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2014-01-26T05:19:00Z

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'''一、病因及[[病理]]'''

青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中[[椎间盘]]的变化发生较早，主要变化是[[髓核]][[脱水]]，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此基础上由于较重的[[外伤]]或多次反复的不明显损伤，造成[[纤维环]]软弱或破裂，髓核即由该处突出（图3-192）。

{{图片|gks4e4n5.jpg|正常间盘及病理间盘}}

图3-192 正常间盘及病理间盘

髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入[[椎管]]，压迫[[神经根]]而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫[[马尾]]神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下[[腰部]]负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。

'''二、[[临床表现]]及诊断'''

（一）[[腰痛]]和一侧[[下肢]][[放射痛]]是该病的主要[[症状]]。腰痛常发生于[[腿痛]]之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

1.放射痛沿[[坐骨神经]][[传导]]，直达[[小腿]]外侧、足背或[[足趾]]。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向[[大腿]]前方的放射痛。

2.一切使[[脑脊液]]压力增高的动作，如[[咳嗽]]、[[喷嚏]]和[[排便]]等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能[[屈髋]]屈膝跪在床上以缓解症状。合并[[腰椎管狭窄]]者，常有[[间歇性跛行]]。

（二）[[脊柱侧弯]][[畸形]]：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯（图3-193）。

{{图片|gks4e3li.jpg|脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系}}

图3-193脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系

左：髓核突出位于神经根内前方，[[脊柱]]向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧

右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

（三）脊柱活动受限　髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护[[性紧张]]，可发生于单侧或双侧。由于腰[[肌紧张]]，[[腰椎]][[生理]]性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与[[腰椎结核]]或[[肿瘤]]鉴别。

（四）腰部[[压痛]]伴放射痛　椎间盘突出部位的患侧[[棘突]]旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性　由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧[[神经]]受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）[[神经系统检查]]　腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝[[反射]]减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸[[Image:gks4e5s8.gif]]及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，[[跟腱]]反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有[[肌肉萎缩]]。

如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有[[神经损伤]]症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，[[大便秘结]]，[[性功能]]障碍，甚至两下肢部分或大部[[瘫痪]]。

（七）影像检查

需拍腰[[骶椎]]的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见[[椎间隙]]变窄，椎体边缘唇状[[增生]]。[[X线]]征象虽不能作为确诊[[腰椎间盘突出症]]的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性[[关节炎]]、[[骨折]]、肿瘤和[[脊椎滑脱]]等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作[[脊髓]][[碘油造影]]、[[CT]]扫描和[[磁共振]]等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外[[腰椎间盘突出]]。

大多数腰椎间盘突出症患者，根据临床症状或[[体征]]即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“[[坐骨神经痛]]”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1[[棘间韧带]]侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的[[放射性痛]]；③小腿前外或后外侧[[皮肤感觉减退]]，[[Image:gks4e5s8.gif]]、趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

'''三、鉴别诊断'''

（一）腰椎后关节紊乱　相邻椎体的上下[[关节突]]构成腰椎后关节，为[[滑膜关节]]，有神经分布。当后关节上、[[下关节突]]的关系不正常时，[[急性期]]可因[[滑膜]]嵌顿产生疼痛，[[慢性病]]例可产生后关节[[创伤]]性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过[[膝关节]]，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%[[普鲁卡因]]5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。

（二）腰椎管狭窄症　间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、[[无力]]，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者[[主诉]]多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。

（三）腰椎结核　早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有[[结核病]]的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或[[椎弓根]]的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

（四）椎体转移瘤　疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。

（五）[[脊膜瘤]]及马尾神经瘤　为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液[[蛋白增高]]，奎氏试验显示梗阻。[[脊髓造影]]检查可明确诊断。

'''四、治疗'''

（一）非手术治疗　卧硬板床休息，辅以[[理疗]]和[[按摩]]，常可缓解或治愈。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据[[中医]]整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免[[腹胀]]，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术[[疗法]]。

（二）手术治疗

手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便[[功能障碍]]者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。

[[术前准备]]包括X线片定位，方法是在压痛、放射痛明显处用[[美蓝]]划记号，用[[胶布]]在该处固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。

手术在局麻下进行。切除患部的[[黄韧带]]及上下部分椎板，轻缓地牵开[[硬脊膜]]及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将[[垂体]]钳伸入椎间隙去除残余的[[退化]]髓核组织，冲洗[[伤口]]，完全[[止血]]后[[缝合]]。操作必须细致，术中注意止血，防止神经损伤，术后椎管内注入[[庆大霉素]]预防椎间隙[[感染]]，[[闭合伤]]口前，放置橡皮管引流。

手术一般只显露一个椎间隙，但如术前诊断为两处髓核突出或一处显露未见异常，可再显露另一间隙。合并腰椎管狭窄者，除作[[椎间盘髓核摘除术]]外，应根据[[椎管狭窄]]情况做充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。
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==参考==
*[[腰椎间盘突出症]]
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骨科学/腰椎间盘突出症 - 版本历史

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