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2014-02-06T09:11:48Z

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'''一、病因'''

[[病原菌]]以[[金黄色葡萄球菌]]为最多见（占80～90%），其次为[[链球菌]]和[[大肠杆菌]]。[[肺炎双球菌]]，[[伤寒杆菌]]等则少见。一般进入[[骨骼]]途径有三：

（一）[[血源]]性　化脓性[[细菌]]通过循环在局部[[骨质]]发生病变，即为血源性[[骨髓炎]]。[[感染]]病灶常为[[扁桃腺炎]]、[[中耳炎]]、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，[[过度疲劳]]或急性病后发生。[[外伤]]常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度[[挫伤]]后可发生[[股骨]]或[[胫骨]]骨髓炎。

（二）外伤性　系直接感染，由[[火器伤]]或其它外伤引起的开放性[[骨折]]，[[伤口]]污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，[[无菌操作]]不严，也可引起化脓性感染。

（三）骨骼附近[[软组织感染]]扩散引起，如[[脓性指头炎]]，若不及时治疗，可以引起[[指骨]]骨髓炎。

骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的[[抗菌]]力降低是内在因素。以血源性[[化脓性骨髓炎]]为例说明其发生过程。在正常人的[[血液]]里有时有少数细菌侵入，但由于机体[[抵抗力]]而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从[[解剖学]]上看，在[[长骨]][[干骺端]]有很多的终末[[小动脉]]，循环丰富，血流较慢，利于[[细菌繁殖]]。细菌积聚愈多，[[毒力]]愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如[[葡萄球菌]]，常积聚成团，在细小[[动脉]]内可形成[[栓塞]]，使该[[血管]]的末端阻塞，使局部组织[[坏死]]，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（[[扭伤]]、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。

总之，血源性骨髓炎常见的发病情况有：①多发于[[营养不良]]，[[发烧]]初愈的儿童；②常有病灶如疖、痈、扁桃腺炎等；③骨髓炎常起于长骨干骺端；④男孩发病较多。

'''二、[[病理]]'''

（一）急性血源性化脓性骨髓炎

多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后[[脓肿]]的周围为骨质，[[引流]]不好，多有严重的[[毒血症]]表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延（图3-194）。

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{{图片|gks4fqfq.jpg|胫骨上端急性化脓性骨髓炎[[扩散途径]]}}
| 1.干骺端[[化脓]]病灶向[[骨髓]]腔发展2.穿破[[骨皮质]],侵入[[骨膜]]下<br /> 3.骨膜下与骨髓腔经[[骨小管]]相通 4.至关节腔<br /> 5.穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织<br /> 图3-194 胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径
|}

1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿[[骨骺]]板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。[[髓腔]]内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入[[关节]]，引起[[化脓性关节炎]]。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生[[关节炎]]的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于[[关节囊]]内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发[[髋关节炎]]。

[[急性骨髓炎]]以骨质吸收、破坏为主。[[慢性骨髓炎]]以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破[[皮肤]]，则[[骨质破坏]]较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使[[骨营养]]血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成[[骨坏死]]。其数量和大小，视[[缺血]]范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层[[成骨细胞]]受[[炎症]]刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成[[窦道]]，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。

（二）外伤性化脓性骨髓炎

火器性骨折或平时开放性骨折，因伤口污染，骨与[[软组织损伤]]，或异物存在，较易引起感染。因已有伤口，引流较好，骨质病变局限，一般全身情况多较好，如为战伤应特别注意厌气菌感染，要求及时做好[[清创术]]，预防其发生。

（三）急性化脓性骨髓炎可有以下结果

1.经早期药物和[[支持疗法]]，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。

2.[[急性期]]未获得及时正确的治疗，可因严重的[[败血症]]或脓毒血症而死亡。

3.转为[[慢性化脓性骨髓炎]]，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。

'''三、[[临床表现]]及诊断'''

