Medication Error

Medication Error（用药错误）是指在药物处于医疗专业人员、患者或消费者控制下时，任何可能导致用药不当或患者伤害的可预防事件 (Preventable Event)。这一概念由美国国家用药错误报告与预防协调委员会 (NCC MERP) 定义。用药错误可能发生在药物使用的任何环节，包括处方、医嘱转录、标签包装、配药、给药、监测等。与 Adverse Drug Reaction (ADR) 不同，用药错误强调的是“人为或系统流程的失误”，因此理论上是可以避免的。如果用药错误导致了患者伤害，则被称为可预防的药物不良事件 (Preventable ADE)。

Medication Error

用药错误 (点击展开)

医疗安全的头号敌人

错误属性
核心特征	可预防 (Preventable)
发生环节	处方, 调剂, 给药
分类标准	NCC MERP Index
常见原因	LASA 药物, 书写潦草
管理与预防
黄金法则	The 5 Rights
技术手段	CPOE, BCMA
警示标识	Tall Man Lettering
后果分类	Near Miss $\rightarrow$ Harm

分级标准：从 A 到 I

美国国家用药错误报告与预防协调委员会 (NCC MERP) 制定了全球通用的用药错误分级索引，根据错误是否发生以及是否造成伤害，将其分为 9 个等级：

类别	定义	临床意义
Category A	隐患	无错误发生，但环境或事件有导致错误的可能（如存放混乱）。
Category B-D	错误发生，无伤害	B: 错误发生但未及患者（Near Miss / 未遂）。 C: 错误到达患者，但未造成伤害。 D: 到达患者，需要监测以证实无伤害。
Category E-H	错误发生，有伤害	E: 造成暂时性伤害，需干预。 F: 导致住院或住院延长。 G: 造成永久性伤害。 H: 导致需要维持生命的干预（如抢救）。
Category I	死亡	错误直接导致患者死亡。

成因分析：瑞士奶酪模型

用药错误很少是个人的单一过失，往往是系统防御机制失效的结果（即 James Reason 的“瑞士奶酪模型”）。常见的高风险因素包括：

• LASA (Look-Alike Sound-Alike)： 听似或看似药物。如 Dopamine (多巴胺) 与 Dobutamine (多巴酚丁胺)；Humalog 与 Humulin。
• 字迹潦草： 医生手写处方难以辨认（如将 10u 写得像 100）。
• 给药错误： 错误的患者、错误的途径（如将静脉药用于鞘内注射，这通常是致命的）。
• 计算错误： 特别是在儿科用药中，剂量换算极其复杂。

防御屏障：五对与技术

预防用药错误依赖于传统的核对流程与现代信息技术的结合。

传统：The 5 Rights

• Right Patient (对的人)
• Right Drug (对的药)
• Right Dose (对的量)
• Right Route (对的途径)
• Right Time (对的时间)

现代：IT 技术

• CPOE：电子医嘱，消除字迹潦草。
• BCMA：条码扫描，强制核对身份。
• Tall Man Lettering：利用大写字母区分相似药名 (如 predniSONE 与 predniSOLONE)。

       学术参考文献 [Academic Review]
       

[1] NCC MERP. (2001). About Medication Errors: What is a Medication Error? National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
[点评]：用药错误的权威定义来源，确立了“可预防性”作为核心特征，并提供了详细的 A-I 分级索引。

[2] Institute of Medicine (US). (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academies Press.
[点评]：震撼全球的报告，指出每年有数万美国人死于可预防的医疗错误（主要是用药错误），推动了 CPOE 等技术的普及。

[3] Bates DW, et al. (1995). Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. JAMA.
[点评]：经典流行病学研究，区分了 ADE、潜在 ADE（未遂）和用药错误，量化了错误的发生率。

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