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2014-02-06T09:11:24Z

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[[初期外科处理]]是处理手[[外伤]]的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止[[伤口感染]]；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③[[闭合伤]]口④[[包扎]]固定。[[伤口]]要及时止痛，注射[[破伤风抗毒素]]和抗感染药物。

'''（一）[[麻醉]]　'''手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指[[神经阻滞麻醉]]；伤口累及[[手掌]]、[[手背]]或多指损伤，可作腕部[[神经]]阻滞；较大的伤口，最好在[[臂丛]]麻醉下进行。

'''（二）清创''' 清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使[[污染伤口]]变成清洁伤口（不是[[无菌]]伤口）以预防[[感染]]，具体方法同总论[[创伤]]章。但强调：

1.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。

2.应遵循[[清创术]]的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。

3.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松[[止血带]]观察组织（如[[肌肉]]、[[皮肤]]等）的循环，以便制定全面的手术计划。

'''（三）处理损伤的组织'''　平时手外伤，只要条件许可，应尽可能[[一期修复]]损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：

{{图片|gkrv42pf.jpg|[[克氏针]]交叉固定法}}

图3-88 克氏针交叉固定法

1.骨、[[关节]]的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定（图3-88）。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓[[内固定]]。[[缝合]]开放的[[关节囊]]。

2.修复[[肌腱]]、神经。

3.一侧指[[动脉]]或指总[[动脉损伤]]，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成[[手指]]供血不足，则需修复。

'''（四）闭合伤口''' 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止[[细菌]]入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：

1.直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与[[掌纹]]垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形[[皮瓣转移]]，避免[[疤痕]]挛缩。

2.游离植皮皮肤缺损[[创面]]的基底仍保留血运良好的组织床，[[骨质]]、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、[[筋膜]]）或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以[[中厚皮片]]为好，[[指腹]]、手掌也可用[[全厚皮片]]。

3.[[皮瓣]]覆盖骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。

(1)[[局部皮瓣]] 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣（图3-89）、[[鱼际]]皮瓣（图3-90）等，手背用局部任意皮瓣，[[拇指]]、[[虎口]]可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂[[岛状皮瓣]]覆盖。

{| class="wikitable"
|
{{图片|gkrv47d0.jpg|手指残端各种局部皮瓣设计}}
|
{{图片|gkrv41qw.jpg|鱼际皮瓣}}
|-
| 图3-89 手指残端各种局部皮瓣设计
| 图3-90 鱼际皮瓣
|-
| (1)指端三角皮瓣　(2)V-Y皮瓣
| ①皮瓣蒂在近心端
|-
| (3)指背[[旋转皮瓣]]　(4)指背双蒂[[推进皮瓣]]
| ②皮瓣蒂在尺侧
|}

(2)[[邻指皮瓣]]（图3-91）是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。

{{图片|gkrv46a0.jpg|邻指皮瓣}}

①游离植皮　②指背皮瓣转移至指端掌侧后

图3-91 邻指皮瓣

(3)[[远位皮瓣]]大面积裸露则需大面积的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，[[腹部]]皮瓣和髂腰皮瓣等（图3-92）。由于[[显微外科]]的迅速发展，近十年来不断设计出各种[[游离皮瓣]]，为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，[[上臂]]内外侧皮瓣及[[腹股沟]]皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选用。

{{图片|gkrv40rw.jpg|远位皮瓣}}

（1）腹部皮瓣（2）臂交叉皮瓣

图3-92 远位皮瓣

（五）包扎固定：手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。肌腱[[神经损伤]]修复后应包扎固定于无张力位。
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骨科学/开放性手部损伤初期外科处理 - 版本历史

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