（一）发病年龄与部位

急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少年为多见，[[新生儿]]亦可发生。男孩较多，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为[[肱骨]]。外伤性骨髓炎则因外伤情况可发生于任何年龄及部位，战伤中多见。

（二）[[症状]]

1.[[全身症状]]　在[[急性血源性骨髓炎]]，全身症状严重。前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，[[食欲不振]]，[[畏寒]]，严重者可有[[寒战]]，多有驰张性[[高热]]达39～41℃，烦燥不安，[[脉搏]]快弱，甚至有[[谵妄]]，[[昏迷]]等败血症现象，亦可出现[[脑膜]]刺激症状。此病人往往有[[贫血]][[脱水]]和[[酸中毒]]。

外伤后引起的急性骨髓炎，除非有严重[[并发症]]或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

2.局部症状　血源性骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和[[跳痛]]，[[肌肉]]有保护性[[痉挛]]，肢体不敢活动。患部[[肿胀]]及[[压痛]]明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

（三）[[X线]]检查

急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。

（四）化验检查

在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作[[细菌培养]]及[[药物敏感试验]]，以便及时选用有效药物。血化验中[[白血球]]及中性[[多核]]白血球均增高，一般有贫血。

应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部[[蜂窝]]组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当[[抗菌药物]]等治疗，必要时，局部[[穿刺]]抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

急性血源性骨髓炎应与下列疾患鉴别：

1.蜂窝组织炎，全身[[中毒症状]]较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

2.[[急性化脓性关节炎]]，肿胀、压痛在关节间隙而不在[[骨端]]，关节动度几乎完全消失，有疑问时，[[关节腔]]穿刺抽液检查可明确诊断。

3.[[风湿性关节炎]]，一般病情较轻，[[发热]]较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

'''四、并发症'''

急性血源性骨髓炎过去[[死亡率]]很高（约25%），但由于近年来对此病有进一步的认识，早期诊断和积极治疗，适当抗菌药物与综合[[疗法]]的应用，死亡率已大为降低（约2%）。

由于骨骼感染引起骨质破坏，形成死骨，常转为慢性化脓性骨髓炎，甚至发生各种并发症，影响功能。常见的并发症为：

（一）化脓性关节炎。

（二）病理骨折。

（三）肢体[[生长障碍]]，如骨骺破坏，肢体生长长度受影响，患肢变短；或因骨骺附近炎症，血液供给丰富，使骨骺生长较快，患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累，形成[[畸形]]生长，如[[膝内翻]]或[[外翻]]等。

（四）[[关节挛缩]]及[[强直]]。

（五）外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟连接和不连接，以及关节活动受限等。

'''五、治疗'''

（一）急性血源性化脓性骨髓炎的治疗

1.全身支持疗法　包括充分休息与良好护理，注意水、[[电解质平衡]]，少量多次[[输血]]，预防发生[[褥疮]]及口腔感染等，给予易[[消化]]的富于[[蛋白质]]和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗　及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用[[广谱抗菌素]]，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。[[抗菌素]]应继续使用至[[体温]]正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗　用适当[[夹板]]或[[石膏]]托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分（图3-195），以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。

{{图片|gks4frns.jpg|急性化脓性骨髓炎“开窗”引流}}

图3-195 急性化脓性骨髓炎“开窗”引流

（二）火器伤化脓性骨髓炎的防治

火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，尤其是炸伤，组织破坏和污染程度都较严重，机体的抵抗力减低，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。将关节固定于功能位置，伤愈后早期活动，恢复功能，防止[[关节僵硬]]，如系枪伤所致的[[穿透伤]]进出口都很小，污染轻微无异物，又无血管、[[神经]]等重要组织[[合并伤]]，可不作手术，只作伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不[[缝合]]伤口，以利引流。

对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口[[一期愈合]]，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。
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骨科学/急性化脓性骨髓炎 - 版本历史

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