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2014-02-06T09:10:40Z

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'''一、病因及[[发病率]]'''

[[骨与关节结核]]是[[常见病]]，多继发于肺或[[肠结核]]，[[结核杆菌]]由原发病灶经血液侵入[[关节]]或[[骨骼]]，当机体[[抵抗力]]较强时，病菌被控制或消灭；机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床[[症状]]。一般病程缓慢，偶有急性发作。骨与关节结核是全身性[[疾病]]的局部表现，检查时应注意有无[[呼吸]]系、[[消化]]系及[[淋巴腺]]等[[结核]]；治疗上必须注意全身与局部两方面情况。

骨与关节结核在儿童与青少年发病率最高，但成人也可发生。发生在[[脊柱]]的约占50%，负重关节如[[髋关节]]、[[膝关节]]、[[踝关节]]等也较多，[[上肢]]如肩、肘和[[腕关节]]较少。

'''二、[[病理]]及分类'''

[[骨关节结核]]的病理和其他结核一样，可分为三期：第一期为[[渗出]]期，第二期为繁殖期，第三期为干酪样变性期。以后出现三种情况：①病灶[[纤维化]]、[[钙化]]或[[骨化]]而愈；②病灶被[[纤维]]组织包围，长期静止状态；③病灶发展扩大。

根据病变部位和发展情况可分为单纯性[[骨结核]]，单纯性[[滑膜结核]]和全[[关节结核]]。当病变仅局限于[[骨组织]]或[[滑膜]]组织时，[[关节软骨]]尚无损害，如能在此阶段治愈，关节多能保存。单纯性（骨或滑膜）结核进一步发展，均可破坏关节软骨，而使关节的三个组成部分（骨、滑膜、[[软骨]]）同时受累，即为全关节结核（图3-208）。

{{图片|gks4kg1h.jpg|骨关节结核的病理发展过程}}

（一）肺内原发病灶（二）1.单纯骨结核（二）2.单纯滑膜结核

（三）1.（三）2.全关节结核

图3-208 骨关节结核的病理发展过程

（一）单纯性骨结核　[[结核病]]灶局限于骨组织，多见于脊柱、[[骨盆]]、[[腕骨]]、[[跗骨]]和[[管状骨]]两端的[[松质]]骨。坚质骨如管状管的骨干，则很少见。发生在松质骨中心部位时，病变特点是骨组织的侵润和[[坏死]]，坏死与活[[骨分离]]后形成死骨，吸收后形成空洞。发生在松质骨边缘时仅形成局限性骨质缺损。坚质骨结核多自[[髓腔]]开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成大块死骨。儿童与青少年的骨干结核可有大量的[[骨膜]]新骨形成，成人则新生骨很少，而老年人仅见溶骨性改变。

（二）单纯性滑膜结核　多发生于滑膜较多的关节，如膝、髋、踝、肘等关节，病灶在关节滑膜开始，进展缓慢。滑膜[[感染]]结核后，其表层[[充血]]，[[水肿]]，浆液渗出和[[单核细胞]][[浸润]]，[[关节液]]增多，常呈混浊。以后滑膜由浅红色变为暗红色，表面粗糙，晚期则纤维组织[[增生]]而肥厚变硬。如病变逐渐扩散，关节软骨及[[骨质]]均受破坏。形成全关节结核。

（三）全关节结核　单纯骨或滑膜型结核进一步发展，除骨与滑膜病变外，关节软骨也发生破坏或被剥离，而发展为全关节结核。关节软骨再生能力很差，一旦破坏，即使病变停止，缺损处也只能被纤维组织修复，失去其原有的光滑面，使关节发生纤维性或骨性强直，从而丧失关节功能，发展成全关节结核后，全身或局部症状均较显著。可有[[寒性脓肿]]形成，经组织间隙向他处扩散，有的自行穿破或误被切开，引起[[继发性感染]]，[[窦道]]经久不愈。

骨与关节结核的破坏与扩散，一般较缓慢，少有新骨增生。骨与关节结核也有其修复过程，即结核性[[肉芽组织]]逐渐变为成熟的[[结缔组织]]，有的发生骨化，因而关节有纤维[[强直]]，少有骨性强直。

