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2014-02-06T07:50:36Z

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[[脊椎结核]]约占[[骨关节结核]]总数的一半，其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累，但以[[腰椎]]为多见，[[胸椎]]次之，[[颈椎]]较少，[[骶椎]]中骶1较多，负重损伤为一诱因。

'''一、[[病理]]'''

脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、[[椎弓]]、[[棘突]]及[[横突]]。

（一）中心型或幼年型　小儿椎体周围[[软骨]]成份多，中心[[骨化]]部分病变发展后可有塌陷早期[[椎间隙]]尚在。

（二）边缘型　又称[[骨骺]]型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使[[椎间隙狭窄]]或消失，上下椎体相连。

（三）前侧型或[[骨膜]]下型　也在成人发生，位于椎[[前韧带]]下，常扩散累及上下邻近脊椎。

（四）附件[[结核]]　如横突、椎板、[[椎弓根]]或棘突结核，较少见。

椎体病变因循环障碍及结核感染，有[[骨质破坏]]及[[坏死]]，有干酪样改变和[[脓肿]]形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使[[脊柱]]形成弯度，棘突隆起，[[背部]]有[[驼峰]][[畸形]]，[[胸椎结核]]尤为明显。由于椎体塌陷，死骨、[[肉芽组织]]和脓肿形成，可使[[脊髓受压]]发生[[截瘫]]，发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏，[[寒性脓肿]]在脊椎[[前纵韧带]]下形成，可穿过[[韧带]]至脊椎前[[筋膜]]间隙，因重力关系可扩散至远离病变的部位。[[颈椎结核]]脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起，可引起[[吞咽]]或[[呼吸困难]]；在[[颈部]]两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿，也可出现在后[[纵隔]]区或沿肋间向胸壁发展；向[[椎管]]发展可引起截瘫。[[腰椎结核]]脓肿常至[[盆腔]]，形成腰肌脓肿，沿[[髂腰肌]]向下蔓延到[[腹股沟]]或股内侧，从[[股骨]]后达大粗隆，沿[[阔筋膜张肌]]和[[髂胫束]]至股外侧下部；或向后蔓延到[[腰三角]]区。这些脓肿，因为没有[[急性炎症]]的表现，称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中，病变的破坏性产物，如脓肿、死骨等可逐渐被吸收，同时有[[纤维]]组织充填修复，最后形成纤维愈合和骨性愈合，病程很长。但通过积极治疗，可使病程大为缩短。

'''二、[[临床表现]]及诊断'''

除具有一般[[症状]]外，尚有以下特点：

（一）早期有[[贫血]]，[[体重减轻]]，容易[[疲乏]]，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在[[脊椎病]]变部位，发病初期不重，随病变发展而加剧，休息后可减轻或暂时消失；不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。

（二）[[肌肉]][[痉挛]]及[[运动障碍]]　肌肉痉挛，脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛，[[腰部]]稍动即引起疼痛，出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住[[头部]]（图3-209）腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而[[屈髋]]、膝（拾物试验阳性）（图3-210），防腰背活动疼痛。

{| class="wikitable"
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{{图片|gks4lv9a.jpg|托头（颈椎结核）}}
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{{图片|gks4lw5c.jpg|拾物（腰椎结核）}}
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| 图3-209 托头（颈椎结核）
| 图3-210 拾物（腰椎结核）
|}

（三）晚期常有背部畸形（图3-211）和寒性脓肿（图3-212）脓肿穿破后发生合并[[感染]]和[[窦道]]。

{| class="wikitable"
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{{图片|gks4ltha.jpg|驼峰畸形}}
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{{图片|gks4lqjx.jpg|寒性脓肿}}
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| 脊椎病变，邻近椎体， 椎体及[[椎间盘]]破坏 图3-211 驼峰畸形
| 1.[[腰大肌脓肿]]，蔓延至腹股沟及股内侧 2.腰部脓肿 图3-212 寒性脓肿
|}

