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2014-02-06T09:11:44Z

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'''（一）[[断指再植]]的[[适应症]]'''

凡伤员全身情况良好，断指比较完整，离断时间不长者均应争取断指再植；但严重碾挫的断指不宜再植。多个断指，从功能上及再植时间等方面考虑，应先再植拇、示、中指，然后再植环、[[小指]]。如实在不能全部再植时，小指可不再植，[[拇指]]断离应尽可能再植。如同时有拇指及其他[[手指]]离断又不能全部再植时，应将次要的手指移位再植于拇指处。挤压、[[撕脱伤]]断指，因组织损伤重，再植不易[[成活]]。即使成活，感觉与运动功能的恢复亦常受影响，对这种病例，在做好清创的基础上争取再植，功能虽不如切割伤者，但仍可获得成功。手指末节断离，虽[[血管]]细小吻合较困难，仍应争取再植。因其有助于改善功能、外观和患者心理状态，且[[神经]]断处近末梢，成活后功能恢复较快。

'''（二）手术要点'''

1.彻底清创　以[[无菌]][[纱布]]盖好[[创面]]，先用肥皂[[双氧水]]反复洗净[[皮肤]]、再清洗创面，并用生理盐水冲洗创面。断指及近侧断端均如此清洗。然后在[[显微镜]]下切除[[挫伤]]的皮肤边缘，将污染、[[水肿]]和挫伤的组织全面切除一层，去除[[感染]]发生的基础。在清创的同时，按手指的解剖分别找出两断端的[[肌腱]]、神经和要吻合的血管，并作标记。多个断指，清创前后可放在冰箱内保存。注意及时应用[[抗菌素]]。

2.骨关节的处理

（1）为便于血管和神经的吻合，应将[[骨端]]去除少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、外形及功能。

（2）用[[克氏针]]交叉固定或斜行固定[[骨折]]端，穿过两侧[[骨皮质]]。此法固定确实，不穿过[[关节]]，可早期活动手指各关节，从而防止[[关节僵硬]]，加速功能恢复。针端不外露，减少感染机会。目前习用的方法是髓内穿针固定，因损伤和固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制手指的旋转运动，影响[[骨愈合]]，所以不宜使用。

（3）尽量保全关节，少作关节融合。如在关节处断离，一个[[关节面]]已破坏，应保留对侧完整的关节面，修整骨折面呈关节面外形，[[缝合]][[关节囊]]（图3-180），两周后开始自动活动。必须保留[[掌指关节]]的活动度，禁止融合，如骨端关节破坏，可缝合关节囊，以形成活动关节或[[假关节]]。

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{{图片|gkrwonlo.jpg|保留[[掌骨]]或[[近节指骨]]有完整关节面之一端，修整另一端，缝合关节囊，形成假关节}}
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{{图片|gkrwoph8.jpg|缝合神经的反向穿针法}}
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| 图3-180 保留掌骨或近节指骨有完整关节面之一端，修整另一端，缝合关节囊，形成假关节
| 图3-181缝合神经的反向穿针法
|}

3.一期修复肌腱　对[[指深屈肌]]腱，用4号丝线作“双十字”缝合，因肌腱近端常有较大的回缩，如屈腕时不能找到，应在[[手掌]]近侧[[掌纹]]处作小切口找出，不可用血管钳插入[[腕管]]内探夹，以免损伤神经血管。

4.尽可能缝合2条指神经，争取良好的感觉和营养恢复。必要时利用功能较次要一侧的残端神经修复功能重要一侧的神经。缝合前将断面清创，用9-0[[尼龙]]线缝合4针，最好采用反向进针法，可避免损伤[[神经束]]（图3-181）。

5.[[血管吻合]]方法　尽量多吻合血管，争取每个手指吻合2条指[[动脉]]和2～4条指[[静脉]]。游离血管残端时，力求减少损伤，保留最大长度，暂用8～0线[[结扎]]作标记。结扎不拟吻合的血管，保持手术野清晰，减少术后渗血。[[小血管]]清创后要求外观正常，镜下检视内膜平滑。对内膜有“夹层”漂浮或腔内絮状物者，均予剪除，以防[[栓塞]]，用11～0尼龙线行两定点间断[[外翻]]缝合。指动脉一般缝合6～8针，张力要适宜，不可过大、过松或扭曲。

