112.247.67.26：以“钩端螺旋体病(leptospirosis)是由致病性钩端螺旋体引起的急性全身性感染性疾病。临床以早期钩端螺旋体败血...”为内容创建页面

2014-02-06T06:03:50Z

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[[钩端螺旋体病]](leptospirosis)是由[[致病性]][[钩端螺旋体]]引起的急性[[全身性感染]]性[[疾病]]。临床以早期钩端螺旋体[[败血症]]，中期的各器官损害和[[功能障碍]]，以及后期的各种[[变态反应]]后[[发症]]为特点。重症患者可发生[[肝肾功能衰竭]]，常危及患者生命。
==钩端螺旋体病的肾损害的病因==
(一)发病原因

菌体纤细，长短不一，一般为6～20um,宽0.1～0.2um，具有细密而规则的螺旋，菌体一端或两端弯曲呈钩状，常为“c”、“s”等形状。在[[暗视野显微镜]]下可见[[钩体]]象一串发亮的微细珠粒，运动活泼，可曲屈，前后移动或围绕长轴作快速旋转(见图16～2)。电镜下钩体为圆柱状结构，最外层是鞘膜，由[[脂多糖]]和[[蛋白质组]]成，其内为胞壁，再内为[[浆膜]]，在胞壁与浆膜之间有一根由两条[[轴丝]]扭成的中轴，位于菌体一侧。钩体是以整个圆柱形菌体缠绕中轴而成，钩体的胞壁成份与[[革兰氏阴性]]杆菌相似。

钩体[[革兰染色]]为阴性，不易被碱性染料着色，常用镀银[[染色]]法，把菌法染成褐色，但因银粒堆积，其螺旋不能显示出来。钩体是唯一可用人工[[培养基]]培养的[[螺旋体]]，最适湿度8～30℃，ph7.2～7.5，常用柯索夫(korthoff )氏液培养基培养，生长缓慢，[[接种]]后3～4天开始繁殖，1～2周后，液体培养基呈半透明去雾状混浊生长。

钩体对理化因素的[[抵抗力]]较其他致病螺旋体为强，在水或湿土中可存活数周至数月，这对本菌的传播有重要意义，该螺旋体对干燥、热、日光直射的抵抗力均较弱，56℃10分钟即可杀死，60℃只需10秒，对常用[[消毒剂]]如0.5%来苏、 0.1%[[石炭酸]]、1%[[漂白粉]]等敏感，10～30分钟可杀死，对[[青霉素]]、[[金霉素]]等[[抗生素]]敏感。

[[钩端螺旋体]]的[[自然宿主]]主要是鼠类动物,、也是某些群的主要[[宿主]]。钩体由病畜和[[带菌者]]的尿中排出体外,通过粘膜或受伤的[[上皮]]表面侵入畜体,[[鼻腔]]、[[咽喉]]、[[口腔]]和食道的粘膜以及[[眼结膜]]常是[[感染]]的门户。

[[钩体病]]的[[肾脏]]病变主要是[[肾小管]][[上皮细胞]][[变性]]，[[坏死]]。部分肾小管[[基底膜]]破裂，肾小管管腔扩大、管腔内可充满[[血细胞]]或透明管型，可使管腔阻塞。对许多钩体病的患者肾活检，均发现有肾间质性[[肾炎]]，因而可以认为间质性[[肾小球肾炎]]是钩体病的基本病变。电镜下小球[[内皮细胞]]无改变，可见[[免疫复合物]]和[[补体]]沉积在[[肾小球]]基底膜上。肾间质呈现[[水肿]]，有大[[单核细胞]]、[[淋巴细胞]]及少数[[嗜酸性]]和中性[[粒细胞]][[浸润]]。个别病例有小[[出血]]灶。多数肾组织内可找到钩体。肾小球病变一般不严重，有时可见囊内出血，上皮细胞浊肿。

(二)发病机制

近年对钩体病的发病机制提出新的观点，认为钩体进入人体后，被[[巨噬细胞]]吞噬而溶解，释放出一种[[糖蛋白]]组分，即钩体[[毒素]]，具有抑制[[Na]] -K -[[ATP]]酶的作用。这种[[细胞]]水平的作用与钩体病临床上的电解质失衡、[[心律不齐]]及[[腹泻]]等有密切关系。进而提出Na -K -ATP酶是该毒素的特异性作用靶位，因为钩体糖蛋白组分对各Na -K -ATP酶[[异构体]]具有同样的亲和力及抑制作用。