（四）截瘫　未经适当治疗的病人，晚期有脊髓受压，出现部分或完全截瘫，为危害病人的严重[[合并症]]。

（五）[[X线]]检查可显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。

检查时应注意有无其它病灶，如[[肺结核]]、[[生殖]][[泌尿系结核]]等。

'''三、治疗'''

脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核，必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用，积极增强病人机体的[[抵抗力]]，使矛盾向有利于机体方面转化。应用[[支持疗法]]、[[药物疗法]]，必要时手术清除病灶、融合脊椎，早日恢复病人的健康。

（一）非手术[[疗法]]

1.卧床使病变脊椎不承重，是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施，卧前后[[石膏]]床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床，否则，病变的椎体在承重（坐、立或行走）情况下，将加速破坏、塌陷，形成严重畸形，甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童，尤其造成严重驼背畸形，并可发生截瘫（在儿童成长后，因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫）。在儿童尤需坚持卧床，常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。

2.加强营养，增强机体抗病能力。

3.[[抗痨]]药物的应用　[[链霉素]]、[[异烟肼]]和对氨[[柳酸钠]]综合应用，效果较好，可减少[[细菌]]对药物的[[耐药性]]。对活动期病人和手术前后，应给予链霉素（0.5克肌注，2/日，共约30～40克）及异烟肼（100毫克/日），其它时间，根据情况，可间隙使用链霉素、异烟肼及对氨柳酸钠（3～4克，3/日），约3～6个月。

4.病变愈后逐步增加活动，要防止脊柱过多承重，以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和[[压痛]]消失，全身健康良好，[[体温]]、[[脉搏]]和[[血沉]]等正常，X线显示[[骨愈合]]良好。

（二）手术疗法

在适当情况下应采用手术疗法，以达到治愈病灶，缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，多采用病灶清除（图3-213）和脊椎融合术（图3-214）；如病灶局限，骨质破坏少，亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重，一般以非手术疗法为主，但必须坚持卧床，防止承重走路，必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。

{{图片|gks4lsfi.jpg|胸椎结核，[[肋骨]]横突切除及病灶清除术}}

1.手术切口 2.切除肋骨及横突，显露及清除病灶

图3-213 胸椎结核，肋骨横突切除及病灶清除术

{{图片|gks4lua0.jpg|脊椎后路植[[骨融合术]]}}

（1）纵行劈开棘突，用小圆凿从椎板外层掀起小骨片，使椎板植骨处呈鱼鳞状

（2）在劈开的[[棘突间]]嵌入长条骨块，椎板上植多量碎[[松质]]骨

图3-214 脊椎后路植骨融合术

（三）合并症的治疗

1.寒性脓肿的治疗　如脓肿过大，宜先用[[穿刺]]法吸出脓汁，注入链霉素，以免脓肿破溃和发生[[继发性感染]]以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

2.截瘫的治疗　脊椎结椎合并截瘫的约有10%，应贯彻预防为主的方针，主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重，坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复。如失去时机，后果是严重的。如已有部分[[瘫痪]]，一般多先行非手术治疗，按截瘫护理，绝对卧床，进行抗结核药物治疗，改善全身情况，争取最好的恢复；如1～2月后不见恢复，应尽早手术解除张力，如截瘫发展很快，甚至完全截瘫，应尽快手术，不宜等待。在颈椎结核合并截瘫，或有寒性脓肿，应早行手术，可在颈部前侧作切口，在[[胸锁乳突肌]]前侧与[[颈总动脉]][[颈内静脉]]之间（或在[[颈动脉鞘]]之前）进入，显露和清除病灶，必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术，或行椎前外侧前灶清除减压术（图3-215），待截瘫恢复，一般情况好转后，再作脊椎融合术，使脊椎稳定。

{{图片|gks4lrha.jpg|胸椎结核合并截瘫，前外侧病灶清除及减压术。}}

图3-215胸椎结核合并截瘫，前外侧病灶清除及减压术。

插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板
{{骨科学图书专题}}
==参考==
*[[脊椎结核]]
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