在单纯性骨结核，病灶未侵入关节前即予消除，可防止全关节结核的发生，在单纯滑膜型结核，早期去除滑膜病灶可防止其发展为全关节结核，并保持关节的一定功能，在全关节结核病灶清除和[[关节融合术]]可导致该关节结核病的治愈，保持肢体的一定功能，因此，及时适当的治疗对病理过程常有决定性的影响。

'''三、[[临床表现]]'''

（一）症状

1.[[全身症状]]　轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，[[消瘦]]等症状，如合并感染，可有[[高热]]，[[伤口]]流脓等。红血球[[沉降率]]多增速。

2.局部症状　发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有[[压痛]]，疼痛可放散至其它部位，如[[髋关节结核]]疼痛常放散至膝关节。因此，病人[[主诉]]膝关节疼痛时应注意检查髋关节。因活动时疼痛而有肌[[痉挛]]，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起[[关节挛缩]]或变形，患肢因废用而[[肌肉萎缩]]。在晚期因[[骨质破坏]]，或[[骨骺]]生长影响，形成[[关节畸形]]、病理[[脱臼]]或肢体短缩等。在[[脊椎结核]]因骨质破坏椎体塌陷及[[脓肿]]、肉芽组织形成，可使[[脊髓受压]]而发生[[截瘫]]。脊椎结核和其它关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。

（二）诊断

诊断主要从以下几方面进行：

1.临床症状　根据病史、结核[[接触史]]及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。

2.[[X线]]检查　早期X光照片可无明显改变，以后有[[骨质疏松]]，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。

3.化验检查　红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作[[结核菌素试验]]，如48小时内对1/1，000[[结核菌素]]皮内试验为阴性，可排除结核感染；如[[临床诊断]]明确则可不作，以免[[皮肤]]反应过强，也可先用1/10，000结核菌素作[[皮内注射]]试验。有关节[[积液]]时可作[[穿刺]]化验，查[[结核菌]]；有时需作培养及动物[[接种]]，必要时作活体组织检查。

（三）鉴别诊断

注意与[[化脓性关节炎]]、[[类风湿关节炎]]等相区别。化脓性关节炎全身症状严重，常有[[败血症]]现象，发病急遽，高热，[[白血球]]数增高；局部有[[急性炎症]]表现；关节抽液有脓液，[[显微镜]]下有脓球、[[细菌]]，培养有[[化脓]]细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，时好时坏，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色，无细菌。

'''四、治疗'''

（一）全身治疗

主要为全身[[支持疗法]]及[[药物疗法]]。支持疗法包括增进营养、新鲜空气，适当阳光和患者的精神安慰等。药物治疗主要为适当联合使用抗结核药物，如[[硫酸链霉素]]、[[异烟肼]]和[[对氨基柳酸钠]]等，以同时应用两种为好，可增加药效，并可减少细菌的[[耐药性]]。其中[[链霉素]]抗结核效果较其它二种为好，但应注意其对第8[[颅神经]]的毒效，如[[耳鸣]]、晕眩、走路不稳、平衡失调等，如发生[[耳聋]]，常不能恢复，故一有症状应立即改药。注意细菌对链霉素的耐药性，故不宜使用过久或剂量过大。一般每日一克，[[肌肉注射]]，分二次给：小儿15～25毫克/公斤/日，分二次给。成人一般一次疗程可用30～40克。如需较长时间使用，可用间隙法，每周2～3克，即间日注射1克或3日注射1克。一般宜在病变较活动时或手术前后使用。异烟肼量一般为100毫克一日三次，小儿按10～20毫克/公斤/日，分三次给。一般反应较小，可有兴奋，[[头痛]]，异常感觉等，甚至四肢麻木，可用[[维生素B]]<sub>6</sub>防治。对氨基柳酸钠（PAS），用量为3～4克，一日三次，小儿0.2～0.3克/公斤/日，分三次服，[[副作用]]有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[食欲减退]]、[[腹泻]]、[[蛋白尿]]等停药后即好。