近来还发现[[细胞膜]][[脂质]]过氧化作用对钩体病[[血管病]]变的发生起着重要的作用。另有证据表明，肾小管上皮细胞[[外膜]]的某些组分可能直接参与了诱导和维持钩体性[[间质性肾炎]]的[[免疫机制]]。
==钩端螺旋体病的肾损害的症状==
【[[症状]]】

[[钩体病]]的[[潜伏期]]为1～2周，最长可达4周。

早期症状表现如下：

“三症状”： [[发热]]、[[肌痛]]、[[全身乏力]]。

“三[[体征]]”： [[眼结膜]][[充血]]、[[腓肠肌压痛]]、[[淋巴结肿大]]触痛。

患者常于病程3～10天：出现器官损害症状，按不同的[[临床表现]]可分为：

[[流感]][[伤寒]]型

[[黄疸]][[出血]]型

[[肾功能衰竭]]型

[[肺出血]]型(普通肺出血型和肺弥漫性出血型，后者病情凶险，[[病死率]]高)。

[[脑膜脑炎]]型等。

近年来有人将钩体病的表现，分为两相病程，

1.“[[钩体]][[血症]]”相 [[高热]]、[[结膜充血]]、肌痛和[[头痛]]，然后可出现[[肝炎]]、[[肾炎]]及出血。

2.“[[免疫]]”相初期发热等症状逐渐消失，中枢与外周[[神经系统]]的症状出现。

在“三症状”、“三体征”出现的第3天后，患者可发生严重的黄疸、[[肾衰]]。钩体病相关[[肾病]]可伴随流感伤寒型、黄疸出血型钩体病发生，若单独出现，即为肾功能衰竭型。临床表现主要以[[少尿]]、[[蛋白尿]]、尿中有少量[[白细胞]]、[[红细胞]]、管型等。少数严重患者病情呈进行性加重，出现[[无尿]]、[[酸中毒]]、肾功能衰竭、[[尿毒症]]。钩体病相关肾病一般预后较好，多数病人通过少尿期、[[多尿]]期而恢复。

【诊断】

1.如在流行区，流行季节有[[疫水]][[接触史]]等[[流行病学]]资料。

2.患者临床表现为早期出现“三症状”“三体征”(发热、肌痛、全身乏力以及眼结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大触痛)的较突出症状。

早期诊断

⑴[[钩端螺旋体]][[DNA]][[探针]]技术：早已应用于临床，schoone等1984年证实，用黄疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制备探针，可在[[硝酸]]纤维素滤膜上检出2pg的[[同源]]DNA。且[[致病性]]钩体不同[[血清群]]PatocⅠ株呈交义杂交现象。作者认为DNA探针杂交技术是一种敏感性高的早期诊断方法。

⑵DNA[[基因扩增]]技术：[[聚合酶链反应]](PCR)的DNA[[扩增技术]]目前已引入钩体病的诊断领域。因PCR只要有[[引物]]便可进行试验，且方法简便，并适用于大数量[[标本]]的[[流行病学调查]]。VanEys等1989年用PCR扩增技术对哈焦型钩体[[感染]]的牛尿作了检测研究，提出PCR DNA扩增技术完全可作钩体病诊断的一个型方法。

3.中期出现多器官损害，主要是黄疸、出血和ARF等。[[实验室检查]]见白细胞增高、[[尿异常]]及[[肾功能]]损害。特异性诊断试验阳性既可确诊本病。
==钩端螺旋体病的肾损害的诊断==

===钩端螺旋体病的肾损害的检查化验===
1.常规检查

(1)[[血常规]]：血[[白细胞]]轻至中度增高，多为(10～20)×109/L，[[黄疸]][[出血]]型可高达60×109/L，[[中性粒细胞]]可占80%～95%。[[血沉增快]]。[[肾损害]]时血中的[[BUN]]升高，Scr升高。

