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2014-01-27T06:51:17Z

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[[高渗性非酮症高血糖昏迷]]是一种较少见的、严重的急性[[糖尿病]][[并发症]]，其主要临床{{百科小图片|bkmax.jpg|}}特征为严重的[[高血糖]]、[[脱水]]、[[血浆渗透压升高]]而无明显的[[酮症酸中毒]]。患者常有[[意识障碍]]或[[昏迷]]。本病[[病死率]]高，应予以足够的警惕、及时的诊断和有效的治疗。　　
==病因==
（一）[[应激]]:如[[感染]]（特别是[[呼吸道]]及[[泌尿道感染]]）、[[外伤]]、手术、[[脑血管意外]]、[[心肌梗死]]、[[急性胰腺炎]]、[[胃肠道出血]]、[[中暑]]或[[低温]]等。

（二）摄水不足:是诱发的重要因素。

（三）失水过多:见于严重的[[呕吐]]、[[腹泻]]，以及大面积[[烧伤]]患者。

（四）高糖的摄入。

（五）药物:包括各种糖类皮质激素、[[利尿剂]]、[[苯妥英钠]]、[[冬眠灵]]、[[心得安]]、[[甲氰咪胍]]、[[免疫抑制剂]]、[[硫唑嘌呤]]和[[甘油]]等。　　
==[[症状]]==
1.病史:患者多为老年，半数患者已知有糖尿病，30％患者有心脏[[疾病]]，90％患者有[[肾脏]]病变。

2.前驱症状:患者在发病前数天至数周，常有糖尿病逐渐加重的[[临床表现]]，如烦渴、多饮、[[多尿]]、[[乏力]]、[[头晕]]、[[食欲下降]]和呕吐等。

3.脱水:脱水严重、[[周围循环衰竭]]常见。表现为[[皮肤干燥]]和弹性减退、[[眼球]]凹陷、舌干、脉搏快而弱，卧位时[[颈静脉]]充盈不好，立位时[[血压]]下降。严重者出现[[休克]]，但因脱水严重，体检时可无冷汗。有些病人虽有严重脱水，但因[[血浆]]的高渗促使[[细胞内液]]外出，补充了[[血容量]]，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍保持正常。

4.精神神经表现:患者常有显著的[[精神神经症]]状和[[体征]]。

5.原有疾病与诱发疾病的表现。　　
==检查==
1.[[血糖]]与[[尿糖]]。

2.血酮与尿酮。

3.电解质。

4.[[血尿素氮]]（BUN）和[[肌酐]]（Cr）。

5.[[酸碱平衡]]:半数患者有代谢性[[酸中毒]]。

6.血浆渗透压:显著升高，是HONK的重要特征及诊断依据。　　
==治疗==

===一般处理===
1．询问病史、进行体检，注意血压、[[体温]]及神志情况

2．放置[[胃管]]，如有呕吐、[[腹胀]]、[[肠鸣音]]消失或大便潜血阳性时抽取胃内容物。

3．有感染的征兆时给予[[抗生素]]。

二、　　
===[[胰岛素]]治疗===

===[[补充电解质]]===
（一）[[补液]]　积极的补液在HONK的治疗中至关重要，往往对患者的预后起着决定性的影响。有人认为，有的患者可单用补充液体及电解质的方法得到满意的疗效，而在未充分补液即大量使用胰岛素时，则可因血浆渗透压急剧下降，液体返回[[细胞]]而导致休克的加重。

HONK患者失水多比DKA严重，失水量多在发病[[前体]]液的1/4或体重的1/8以上。考虑到在治疗过程中将有大量液体自肾脏、呼吸道及[[皮肤]]丢失，在HONK治疗过程中，补液总量可多达6～10L，略高于估计的失液总量。为了及时纠正[[低血容量休克]]，补液总量的1/3应于入院后4h内输入，其余的2/3则应在入院后24h输入。在[[静脉输液]]的同时，应尽可能通过口服或胃管进行[[胃肠道]]补水，此法有效而且简单和安全，可减少[[静脉]]补液量，从而减轻大量静脉输液引起的[[副作用]]。在输液中，应注意观察患者的[[尿量]]、颈静脉充盈度并进行肺部[[听诊]]，必要时测量[[中心静脉压]]和红细胞比积，用以指导补液。

