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2014-02-06T09:11:01Z

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'''（一）病史'''

1.年龄与性别：性别在[[腰痛]]中无明显差异，年龄在腰痛的诊断中有一定意义。青壮年易患损伤性腰痛；对老年人的剧烈腰痛，应想到转移[[肿瘤]]；儿童则以[[脊柱结核]]及[[脊柱畸形]]为多见。

2.职业：无特殊意义。

3.[[创伤]]史：损伤性腰痛患者可有明确的[[扭伤]]、摔伤史，也可无创伤史，且后者占相当的比例。

4.疼痛部位：疼痛有三种情况。

（1）局部痛：常反映病变所在。如一侧骶髂[[劳损]]，疼痛多在[[骶髂关节]]处。

（2）转移痛：骶髂关节感觉由骶1～2[[神经根]]支配，疼痛可转移至臀部和股后部。

（3）[[肌肉]][[痉挛]]痛：肌肉保护性痉挛及牵拉[[骨膜]]可引起疼痛。急性腰痛常有[[骶棘肌]]痉挛。

5.疼痛性质：应注意是[[锐痛]]还是[[钝痛]]，与受伤有无关系；持续性疼痛多见于[[炎症]]、肿瘤等，间歇性或[[放射性痛]]多见于[[椎间盘]]突出症。

6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间（日、夜）等[[关节]]：如系劳累引起的疼痛，卧床后即好转；[[类风湿性关节炎]]患者常诉说阴雨寒冷时节[[症状]]加重；[[癌症]]引起的疼痛夜间加剧；[[椎管狭窄]]疾患者多伴有[[间歇性跛行]]。

7.过去治疗情况：如为[[脊柱骨折]]、腰骶劳损、[[腰椎间盘突出症]]等，应查明曾作何治疗，效果如何。

8.其它情况：有无胃肠系、泌尿系和[[妇科]]疾患等。

'''（二）一般检查'''

一般检查是诊断腰痛最重要的步骤，必须认真、确实。检查时应将上衣及长裤脱掉，注意[[背部]]、髋部、[[腹部]]等远隔部位的检查。对某些不肯定的[[体征]]反复检查。例如对某些腰椎间盘突出症患者，往往经过几次检查才能明确病变性质和部位。对因疼痛不能活动的病人，不必过份强调系统检查，否则不仅加重病人痛苦，也达不到预期目的。具体检查方法及步骤如下。

1.[[步态]]：观察患者步态，双[[下肢]]活动是否对称，有无跛行，可估计病人疼痛程度。

2.立位检查

（1）观察[[脊柱]]有无后凸、前凸、侧弯[[畸形]]，[[背肌]]是否痉挛。后凸分两种：弧形后凸亦称圆背，见于椎体[[骨骺炎]]、姿势性后凸、[[类风湿]]性[[脊柱炎]]等；角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性[[骨折]]等（图3-185）。

（2）[[自主运动]]范围：嘱患者作[[腰部]]前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动。[[腰椎间盘突出]]时，常出现一两个方向的运动受限；而脊柱结核时，脊柱各方向的活动均受限制。

（3）拾物试验：嘱患者拾取一件放在地上的物品。[[腰椎]]有病变时，拾物须屈曲双膝及[[髋关节]]而腰部挺直。脊柱结核患者多为阳性。

3.仰卧位检查

（1）腹部[[触诊]]：注意有无[[肾下垂]]、[[腹膜后肿物]]、[[腰大肌]][[寒性脓肿]]等。

（2）直腿抬高试验：检查者一手握病人足跖部，使[[踝关节]][[背屈]]，另手保持[[膝关节]]于伸直位，将下肢抬高，一般能举高70度左右。注意两侧对比。如一侧明显低于对侧，即为阳性（图3-186）。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性，疼痛可沿[[大腿]]后侧放射到[[足趾]]。

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{{图片|gks4aqpr.jpg|[[脊柱后凸]]的二种类型}}
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{{图片|gks4atm6.jpg|直腿抬高足背屈试验}}
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| 图3-185 脊柱后凸的二种类型
| 图3-186 直腿抬高足背屈试验
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（3）[[骨盆]]摇摆试验：强[[屈髋]]膝二关节，使腰骶关节屈曲，作左右摇摆活动。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛，说明病变在腰骶部（图3-187）。

（4）“4”字试验：患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足[[外踝]]部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字。检查者一手按住健侧[[髂前上棘]]处，另一手将屈曲的膝部下压。骶髂关节疾患时有疼痛（图3-188）。