(2)[[尿常规]]：早期尿中可有少量[[蛋白]]、[[红细胞]]、白细胞及管型。

(3)血[[生化]]：出现[[肾衰]]时，患者血钾、血钠均低于正常，部分患者[[血清]]钾、钠水平低于单纯[[急性肾小管坏死]]的患者，其原因可能与[[肾上腺皮质激素]]增强钾的排出有关。

2.[[病原学]]检查　发病一周[[内取]][[血液]]，第二周以后取尿，有[[脑膜炎]]型[[症状]]者取[[脑脊液]]进行检查。

(1).[[显微镜]]检查直接[[镜检]]：取抗凝血1000转/分、离心10分钟，除去[[血细胞]];[[血浆]]再以10000转/分，离心40分钟，弃上清取沉淀物[[暗视野显微镜]]检查。[[染色]]镜检：[[涂片]]后用Fontana镀银染色镜检。另外，还可用[[免疫荧光]]法或[[免疫]]酶染色法检查。

(2).分离培养与鉴定将血液数滴[[接种]]于柯氏(Korthoff)[[培养基]](4.5～5ml)，每份[[标本]]接种2～3管，于30℃培养5天，每隔3～5天，用暗视野显微镜检查一次。如有[[钩体]]生长，再传代培养，用生长良好的菌液作鉴定，阴性者至少培养30～40天，仍未查到才能报告。尿液标本一般需浓缩(离心)后培养，培养时需加[[抑菌剂]]如[[5-氟尿嘧啶]]等;也可将标本接种于豚鼠腹腔进行分离。

3.[[血清学]]试验　一般在病初及发病2～3周各采血一次进行下列试验。

(1).显微镜[[凝集]]试验　是目前常用的方法，用标准株或当地常见菌侏作[[抗原]]，分别与病人不同稀释度的血清混合，在37℃作用2小时，然后滴片作暗视野显微检查。若待检血清中有某型[[抗体]]存在，则在同型抗原孔中可见钩体凝集成团，形如小[[蜘蛛]]，一般病人凝集[[效价]]在1：400以上或晚期血清比早期血清效价高4倍以上有诊断意义。

(2).间接凝集试验将钩体属[[特异性抗原]]吸附于载体上成为具有钩体属特异性的颗粒抗原，常用的载体有绵羊红细胞、[[活性炭]]、乳胶颗粒等，这些抗原[[致敏]]的颗粒在玻片上与病人血清中相应的抗体作用，可出现肉眼可见的凝集。此法敏感性差，但快速简便，尤其是炭凝集及[[乳胶凝集试验]]，适于基层医疗单位作[[钩体病]]的辅助诊断。

(3).[[酶联免疫吸附试验]](ELISA)：本方法特异性高且较显凝试验的阳性出现早和更敏感，有条件的地区值得推广。

(4).[[单克隆抗体]](McAb)：以[[杂交瘤]]技术生产钩体群特异或型特异的McAb，在特异性、敏感性等方面都大大优于现用的[[常规免疫]]诊断血清制品，而且生产批量大、易于标准化，是很有价值和前途的特异性诊断方法。
===钩端螺旋体病的肾损害的鉴别诊断===
需与以下[[疾病]]相鉴别：

1.重型[[病毒性肝炎]]　重型病毒性肝炎是最严重的一型病毒性肝炎，较少见。

[[病理]]变化

(1).肉眼观：肝体积缩小，表面[[包膜]]皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的[[结节]]状。切面见[[坏死]]区呈红褐色或土黄色，再生的结节因[[胆汁淤积]]而呈现黄绿色。

(2).镜下观：本型[[肝炎]]的特点为既有[[肝细胞]]的大片坏死，又有结节状肝细胞再生。坏死区[[网状纤维]]支架塌陷和[[胶原]]化(无细胞[[硬化]])，因而使残存的肝细胞再生时不能沿原有支架排列，而呈结节状，肝细胞排列形成不规则的团块状。[[肝小叶]]内可见明显的炎[[细胞]][[浸润]]，主要为[[淋巴细胞]]、[[单核细胞]]，肝小叶周边部有小[[胆管]][[增生]]，较陈旧的病变区有明显的[[结缔组织]]增生。

根据发病缓急及病变程度的不同，又分为急性重型和[[亚急性]]重型两种。重型肝炎可有深度[[黄疸]]、[[出血倾向]]、[[肾功能]]损害([[肝肾综合征]])，易与[[钩体病]]混淆。除[[流行病学]]的特点外，主要的鉴别要点是：

