112.247.67.26：以“骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物...”为内容创建页面

2014-02-05T22:14:18Z

以“骨折切开复位术是用手术方法显露骨折部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种内固定物...”为内容创建页面

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[[骨折切开复位术]]是用手术方法显露[[骨折]]部位，施行骨折端的修正和复位；并根据骨折的不同情况，选用各种[[内固定]]物，保持复位后的位置，称为内固定术。一般，骨折切开复位后，多同时行内固定术。

骨折切开复位的优点，是可以在直视下利用器械及手法进行复位，使骨折端达到解剖复位。解剖复位对某些骨折（如[[关节]]内骨折等）争取保留全部或部分关节功能是比较重要的措施。另外，在切开复位的同时，可以将一些影响[[骨折愈合]]的不利条件转变为有利条件（如清除夹在骨折端之间的软组织，切除[[骨折不愈合]]的硬化[[骨质]]，钻通[[髓腔]]，施行植骨或坚强的内固定，矫正[[畸形]]等），为骨折愈合创造条件。某些新鲜骨折切开复位后，可选用坚强的内固定，术后不用[[外固定]]，可以早期离床，不但有利于功能锻炼，减少术后[[并发症]]；同时可增加骨折端的[[血液]]供应，促使骨折愈合，做到骨折愈合与功能恢复齐头并进。此法已逐渐应用于四肢[[长骨]]骨折。但骨折切开复位术也存在以下缺点：

⑴骨的部分血运来自[[骨膜]]与周围软组织，尽管在手术中注意轻巧仔细操作，但软组织与骨膜的剥离仍不可避免地会破坏血运，使骨折端的[[坏死]]区增大，引起迟愈合，甚至不愈合。

⑵切开复位时，[[血肿]]的清除必将干扰人体自身的修复能力，影响骨折愈合的过程与时间。

⑶更严重的是[[切开复位术]]使闭合性骨折人为地变为开放性骨折，增加了[[感染]]的机会。因为骨折部位的组织由于暴力的作用，本来已有严重损伤，手术势必增加局部损伤，影响血运，使局部组织[[抵抗力]]进一步降低，[[细菌]]更容易在切口内生长、繁殖。一旦发生感染，后果严重，不但给伤员带来不必要的痛苦，甚至还可能造成[[残疾]]。

⑷切开复位术必将引起软组织之间，或软组织与骨之间的粘连，如粘连广泛，特别是关节附近的粘连，将影响关节功能的恢复。

骨折治疗的目的是让伤员在痛苦少，安全程度高的前提下，使骨折迅速愈合，恢复肢体功能。大量病例症明，绝大多数骨折，包括手法复位难度大，对位程度要求高的，都可以用手法复位，小[[夹板]]固定治愈。因此，手法复位是基本的治疗方法，只对切开复位的结果肯定能优于手法复位的少数[[骨折病]]例，或不能用手法复位者，才采用手术切开复位。儿童及少年自身的塑形能力强，而抗感染的能力低，切开复位更应慎重。

一旦决定切开复位，即应针对其缺点，采用有效措施如术中尽量缩小骨膜剥离的范围，减少血运损害；严格执行[[无菌]]技术，避免[[伤口感染]]等。清除或减少不利因素，以保症手术成功。　　
==[[适应症]]==
1.骨折累及[[关节面]]有显著移位，不宜手法复位，或手法未能复位或复位后不能保持位置者（如[[肱骨髁]]、[[股骨]]髁、[[胫骨]]髁及[[踝关节骨折]]等）应切开复位。其目的是争取关节面的解剖复位，避免关节不稳和损伤性[[关节炎]]。同时行坚强的内固定，如[[肱骨髁间骨折]]，用[[骨栓]]固定，以便早日进行关节功能锻炼。