（二）局部治疗

应用牵引（主要在髋、膝关节）与固定，预防与矫正患[[肢畸形]]，保持关节在功能位，约需4～6月，如病变主要在滑膜部分，骨质受累较少，应注意争取保留关节的活动功能；用牵引法，保持其[[关节面]]分开，以防止其粘连，甚至完全愈合。

（三）手术治疗

在全身支持疗法和抗结核药物的控制下，及时、彻底地进行手术治疗，可以缩短疗程，预防或矫正[[畸形]]，减少残废和复发。应很好掌握手术[[适应症]]和手术时机。一般患病早期多用非手术法治疗。在儿童如处理不当，往往发展较快，而适当的治疗，如严格控制负重活动，[[抗结核治疗]]，支持疗法等，往往能取得较好效果。要注意手术对患儿的负担大，四肢关节手术要注意影响骨骺的生长。

1.病灶清除术　此手术是直接进入病灶，完全或近乎完全将病变去除干净。实践证明，此手术可达到缩短疗程，提高治愈率的目的。

（1）病灶清除术的适应症：①病灶内有较大或较多死骨，不易自行吸收；②病灶内或其周围有较大脓肿；③有经久不愈的窦道；④单纯滑膜结核经非手术治疗无效；⑤单纯骨结核，有向关节内突破可能时；⑥脊椎结核合并有[[脊髓压迫症]]状时。

（2）手术时机应视患者全身和局部情况而定。①患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、肾、肺重要器官功能严重损害；②局部无急性[[混合感染]]；③经过一定时间的[[抗痨]]药物准备，最好是在经过2～4周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显好转，[[血沉]]下降时进行手术。

（3）病灶清除术要点单纯性滑膜结核，经手术去除病变的滑膜，术后牵引和固定一段时间，多能获得治愈并保全一定的关节功能。如病灶仅局限在骨内，可只作病灶清除，去除死骨、结核肉芽组织、脓汁等。在全关节结核，切除病变的滑膜，软骨及骨组织，消除死骨，结核性肉芽组织、脓汁等，有合并感染的还需要切除窦道及邻近[[疤痕]]组织。

2.关节融合术晚期全关节结核因关节严重广泛破坏已不能恢复活动功能，用手术方法清除病灶后固定于功能位，有[[内固定]]作用，病变得到治愈，关节不痛。

髋、膝、肩、踝等关节结核，如无合并感染，常在病灶清除后同时纠正畸形，融合关节于功能位，脊椎结核病灶清除后，于二期作后路融合手术。但如脊椎结核骨质破坏较少，无明显死骨，脓肿及窦道者宜在药物治疗下只作脊椎融合术。在[[肘关节]]，为要保持关节的活动度，只作病灶清除，关节切除即可。

如有合并感染（如有窦道），不应在清除病灶的同时作关节融合术，以防化脓感染的扩散，应在伤愈一段时间后，再考虑融合术。

3.寒性脓肿的处理为了防止自行突破引起合并感染及压迫器官，可采用反复抽吸法，即在[[局部浸润麻醉]]下，用较粗针头在较高位置穿入，经过一段正常组织，再穿入脓腔尽量抽吸脓汁，注入1克链霉素，封盖伤口，防止因穿刺而引起的窦道形成。

较大寒性脓肿形成，需手术治疗，切开脓肿，吸尽脓汁，沿脓腔探至[[骨关节病]]灶，清除死骨、肉芽组织、[[脓肿壁]]等。注入青、链霉素后[[缝合]]伤口，继续按所在的骨关节结核治疗。

4.纠正畸形如关节结核愈后骨性强硬，有严重畸形，应考虑[[截骨术]]纠正畸形。

5.截肢如患部骨关节广泛病变，合并感染，致患部完全失去功能时，经慎重考虑后施行。例如足部[[跟骨]]、[[距骨]]、[[舟骨]]等广泛结核破坏合并感染，足部严重畸形，使足完全失去功能，可考虑[[小腿]]截肢，配带[[假肢]]。在上肢极少考虑截肢。
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==参考==
*[[骨关节结核]]
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骨科学/骨与关节结核 - 版本历史

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