(1)起[[病形]]式不同。重肝的[[感染]]中毒症状轻而[[消化系统]][[症状]]显著，罕有[[结膜充血]]。[[淋巴结肿大]]，无[[腓肠肌压痛]]。

(2)重肝的病程进展相对较缓慢。

(3)与[[钩体]]患者相比，重肝患者ARF出现较晚，罕见在1周内发生。肾功[[衰竭]]往往是重肝患者的临终阶段。

(4)重肝的[[肝功能]]损害程度与黄疸程度成正比，也较钩体为重。

(5)[[肝炎病毒]][[标记物]]检查和钩体病的特异性诊断试验，对两者的鉴别具有决定性的意义。

2.[[急性肾小球肾炎]] 是急性肾小球肾炎的简称，是常见的[[肾脏]]病。[[急性肾炎]]是由感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性[[肾小球]]损害为主的疾病。可发生于任何年龄，以儿童为多见，多数有[[溶血性链球菌]]感染史。急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性[[毛细血管]][[内皮]]增生及系膜[[增殖]]性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球[[血管]]内皮细胞有轻中度增生，[[系膜细胞]]也增多，重者增生更明显，且有[[炎症]]细胞浸润等[[渗出]]性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起[[肾血流量]]及[[肾小球滤过率下降]]。一般在4～6周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成[[慢性肾小球肾炎]]。

临床上有[[水肿]]、[[血尿]]、[[蛋白尿]]，尿中有红、[[白细胞]]和管型。常可发生肾功能损害，严重者出现[[氮质血症]]。但无明显[[发热]]，也无钩体病的早期感染中毒症状以及相应的其他临床特征，如出血、黄疸等。

3.[[流行性出血热]] 有[[畏寒]]、发热、[[出血]]与[[肾损害]]，其中约20%的患者有[[腓肠肌]]痛和[[压痛]]，酷似钩体病。但流行性出血热常有较突出的头、[[眼眶]]及[[腰疼]]痛，颜面、颈，[[胸部]][[充血]]，[[眼结膜]]和[[口腔黏膜]]充血、水肿，[[皮肤黏膜]][[瘀点]]，胸、[[腋下]]瘀点呈搔抓样。[[退热]]后症状加重。黄疸少见，尿中常有膜状物，[[血清学检查]]可测得相应的[[特异性抗体]]。

4.[[急性肾盂肾炎]]、[[败血症]]、[[急性溶血性贫血]]等，均可表现为发热和肾损害，应与钩体病性[[肾衰]]相鉴别。
==钩端螺旋体病的肾损害的并发症==
根据[[临床分型]]不同其[[并发症]]主要为高热，[[脑膜脑炎]]，[[黄疸]]，[[出血]]，[[酸中毒]]及[[肾功能衰竭]]。本病[[临床表现]]可分为[[流感]][[伤寒]]型，[[肺出血]]型，黄疸出血型，肾功能衰竭型及脑膜脑炎型等，其中肺出血型又可分为普通肺出血型和肺弥漫性出血型，后者病情凶险，[[病死率]]高。
==钩端螺旋体病的肾损害的预防和治疗方法==
(预防)

开展群众性综合性预防措施，[[灭鼠]]和[[预防接种]]是控制[[钩体病]][[暴发流行]]，减少发病的关键。

1.[[疫情监测]] 由于新[[疫区]]不断扩大，因此南方应作好鼠密度、鼠带病毒率和[[易感人群]]的监测工作，北方应作好猪粪尿管理，以防雨季或洪水季节，由猪粪尿外溢而引起传播流行。我国多数地区的发病与流行多发生在多雨温暖的夏秋季节。人类对[[钩体]]普遍易感。

2、消灭和管理[[传染源]]，开展灭鼠保粮灭鼠防病群众运动。结合“两管(水、粪)、五改(水井、厕所、畜圈、炉灶、环境)”工作，尤应提倡圈猪积肥、尿粪管理，从而达到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。

3、切断[[传播途径]]，结合工农业生产改造[[疫源地]]，防洪排涝。保护水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地区和流行季节避免在[[疫水]]中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放农药处理，加强个人防护、[[皮肤]]涂布防护药。

