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2014-02-06T09:11:56Z

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开放性[[骨折]]和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的[[皮肤]]或粘膜破裂，骨折处与外界相通，从而使[[病理]]变化更加复杂，治疗更为困难。由于存在已污染的[[伤口]]，给骨折带来了[[感染]]的危险，因此，开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。

防止开放骨折发生感染最根本的措施是[[清创术]]，在此基础上采取可靠的手段固定骨折端，[[闭合伤]]口或清除[[创面]]。要做到彻底清创，必须对局部皮肤的损伤有确切的判断。

开放骨折的治疗原则：

1．正确辩认开放骨折的皮肤损伤。

2．彻底清创。

3．采取可靠的手段固定骨折端。

4．采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。

5．合理使用[[抗生素]]。

这些原则彼此关系十分密切，尤其是彻底清创与闭合伤口，固定骨折端与闭合伤口之间，更是相互影响。因此，必须[[辩证]]的识别其间的主次关系及彼此联系，以指导具体的治疗。

'''（一）正确辩认开放骨折的皮肤损伤'''

要全面的认识皮肤损伤的特点和程度；既要看到[[开放伤]]口的大小，又要看到皮肤闭合部分损伤的范围；既要弄清伤口的形状，也要弄清损伤的性质（如[[擦伤]]、穿破伤、[[撕脱伤]]、碾[[挫伤]]等）；既要明确皮肤本身的情况，也要明确骨折和伤口的关系；既要认识到开放伤口形成后的表现，还要推溯到在形成开放骨折当时的过程（骨折穿破皮肤的通路，外力造成开放骨折时对皮肤的影响等）。

'''（二）彻底清创是治疗开放骨折的关键'''

对开放性骨折的清创是重要的治疗措施，清创术必须从严要求，绝不可存侥幸心理。

清创时选择适当的[[麻醉]]，以[[纱布]]盖好伤口，无用[[乙醚]]或[[汽油]]清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套，以软毛刷子蘸[[消毒]]肥皂水及3％的[[双氧水]]刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤,剃毛，并用生理盐水冲洗，去除[[伤口敷料]]，再清洗伤口边缘及伤口，去除伤口异物，泥砂，最后用[[生理盐水]]洗净。用[[无菌]]纱布将皮肤擦干，以碘洒、[[酒精]]常规消毒，铺盖[[手术巾]]，显露出手术野，一般清创争取在伤后6～8小时内进行，消灭污染，清除异物，切除一切无生活力的组织，使一个[[污染伤口]]变成一个[[外科]]伤口，清创时，由外而内，由浅及深，逐层将原来污染的伤面，挫灭而无活力的组织彻底清除，仔细[[止血]]，清创时可用[[止血带]]。

1．骨折的处理：对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块，都不应去除，以免造成骨不连，可用骨凿或[[咬骨钳]]去除[[骨端]]被污染的部分，尽量少剥离[[骨膜]]，将骨折复位，用少而有效的[[内固定]]物，固定骨折，术后根据情况采和[[石膏]]固定和牵引治疗。

2．[[血管]]损伤：四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后[[栓塞]]，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应作自体静脉移植修复。以器伤所致的开放骨折及血管伤，血管清创要彻底。修复的血管必须用健康的组织覆盖。

3．[[神经]]、[[肌腱]]的损伤：已污染和受挫压的肌腱和神经，因其不易观察损伤范围，仔细切至出现正常组织时即止；神经应尽量保留。估计清创后感染可能性小的伤口，如[[锐器伤]]，可[[一期修复]]断裂的肌腱和神经，否则应作二期修复。

4．伤口内有多数小金属异物的处理：如鸟抡弹片，雷管碎片等，仅在主要伤口内清创，对于异物不必一一去除，以免造成更多的[[创伤]]和感染的扩散。

'''（三）骨折的固定'''

伤口及骨折清创后，对污染轻的伤口可以采用内固定，但内固定以简单有较为原则，污染重和不易采用内固定的伤口可以用牵引，石膏以及[[外固定架]]等来处理。

'''（四）闭合伤口、消灭创面'''

1．无张力不直接[[缝合]]：在清创时，决不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后确可在无张力的条件下直接缝合当然最理想，但需要充分估计到术后肢体的[[肿胀]]的可能程度。不能勉强行事。

2．利用[[植皮术]]消灭创面，不能直接缝合的伤口，可以按照[[整形外科]]的原则，利用游离植皮，[[皮瓣]]、[[肌皮瓣]]等来覆盖创面。

3．延期闭合伤口，消灭创面，尽量争取伤口的[[一期愈合]]是治疗开放骨折的一项重要原则，但有一些情况不能达到这一要求，如病人全身情况不允许，[[火器伤]]，就诊时间比较晚，清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。

'''（五）合理使用抗生素'''

对开放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起决定性的作用。预防感染的根本措施仍然是清创，使用抗生素应在早期，最好根据[[药物敏感试验]]选用抗生素。为防止[[破伤风]]，开放性损伤应常规注射[[破伤风抗毒血清]]（TAT）1500单位。

'''（六）火器性骨折的特点及战时分级救治原则'''

现代战争条件下的火器伤骨折，发生率高，一般占总伤数的20～30％以上，大都是高速[[投射物]]造成的一种特殊的开放骨折。软组织破坏和骨折的粉碎程度均较平时的开放性骨折严重。一切火器伤的伤口都是污染的，而且伤口中经常有泥土、弹片、破碎衣片存留，甚至分散在远离中心[[伤道]]的组织中去，污染程度远较平时的开放性骨折严重。弹道创伤是高速投射物造成的，它产生的[[高压]]造成的暂时性创腔可比永久性创道大20～20倍以上，其破坏范围远远超过手术所见的区域，且创伤伤道很不规则。同时，战时条件特殊，战地条件差，伤员常常成批发生，对伤员的处理要求分级救治和后送。

火器伤骨折伤员在连、营、团主要是进行[[急救]]和紧急处理。在师[[医院]]或一线野战医院进行[[初期外科处理]]。清创尽可能做到早期彻底，去除一切失去活力的组织。由于火器伤的延迟反应和伤道周围组织有可能继续[[坏死]]的特点，很难保证一次清创真正做到彻底。所以，采用[[一期缝合]]后[[感染率]]很高。在大批伤员和战地的特定环境下，不可能由一个医生自始自终观察一个伤员，而必须分级救治和后送。因此，规定战时火器伤骨折在初期外科处理时，对肌腱和神经伤不作一期修复，对骨折不作内固定，对那些远离远道，难以摘除的异物不勉强摘除，伤口不作一期缝合，而应敞开伤口，松松的填纱布[[引流]]，术后不用小[[夹板]]固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即将石膏纵行全层松解，迅速后送二线医院或后方医院。伤后4～7天如伤口无感染，可作延期缝合。后期处理基本上与开放性骨折原则相同。现代战争已是高科技、新武器、快速战争。救治水平医院设备，也有很大提高，分级治疗已不是严格不变的。
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