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2014-02-06T09:11:29Z

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由[[股骨头]]下至[[股骨颈]]基底部之间的[[骨折]]称[[股骨颈骨折]]，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈[[骨质疏松]]脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、[[下肢]]突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。

'''一、解剖特点'''

股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与[[股骨干]]构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。颈干角大于正常为[[髋外翻]]，小于正常为[[髋内翻]]。股骨颈的长轴与[[股骨]]的[[冠状面]]形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的[[血液]]供给有三个来源：①园[[韧带]]支：园韧带内[[小动脉]]，来自[[闭孔动脉]]，供应头内下小部分血运，又称内上骺[[动脉]]，在老年人此动脉逐渐退变而[[闭锁]]。②骨干[[滋养动脉]][[升支]]，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。③[[关节囊]]支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。[[旋股内侧动脉]]来自[[股深动脉]]，在股骨颈基部关节囊[[滑膜]]反折处，分成三组[[血管]]进入股骨头，即骺外侧动脉、[[干骺端]]上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0．5厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域血运（图3-52）。[[旋股外侧动脉]]也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个[[动脉环]]。旋股内侧动脉损伤是导致[[股骨头缺血性坏死]]的主要因素（图3-53）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内[[血液循环]]，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少[[创伤]][[后股]]骨头[[缺血性坏死]]的发生。

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{{图片|gkrul052.jpg|股骨头的血液供应}}
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{{图片|gkrul1zo.jpg|股骨头的血液供应}}
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| 图3-52 股骨头的血液供应
| rowspan="4" | 图3-53股骨头的血液供应
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| 1 小凹动脉　2 骺外侧动脉
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| 3 干骺端上侧动脉4 干骺端下侧动脉
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| 5、6 滋养动脉升支
|}

'''二、骨折类型及移位'''

股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在[[X线]]投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。

（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有[[裂隙]]，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。

（二）按骨折部位分为：①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带[[颈部]]，此型较少见。②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧[[皮质]]，呈鸟嘴状，此型最多见。③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。④基底型，骨折面接近[[转子间线]]。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。

（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。

（四）Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。

'''三、[[临床表现]]及诊断'''

（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。

（二）[[体征]]方面有以下几种表现：

1．[[畸形]]：患肢多有轻度[[屈髋]]屈膝及外旋畸形（图3-54）。

{{图片|gkrukz45.jpg|股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形}}

图3-54股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形

2．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在[[腹股沟韧带]]中点的下方常有[[压痛]]。

3．[[肿胀]]：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后[[出血]]不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。

4．[[功能障碍]]：移位[[骨折病]]人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。

5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。

'''四、其他检查方法'''

患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一[[坐骨结节]]联线之上；2．大粗隆与[[髂前上棘]]间的水平距离缩短，短于腱侧。X线照片能明确诊断。特别是髋坐[[关节]]正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。

'''五、治疗'''

在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，[[血压]]、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。

股骨颈骨折的几种治疗方法：1．[[外固定]]：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头[[坏死]]。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用[[内固定]]为妥。至于[[石膏]]外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。一般约需4～6个月愈合，[[骨折愈合]]后仍应继续观察直至术后五年，便于早期发现股骨头缺血坏死。

2．内固定：目前有条件的[[医院]]在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。在内[[固定术]]之前先行手法复位（图3-55），证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：①Smith-Petersen三刃钉内固定（图3-56）：自1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一。②滑动式内固定（图3-56）：现有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加压式内固定（图3-56）：此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。④多针（或钉）内固定（图3-56）：根据股骨上端骨结构和[[生物]]力学原则分别插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。总之，目前的内固定形式多种多样。

{{图片|gkrul0z2.jpg|股骨颈骨折复位手法}}

1 屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢

3 保持内[[旋外]]展，将下肢伸直； 4骨折复位后，下肢不外旋

图3-55 股骨颈骨折复位手法

{{图片|gkrul310.jpg|股骨颈骨折内固定方式}}

三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定

图3-56 股骨颈骨折内固定方式

3．内固定同时植骨：对于愈合较困难或[[陈旧性骨折]]，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取[[腓骨]]或[[胫骨]]条由[[大转子]]下插入股骨头，或用[[松质]]骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是[[缝匠肌]]蒂骨瓣[[植骨术]]。随着[[显微外科技术]]的进展，已开展带血管蒂植骨术。如[[旋髂深动脉]]骨瓣的[[骨移植术]]。

4．[[截骨术]]：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。

5．[[人工关节]]置换术：适应于老年人的头下型股骨颈骨折。[[陈旧性股骨颈骨折]]，[[骨折不愈合]]，或股骨头缺血性坏死，如病变局限在头或颈部，可行[[股骨头置换术]]，如病变已损坏[[髋臼]]，需行全髋置换术。目前较少常用的[[人工髋关节]]类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型[[人工股骨头]]等，髋臼损害的用高分子[[聚乙烯]]人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。

'''六、愈后'''

（一）股骨颈骨折的愈合问题

股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。

股骨颈骨折不愈合在临床上表现为患部疼痛，患肢[[无力]]和不敢负重。在X线上则有下列表现：（1）骨折线清晰可见；（2）骨折线两边[[骨质]]内有囊性改变；（3）有的病人，骨折线虽看不见，但在连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；（4）股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。

已发现有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。

（二）股骨头缺血性坏死的问题

股骨头缺血性坏死，仍然是一个严重而尚未解决的问题。无论骨折是否愈合，均可发生坏死。根据文献统计，坏死率一般在20～35％。坏死的范围可能累及股骨头的大部或一小部分。初期多发生在股骨头的外上方，其他坏死区的骨质则保持相对致密，或因受压而变扁塌陷，甚至碎裂。股骨头坏死出现的时间最早在伤后2～3个月，最迟可达5年，一般认为术后继续观察的时间不得少于两年。

股骨头是否会发生缺血性坏死，主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的[[代偿]]能力（经过圆韧带内骺动脉的[[代偿作用]]）。股骨干滋养血管中断，但因来自关节囊的血运存在，也不致发生坏死。头下及头颈骨折移位较多者，以上两条血管都已遭到破坏，因此坏死率较高。

（三）股骨颈骨折功能恢复情况

股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。一般说来，虽经妥善的治疗，只有约一半（50％）的病人，能够获得满意的功能恢复一走路方便，不痛、蹲坐自如。约有15％的病骨折不愈合。约20～35％的病人股骨头发生坏死。还有一部分病人伤后出现[[髋关节]]创伤性[[关节炎]]的改变。
{{骨科学图书专题}}
==参考==
*[[股骨颈骨折]]
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骨科学/股骨颈骨折 - 版本历史

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