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{{图片|gks4assv.jpg|骨盆摇摆试验}}
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{{图片|gks4ap0p.jpg|“4”字试验}}
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| 图3-187 骨盆摇摆试验
| 图3-188 “4”字试验
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（5）唧筒柄试验：检查者一手按患侧肩部，稳定上身，另手扶患肢膝部，使屈肢屈髋屈膝，然后向下按压膝部，强使髋关节屈曲内收。骶髂关节病变时该部位出现疼痛（图3-189）。

（6）[[周围神经]]检查：根据病情需要，检查下肢和会阴部的[[皮肤]]感觉、肌力、膝腱、[[跟腱]][[反射]]和[[病理反射]]等。

4.俯卧位检查

患者俯卧，除去枕头，[[头部]]偏向一侧，两[[上肢]]伸直平放于身体两旁。

（1）[[压痛]]点：局部压痛部位大多为病变所在的部位。先以[[手掌]]，自[[颈椎]]至[[骶椎]]依次按压，在有压痛的部位，再以[[拇指]]仔细检查，确定主要压痛点的位置。同时注意疼痛的程度和范围，是否放射及放射的部位。腰椎间盘突出症患者，压痛点在棘旁约2cm处，且常伴有向下肢后外侧的[[放射痛]]，可直达足跟或足趾。下腰部[[软组织损伤]]时，疼痛也可向下肢放射，但范围模糊，一般不超过膝关节。常见腰痛压痛点如图3-190所示。

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{{图片|gks4arrn.jpg|唧筒柄试验}}
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{{图片|gks4ao5w.jpg|常见腰痛压痛点}}
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| 图3-189 唧筒柄试验
| 图3-190 常见腰痛压痛点
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（2）[[股神经]][[牵拉试验]]：一侧下肢伸直，使患侧下肢向后过度伸展。在腰3～4椎间盘突出时，沿股神经有放射性痛，是为阳性（图3-191）。应注意除外骶髂关节、[[股四头肌]]及[[腰大肌脓肿]]等病变。

{{图片|gks4apue.jpg|股神经牵拉试验}}

图3-191 股神经牵拉试验

（3）奴夫卡因试验：在[[痛点注射]]0.5%～1%[[普鲁卡因]]10～20毫升，若系肌肉、[[韧带]]劳损，疼痛暂时消失，而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效。

'''（三）影象检查'''

1.平片检查：脊柱各段的摄片一般包括前后位和侧位，根据需要拍照左、右斜位片。平片检查不能诊断腰部软组织损伤和腰椎间盘突出症。因此一般软组织损伤性腰痛患者不需常规拍摄[[X线]]片。对疑有骨性病变的患者，如骨折、[[结核]]、肿瘤、[[椎弓]]峡部不连与脊柱滑脱等，则应进行平片检查。

2.体层摄影：体层摄影又称[[断层]]摄影，用以拍摄体内任何一层组织的影象。对椎体内较小的病变，平片不能确诊时可用体层摄影。腰椎的[[矢状面]]断层片可较清楚地显示[[椎管]]的矢状径，有助于椎管狭窄症的诊断。

3.[[脊髓造影]]：将[[造影剂]]注入[[脊髓蛛网膜]]下腔，通过X线透视与摄片观察椎管内病变。造影剂有一定的刺激性，有时会给病人带来难以忍受的痛苦，甚至引起[[马尾]]神经损害，故须严格掌握适应证，慎重使用。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等。

4.[[CT]]检查：CT之全称为电子计算机[[断层扫描]]。CT是一种损伤较小而分辨率高的检查方法。因其能显示脊柱的横断面，故可发现结核、肿瘤的早期病灶，并有助于[[腰椎管狭窄]]症和腰椎间盘突出症的诊断。

5.[[磁共振成象]]（[[MRI]]）检查：磁共振成象是利用强磁场的作用，使体内氢原子核发生旋转和[[定向排列]]，取消磁场后，这些氢原子回复到原来位置。这一过程经电脑处理，显示出被检查部位的组织影象。脊柱各层组织的影象不同：椎体[[皮质]]骨亮度低；[[松质]]骨内含脂肪及[[骨髓]]，亮度相对较高；[[髓核]]显示中等亮度；[[纤维环]]围绕髓核呈黑色图；[[后纵韧带]]和[[黄韧带]]为[[纤维]]组织，呈黑色低亮度影象。[[硬膜外脂肪]]组织显示高亮度的白色影像；硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮度结构；小关节因有[[滑液]]，故呈高亮度的线条状。因此在脊柱的矢状断面上，可显示各层组织的直接影像。
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骨科学/腰腿痛检查及鉴别诊断 - 版本历史

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