2.骨折合并同一[[骨骼]]的[[关节脱位]]（如[[股骨骨折]]合并[[髋关节脱位]]），由于[[脱位]]关节的远端有骨折，施行手法复位有困难者。

3.一骨数处骨折或同一肢体的股骨和[[胫骨骨折]]，或[[多发性骨折]]，为了预防并发症和便于病人在床上活动，可选择某些手法复位困难或外固定不易维持对位的骨折，行切开复位内固定术。

4.有明显移位的撕脱骨折，如[[髌骨骨折]]，[[尺骨鹰嘴骨折]]等，手法复位困难，复位后难以维持折端对位者。

5.两骨折端之间有软组织嵌入，手法松解失败者。

6.骨折合并主要[[血管]]或[[神经损伤]]，在修复血管或[[神经]]前，必需先行切开复位术，恢复骨架的支撑作用。

7.伤员未能及时就医，来院时已不能进行手法复位或牵引复位治疗，而骨折移位明显，日后势必影响肢体功能者。

8.某些血液供应有障碍的骨折，如[[股骨颈骨折]]等，外固定不利于维持复位和愈合，应行切开复位或手法复位三翼钉等内固定，以期牢固固定，促进骨折愈合。

9.有明显移位的[[骨骺]]骨折，复位不良或两骨折端不能紧密接触者。　　
==[[禁忌症]]==
1.伤员一般情况不好，或并发[[休克]]者，必须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转后，才能进行手术。

2.如有危及生命的头颅、[[胸腔]]或腹腔等重要脏器损伤，必须首先处理，骨折的治疗退居次要位置，可先行临时外固定，待病情稳定后再处理骨折，或采用非手术治疗，尽可能争取较好的复位。

3.骨折局部有超过8～12小时的开放性[[伤口]]。　　
==切开复位的时间==
对骨折切开复位的时间有不同的看法，一般说来，应根据全身情况和局部伤情而定。其原则如下：

1.开放性骨折或脱位在8～12小时以内，污染较轻者需紧急手术，如清创彻底，也可行内固定术。12～24小时的开放性骨折，也应清创。术中手法复位骨折，可选用简单的内固定，如钢丝、[[螺钉]]等以维持对位。术后用[[石膏]]固定或牵引固定。超过24小时的，一般不清创，应敞开伤口，充分[[引流]]，同时作牵引复位和固定，或手法复位，石膏固定。

2.并发主要血管损伤的骨折，应紧急手术。

3.闭合性骨折已决定需行切开复位者，如全身情况允许，又无手术禁忌症，应争取早期手术。一般以伤后2～4日为宜。在此期间可有充分时间作[[术前准备]]、计划手术和准备器械；此时组织虽已[[水肿]]，但骨折周围的组织间隙尚可辨认，手术尚无很大困难；此时骨折愈合刚刚开始，手术对骨折愈合的干扰不大。有人认为在伤后1～2周后手术为宜，因为此时骨折端的血供丰富，有利于骨折愈合。但另一方面，此时血肿已[[机化]]，并有[[肌肉]][[痉挛]]等，手术有一定困难，对骨折愈合的干扰较大。如再往后延期，则骨折已初步愈合，软组织挛缩，手术困难增大，对骨折愈合的干扰更大。

4.来诊较晚的闭合骨折，[[肿胀]]严重，[[皮肤]]发生[[水泡]]者，又无紧急手术的适应症时，应暂行外固定或牵引，抬高患肢。待肿胀消退，[[痂]]皮脱落，皮肤洁净后再行手术。　　
==术前准备==
1.骨折是严重[[外伤]]引起的，病人多有剧痛和失血，术前应给予止痛和配血。对一般情况欠佳或已有休克者，应给予输液、[[输血]]等抗休克治疗，待病情稳定后手术。

2.术前骨折部位应摄正侧位X线片，以明确骨折的部位、形态和移位情况，便于决定术式和内固定物。对术中需摄X线片者，应事先通知[[放射线科]]及[[手术室]]做好准备。

3.术者应提出需用的特殊器械，并检查器械准备是否齐全，以免临时准备，延长手术时间。

4.开放性骨折应即用[[抗生素]]和[[破伤风抗毒素]]；或原为开放性骨折因故延迟手术达2周以上者，应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。