术中或术后再植手指出现循环危象时，应根据情况立即对动脉或静脉进行探查。如发现栓塞，应剪除吻合处重新吻合。如长度不足，应作[[血管移植]]修复。

6.多指离断再植取得多指再植成活与功能恢复至关重要。但多指再植手术时间长，断指[[缺血]]时间相应延长，易造成组织变性与术后感染。但手指因无[[肌肉]]组织，对缺血[[耐受性]]强，故再植时间可相对延长。待植手指应放在4℃冰箱内保存。要求医护人员具有坚强的毅力与耐心。

多指再植的原则是：依手指功能的重要性决定再植顺序，清创一个，再植一个，避免清创后血管神经和创面过多暴露。对断拇应力争再植成活。如拇指毁损过重，可用其它断指移位再植。其它断指根据伤情也可行移位再植。

7.幼儿断指再植幼儿血管细小，血管口径小。最细仅0.2毫米，吻合要求非常精细，只要具备精湛的技术，严格遵循再植的原则和方法，幼儿断指再植同样取得良好的效果，且较之成人恢复更快。

8.术后处理　术后处理与[[断肢再植]]基本相同。如要密切观察全身及再植手指的循环情况；应用抗菌素，保持室温，避免寒冷刺激；肢体要保持略高于[[心脏]]平面；一般全身不用[[肝素]]等抗凝剂，但可给低分子右旋醣酐和口服[[阿斯匹林]]及给[[罂粟碱]]等[[抗凝药]]和[[血管扩张]]药；如出现血管危象，要及时探查和处理；重视功能锻炼等。

'''病历介绍'''

'''例1.'''男，2岁7月，1983年5月18日左手中、环、小指于中节处被铡刀完全切断。伤后4小时在基础加[[臂丛]][[麻醉]]下进行再植术。适当缩短[[指骨]]后，各用一根克氏针斜行固定，未穿过关节。3个断指各吻合2条指动脉、神经，分别吻合2～3条指背静脉。手指血管外径约0.3～0.4毫米，小指尺侧指动脉外径0.2毫米，均用11-0尼龙线[[间断缝合]]4～6针。[[一期修复]]断指的伸、[[屈肌]]腱和两侧指神经。手术历时15½小时。术后19小时因[[环指]][[静脉回流]]障碍进行探查，切除两条静脉栓塞的[[吻合口]]，重新吻合3条静脉。术后12天[[拆线]]，再植手指全部成活。术后18天开始功能锻炼，一月后3指均可主动伸、屈和捏缝衣针，二月后感觉恢复良好（图3-182）。

{{图片|gkrwoovk.jpg|左手中、环、小指再植}}

（1）（2）　（3）

图3-182 （1）术前（2）（3）术后1个月功能恢复情况

'''例2.'''王××，女，工人。1986年 1月27日双手10指被切纸机完全切断入院。除左[[食指]]自掌指关节处离断外，其余9指均自近节指骨平面离断，断面较整齐，但两拇指有[[挤压伤]]。

伤后6小时开始在[[手术显微镜]]下进行[[断指再植术]]。臂丛麻醉，分两组双手同时再植，待植手指放入4℃冰箱内保存。指骨适当缩短后，用1～2枚克氏针斜行或交叉固定；一期修复伸屈肌腱；用9～0尼龙线间断缝合各指的2条神经；断指血管外径为0.4～0.7毫米，均用11～0尼龙线间断缝合6～8针。除两侧中指和左拇指只能吻合一条指动脉外，其余手指均吻合两条指动脉，各指分别吻合2～3条指背静脉。双手10指共吻合血管42条，神经20条，右小指最后重建血运时已缺血33小时。再植10个手指共历时27小时，术毕各指血循环良好。

术后7小时左手中指出现血循环危象，手术探查发现该指动脉发生栓塞，切除栓塞段血管，从左足背切取一段长1.2厘米的[[小静脉]]作游离[[移植]]修复，中指循环恢复正常。

术后[[伤口]][[一期愈合]]，3周开始练习功能活动，6周后已恢复一定功能（图3-183）。

{{图片|gkrwoo8g.jpg|双手10指再植}}

图3-183 （1）（2）术前；（3）（4）（5）术后6周功能恢复情况
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骨科学/断指再植的适应症及技术要求 - 版本历史

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