实变
肺实变（Pulmonary Consolidation）是指肺泡内的空气被病理性液体（如脓液、血液、水肿液）或细胞成分（如肿瘤细胞）完全替代，导致肺组织密度显著增加的病理影像学状态。在 CT 或 X 线影像上，实变表现为均一的高密度致密影，其特征是完全遮盖了走行于其中的血管纹理（与磨玻璃影相反），但常保留通畅的含气支气管影，形成典型的支气管充气征。虽然肺炎是实变最常见的原因，但肺水肿、肺出血及某些类型的肺癌（如肺炎型肺癌）亦可表现为实变。
微观机制：肺泡的“填充题”
正常的肺组织像一块充满空气的海绵，X 线下呈黑色。当发生实变时，肺泡内的空气被以下四类物质所“置换”（Replacement），导致密度升高呈白色：
- 水 (Water)： 见于心源性肺水肿（漏出液），常为双侧对称、向心性分布（蝶翼征）。
- 脓 (Pus)： 见于细菌性肺炎（渗出液），富含中性粒细胞和纤维蛋白。
- 血 (Blood)： 见于肺挫伤、血管炎或弥漫性肺泡出血。
- 细胞 (Cells)： 见于黏液腺癌（旧称细支气管肺泡癌）或MALT淋巴瘤，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并分泌黏液填充肺泡。
影像诊断：实变 vs 不张
鉴别核心：体积 (Volume)
实变和肺不张在 CT 上都是“白肺”，但病理机制截然不同：
• 实变 (Consolidation)： 肺泡张开，但被填满。体积不缩小，甚至因炎性水肿而略增大（膨隆）。
• 不张 (Atelectasis)： 肺泡塌陷，无气。体积显著缩小，牵拉周围结构（纵隔移位、横膈上抬）。
| 影像特征 | 肺实变 | 磨玻璃影 (GGO) | 肺不张 |
|---|---|---|---|
| 密度 | 高（软组织密度） | 低（云雾状） | 高（致密） |
| 血管纹理 | 被遮盖 (不可见) | 可见 | 聚拢、挤压 |
| 支气管征 | 常见支气管充气征 | 可见支气管穿行 | 通常无（阻塞性） |
| 体积效应 | 正常或膨隆 | 正常 | 体积缩小，叶间裂移位 |
警惕：“披着羊皮”的肺癌
- 肺炎型肺癌：
某些浸润性黏液腺癌表现为大片实变影，内有支气管充气征，极易误诊为大叶性肺炎。如果抗炎治疗 2 周后实变无吸收甚至缓慢进展，必须进行穿刺活检。 - 枯树枝征 (Leafless Tree Sign)：
在恶性实变（如淋巴瘤）中，支气管充气征虽存在，但管壁僵硬、变细、甚至呈枯树枝状，这与良性肺炎中支气管自然舒展的形态不同。
学术参考文献 [Academic Review]
[1] Hansell DM, et al. (2008). Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology.
[点评]：影像学定义的权威来源，明确界定了 Consolidation（实变）与 Opacity（阴影）的层级关系及特征。
[2] Gimblet CJ, et al. (2013). Pulmonary consolidation: differential diagnosis and clues. Seminars in Roentgenology.
[点评]：系统综述了急性与慢性实变的鉴别，强调了“慢性实变”是诊断恶性肿瘤的重要线索。
[3] Jung JI, et al. (2001). CT differentiation of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma and infectious pneumonia. British Journal of Radiology.
[点评]：详细对比了肺炎型肺癌与感染性肺炎在 CT 上的微细差别（如枯树枝征、血管造影征）。