5.切开复位后需用内固定物或[[骨移植]]者，应于[[麻醉]]后立即[[静脉点滴]]抗生素，以后每6小时1次，共用4次。

6.骨折部位要有足够范围的清洗和[[消毒]]准备，参加手术者当日应避免接触[[化脓]]伤口，严格执行洗手规程等，以防切口感染。

7.因故需延期手术的病人，应先行牵引，既可复位，又可暂作固定，且能克服软组织挛缩，减少手术时复位困难。

8.需同时植骨的骨折，如延迟手术的骨干骨折，愈合缓慢的骨折等，术后应做好供骨区的准备。　　
==麻醉方法==
在疼痛和肌肉痉挛的情况下，进行骨折的复位是很困难的。因此切开复位术要求完全无痛和肌肉松弛。麻醉方法可以根据年龄、骨折部位来选择。一般，儿童多选用全麻；成人[[上肢]]可用[[颈丛]]或[[臂丛]]麻醉，[[下肢]]选用腰麻或[[硬膜外麻醉]]；躯干多选用[[气管内插管]]麻醉或硬膜外麻醉。　　
==手术步骤==
1.体位　体位因骨折的部位不同而有差异，总的要求是：①便于手术显露和操作；②不妨碍骨折的手术复位；③病人舒适。例如[[髋关节]]后脱位的切开复位，选用后侧途径时，原可用俯卧位，但俯卧位将妨碍复位时的[[屈髋]]牵引，故以采用侧卧位或侧俯卧位为宜。此外，行[[组织移植]]以修复组织缺损时，常需两组人员同时手术，此时体位应考虑供区和[[受区]]手术的需要和方便。

2.切口　切口部位选择的要求：①显露充分，操作简便，损伤小，[[出血]]少，愈合后[[瘢痕]]不影响功能；②不要选在皮肤下即有骨骼或[[骨突]]起的部位，以免日后[[瘢痕粘连]]及疼痛；③切口最好不经过关节，必需经过关节时，应采用┌┘形切口，以免[[瘢痕挛缩]]而影响关节功能。

3.显露骨折端　循某一显露途径，切开皮肤、[[皮下组织]]和[[筋膜]]，沿肌间隙分开肌肉或切开肌肉，直达骨膜。切开骨膜，并作骨膜下分离，即可显露骨折端图1-1。显露过程应遵守：①尽可能从肌肉间隙进入。这样，解剖层次清楚，损伤小，出血少，术野清晰，不易误伤神经、血管。②尽量保留软组织与骨膜的联系，尽可能多地保持骨折端的血供。③剥离骨膜的范围只要能满足复位和内固定即可，不要剥离过多，以免破坏骨折端的血运而影响愈合。

4.骨折区的处理　骨折区的处理包括①清除[[凝血]]块与损毁的组织图1-2；②与软组织相连的碎[[骨片]]原则上应保留，游离的小骨片或骨屑应清除干净，完全游离的大骨片不能清除，应复位固定，以免引起骨缺损（开放性骨折的大碎骨片用[[生理盐水]]洗净，再用1∶1000新洁而灭液浸泡5～10分钟后复位）。③两骨折端之间嵌入的软组织应予松解和复位；④新鲜骨折的折端无需修整，而对[[陈旧性骨折]]或骨折不愈合者，要用骨刀将折端修整，凿成新创面，并钻通[[骨髓]]腔图。

5.骨折复位　一般都在直视下，利用器械和手法进行。轻微的重叠移位和侧移位，可用[[骨膜剥离器]]插入骨折端之间，利用杠杆作用，撬开骨折端，在助手轻轻牵引肢体远端并矫正旋转成角移位的同时，术者用手指或另一骨膜剥离器矫正侧移位。较明显的重叠移位和侧移位，在两位助手的手法牵引和反牵引矫正重叠移位和旋转移位后，术后用持骨钳夹住两骨折端，反向用力以矫正侧移位图。陈旧性移位骨折可借助骨折复位器逐步调整复位。

