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2014-02-06T09:11:44Z

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[[慢性化脓性骨髓炎]]是急性化脓性[[骨髓炎]]的延续，往往[[全身症状]]大多消失，只有在局部[[引流]]不畅时，才有全身症状表现，一般[[症状]]限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。

'''一、病因'''

在[[急性期]]中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人发生[[慢性骨髓炎]]。形成慢性骨髓炎常见的原因如下：

（一）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。

（二）有死骨或弹片等异物和死腔的存在。

（三）局部广泛[[疤痕]]组织及[[窦道]]形成，循环不佳，利于[[细菌]]生长，而[[抗菌药物]]又不能达到。

'''二、[[病理]]'''

急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。

由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳（图3-196），故[[骨质]]增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈。如引流不畅，可引起全身症状。

{{图片|gks4gg10.jpg|[[股骨]]下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨}}

图3-196股骨下段慢性化脓性骨髓炎“包壳”与死骨

如[[细菌毒力]]较小，或机体[[抵抗力]]较强，[[脓肿]]被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie's abscess）。常发生在[[胫骨]]上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部[[红肿]]和疼痛。如病变部骨质有较广泛[[增生]]，使[[髓腔]]消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。

'''三、[[临床表现]]及诊断'''

临床上进入慢性炎症期时，有局部[[肿胀]]，骨质增厚，表面粗糙，有[[压痛]]。如有窦道，[[伤口]]长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在[[感染]]病灶，[[炎症]]扩散，可引起急性发作，有全身[[发冷]][[发热]]，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。全身健康较差时，也易引起发作。

由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有[[肌肉萎缩]]；如发生病理[[骨折]]，可有肢体短缩或成角[[畸形]]；如发病接近[[关节]]，多有关节挛缩或僵硬。

[[X线]]照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔，如系战伤，可有弹片存在。布劳德氏脓肿X线照片显示[[长骨]][[干骺端]]有园形稀疏区，脓肿周围骨质致密。加利氏骨髓炎骨质一般较粗大致密，无明显死骨，[[骨髓]]腔消失。

慢性骨髓炎的诊断，根据以往有[[急性骨髓炎]]或开放性[[骨折病]]史，局部病灶检查及X线片表现，不难确诊，但仍需与下列病变鉴别。

（一）[[结核性骨髓炎]]　一般多侵入关节，病史较缓慢，有[[结核病]]或结核病[[接触史]]等。X线片显示以[[骨质破坏]]为主而少有新骨形成。

（二）[[骨样骨瘤]]　常易诊断为局限性脓肿，但其特征为经常性隐痛，夜间疼痛较重，局部压痛明显，但无红肿，少有全身症状，X线片可进一步提供鉴别依据。

（三）骨干[[肉瘤]]　局部及X线片表现偶可与骨髓炎混淆，但根据发病部位、年龄，临床表现及X线片特征可资鉴别。

'''四、治疗'''

慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合[[疗法]]，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在[[血源]]性急性发作后，极需改善全身情况。除用[[抗菌]]约物控制感染外，应增进营养，必要时[[输血]]，手术引流及其他治疗。

药物应用宜根据[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]，采用有效的抗菌药物。

如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强[[支持疗法]]与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使[[急性炎症]]得以控制。

无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及[[热敷]][[理疗]]，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。

如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死[[骨分离]]，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染[[肉芽组织]]、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在[[止血带]]下进行，作好输血准备。

（一）病灶清除[[开放引流]]法　在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形（图3-197）。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如[[骨膜]]等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予[[缝合]]，用油[[纱布]]填充，外用[[石膏]]固定。2周后更换[[敷料]]，以后每4～6周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合[[皮肤]]时，仍有使用价值。

{| class="wikitable"
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{{图片|gks4ggx2.jpg|股骨[[化脓性骨髓炎]]}}
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{{图片|gks4geyv.jpg|股骨慢性骨髓炎“碟”形术}}
|-
| 图3-197 股骨化脓性骨髓炎<br /> 1.死骨形成2.“碟”形术后<br /> 3.术后2年恢复情况
| 图3-198 股骨慢性骨髓炎“碟”形术后,<br /> 留置细[[导尿管]],缝合皮肤后,<br /> 即可联接滴注管
|}

（二）清除病灶、滴注引流法　1956年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用[[生理盐水]]滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加[[青霉素]]80万单位，一日约2000毫升，另一根作[[负压吸引]]。当患者[[体温]]降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔[[凝血]][[机化]]，而后[[骨化]]。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如[[胃肠减压]]器），可减轻上述情况。

（三）消灭死腔的手术　股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该[[肌瓣]]的[[血管]]神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。

（四）病骨切除　有些慢性骨髓炎，如[[肋骨]]，[[腓骨上端]]或中分、[[髂骨]]等。可考虑采用手术切除病变部分。

（五）截肢　在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。

[[火器伤]]慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。
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==参考==
*[[慢性化脓性骨髓炎]]
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