对于静脉输液的种类，各医疗单位的主张不尽相同。一般主张，在治疗开始，化验结果尚未回报时，在血压低而且血Na+≤150mmol/L时，以及在治疗过程中血浆渗透压降至330mmol/L以下时，均应使用等渗盐液（308mmol/L）；在无明显的[[低血压]]而血Na+＞150mmol/L时，应使用半渗溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L）或2.5％[[葡萄糖]]溶液（139mmol/L）；如患者血压低，[[收缩压]]＜10.7kPa（80mmHg）时，可使用全血、血浆或10％[[右旋糖酐]][[生理盐水]]500～1000ml予以纠正，如同时又有高血Na+（Na+≥150mmol/L）时，则可同时使用全血（或血浆）及半渗溶液，有人甚至主张全血（或血浆）与5％葡萄糖溶液联合使用；在治疗过程中，当血糖下降至14mmol/L（250mg/dl），应使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L）或5％葡萄糖生理盐水（586mmol/L），以防[[止血]]糖及血浆渗透压过快下降。

（二）胰岛素　HONK患者一般对胰岛素比DKA敏感，在治疗中对胰岛素需要量相对较少。有人主张在治疗的前2L输液中不用胰岛素，有人主张采用皮下或[[肌内注射]][[正规胰岛素]]（RI）。我们根据自己的体会，倾向于治疗一开始，即采用[[静脉滴注]]小剂量胰岛素法。这种方法灵活，不受吸收能力的影响，血糖下降平稳，副作用较小。

HONK治疗过程中，应一律使用RI，开始可用RI 10～16u一次[[静脉注射]]作为基础量，以后按0.1u/（kg.h）持续[[静脉滴入]]，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.5mmol/（L.h）（60～100mg/dl.h）的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”为宜。在治疗的前12h，最好每2h测血糖1次，如前4h中每小时的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl），应将胰岛素量增加50～100％。在治疗过程中，当血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)时，在改用5％葡萄糖溶液的同时，应将RI减为0.05u/(kg.h )，常用量2～3u/h静脉滴注或3～4u/h肌内注射。经过一段时间的稳定后，可进一步改为每日数次RI肌内或[[皮下注射]]，最后逐步恢复为HONK发病前的治疗。

（三）纠正[[电解质紊乱]]　HONK患者常有明显的Na+及K+的丢失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丢失。Na+丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正，故纠正电解质紊乱主要补K+。国外有主张用K+的[[醋酸]]或[[磷酸盐]]（当血磷不高时）而不用KCl的，认为后者可能加重[[高氯血症]]，但国内仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L，应在补液后2～4h开始补K+。最初血K+正常或降低者，则应在治疗开始时即行补钾，一般用KCl 3g加入1000ml液体中于4～6h内输入，24h内可给KCl 4～6g。病情允许时，应尽量辅以口服补K+，如口服[[枸橼酸钾溶液]]，以减少静脉补K+量。多数患者在抢救成功后应继续口服补K+1周。在静脉输K+过程中，应注意监测血K+及[[心电图]]的改变，以防止高血K+或低血K+的发生。尿量过少时输K+有导致危险的高血K+的可能，因此，当尿量少于50ml/h时静脉补钾应慎重。如患者有低血钙、低[[血镁]]或低血磷时，可酌情补以[[葡萄糖酸钙]]、[[硫酸镁]]或[[磷酸]]钾[[缓冲液]]。

（四）纠正酸中毒　轻度酸中毒常可随足量补液和RI治疗而纠正，不需使用碱性溶液。当CO2CP低于11mmol/L（25Vol/dl）时，可使用1.4％NaHCO3溶液200～400ml，4～6h后复查，如CO2CP已恢复到11～14mmol/L（25～30Vol/dl）或更高，则停止补碱。高渗NaHCO3可使血浆渗透压升高，[[乳酸钠]]可加重[[乳酸性酸中毒]]，在HONK的治疗中不宜使用。

（五）其他措施　包括去除诱因、[[支持疗法]]和严密的病情观察。

[[分类:糖尿病]][[分类:并发症]]
==参看==
*[[急诊医学/高渗性非酮症高血糖昏迷|《急诊医学》- 高渗性非酮症高血糖昏迷]]

高渗性非酮症高血糖昏迷 - 版本历史

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