6.内固定或植骨　除污染严重和超过12小时的开放性骨折外，一般在切开复位的同时行内固定术（方法见内固定术）。2周以后的骨折、陈旧性骨折以及血运不好、愈合有困难的新鲜骨折，应在切开复位的同时行[[植骨术]]，以促进骨折愈合。

7.[[缝合]]　彻底[[止血]]，冲洗伤口后，逐层缝合。切口大、渗血较多者应作负压引流。　　
==术中注意事项==
1.术中应严格执行无菌技术，这是预防感染的关键。消毒铺巾后用护皮膜或消毒“袜套”保护切口，使切口与周围皮肤[[隔离]]。尽量避免[[手指]]接触切口或伸入关节内，以防污染。

2.如无禁忌，术中应当使用[[充气止血带]]，使出血减少，解剖层次清楚，便于手术进行。但每次使用时间不得超过1小时，松开[[止血带]]后要仔细止血。

3.骨折端复位后，缝合切口前应检查骨折端对位情况。关节内骨折应摄片检查，如发现复位不满意，应重新复位及内固定。　　
==术后处理==
1.切开复位内固定术后，一般常用各种类型的石膏作外固定。石膏固定完成后，应待其干燥硬固后，始可搬动病人。

2.抬高伤肢，密切观察肢体的血运和指（趾）的活动，如有异常情况，应迅速查明原因，及时处理。如为外固定太紧应立即放松；如有神经受压，要及早解除压迫。

3.在指导下，鼓励病人应尽作伤肢肌肉和关节的功能锻炼。

4.术后24～48小时拔出负压引流管。术后10～14日[[拆线]]。　　
==常见并发症的预防及处理==
1.休克　由于骨折局部出血与疼痛的强烈刺激，可发生休克或处于休克前期。切开复位术又是损伤较大、[[血量]]损失较多的手术，如术前没有很好地准备而冒然手术，必将加重或引起休克。因此，预防休克的关键是在术前、术中进行必要的输液、输血，以补充[[血容量]]，术中应按失血量等量输血。此外，必须禁忌粗暴的操作，以减少损伤刺激。如发生休克，应暂时中止手术，积极进行抢救。

2.切口感染　这是切开复位术的严重并发症。切口感染意味着骨折端的感染（即化脓性[[骨髓炎]]）。感染后，局部长期[[充血]]，骨折端受脓液浸泡，组织坏死解放出大量分解产物，均不利于骨折的愈合，使[[延迟愈合]]和不愈合的发生率大为增高，肢体的功能受到影响，甚至发生残疾。因此，切口感染的预防极为重要，关系到手术的成败以及肢体功能的恢复。预防的关键，在于术前、术中采取严格的无菌技术。此外，手术时注意操作轻巧，避免加重损伤，也很重要。

已发生感染者，应及早通畅引流，并给足量的抗生素以控制感染。同时，不应放弃骨折的治疗，仍需外固定或牵引以保持骨折复位。感染后，内固定物虽已成为异物，可不必急于取出，待[[急性炎症]]消退后，行病灶清除，组织转移或[[移植术]]，以消灭[[创面]]，促进骨折愈合。

3.延迟愈合和不愈合　几乎所有经切开复位的骨折，临床愈合时间都要延长。如术中血运破坏较多，骨折端处理不良，内、外固定不可靠，术后处理不当或切口感染等，则更易造成延迟愈合和不愈合。因此，必须注意预防感染，尽量少分离组织和剥离骨膜，操作要轻巧，减少[[软组织损伤]]，以保症骨折端有充分血运。对时间较长及血运不良的骨折，应进行植骨或行带血管的骨块和骨膜移植，以促进愈合。

已发生延迟愈合的骨折，应仔细分析，去除其原因。不愈合的骨折只有重新手术，修整[[骨端]]，施行骨移植和牢靠内固定才能治愈。

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