4.作好食品卫生和个人卫生防止鼠类[[排泄物]]污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。动物实验时要防止被大、小白鼠[[咬伤]]。我国多数农村有养猪习惯，应避免人畜密切接触，讲究个人卫生防止[[感染]]。

5、增强个人免疫力，疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员，尽可能提前1个月[[接种]]与本地区流行菌型相同的钩体多价[[菌苗]]。有心、肾疾患、[[结核病]]及[[发热]]患者不予注射。

6、药物预防对高危[[易感者]]如孕妇、儿童青少年、老年人或实验室工作人员意外接触钩体、疑似感染本病但无明显[[症状]]时，可注射[[青霉素]]每日～120万U，连续2～3日。此外，还可因地制宜选用[[土茯苓]]30g，[[鱼腥草]]15～30g，[[穿心莲]]、[[金银花]]等煮水服，或服[[中药]][[成方]]“[[普济消毒饮]]”加减。

(二)预后

钩体病相关[[肾病]]一般预后较好，多数病人可顺利通过[[少尿]]期、[[多尿]]期而缓慢恢复。
===钩端螺旋体病的肾损害的中医治疗===
药方：[[水牛角]]、[[生石膏]]、[[土茯苓]]、[[生地黄]]、[[知母]]、[[黄芪]]、[[栀子]]、[[牡丹皮]]、[[薏仁]]各30g，[[黄连]]6g，[[赤芍]]各10g

[[湿热并重]]，加[[白蔻仁]];

[[湿重于热]]，加[[茵陈]]、[[金钱草]];

[[高热]][[烦躁]]，加[[青蒿]]、[[花粉]];

[[热入心包]]，[[肝风内动]]，加[[安宫牛黄丸]]、[[紫雪丹]];

热入营血，加大黄、[[藕节]]、[[血余炭]];

[[恶心呕吐]]，加[[藿香]]、[[白蔻]]。

方法：每日剂，水煎，分2次服，病危重者每日-3剂。
===钩端螺旋体病的肾损害的西医治疗===
(一)[[抗菌治疗]]

一般[[钩体病]]相关的[[肾病]]多发生在病程的第4天，所以一旦怀疑钩体病，为了消灭和抑制体内的[[病原体]]，强调早期应用有效的[[抗生素]]。越早应用效果越好，该药对[[钩体]]有迅速杀灭作用。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。[[青霉素]]应早期使用，有提前[[退热]]，缩短病期，防止和减轻[[黄疸]]和[[出血]]的功效，首次剂量为40万u，以后治疗剂量每日～160万u，分～4次[[肌肉注射]]，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7天，或[[体温]]正常后2～4日。重症病例剂量加大至每日160万～240万u，分4次[[肌注]]，合用[[肾上腺皮质激素]]。其他抗生素如[[四环素]]、[[庆大霉素]]、[[链霉素]]、[[红霉素]]、[[氯霉素]]、[[多西环素]]([[强力霉素]])、[[氨苄西林]]等亦有一定疗效。避免使用损肝药物。

近年来国内合成的[[咪唑酸酯]]及[[甲唑醇]]治疗本病取得满意的效果，两种药物均可口服，[[副作用]]不大。咪唑酸酯的剂量成人首次1g，以后每日4次，每次g，待体温恢复正常后2～4天停药。重症患者可增至每日g，分3次口服，待病情好转后改为每日g，平均疗程5～7天。约8.1%的病例出现赫氏反应，较青霉素的赫氏反应轻，不需要特殊处理。本品口服后迅速被[[消化道]]吸收分布全身，并通过[[血脑屏障]]，可作预防用药，主要的[[副反应]]为消化道[[症状]]、[[皮疹]]等。

甲唑醇的剂量成人首次口服剂量1g，以后每日～4次，每次g，疗程5～7天或热退后3天停药。本品治愈率达94.31%，无赫氏反应。仅部分病人有[[头晕]]、[[腹痛]]、[[肠鸣]]、偶有皮疹、[[口干]]等反应。

[[缺血]]后再[[灌注损伤]]的主要原因与[[钙离子内流]]而导致的细胞内钙超负荷有关，因此采用[[动脉注射]]钙通道阻断药[[维拉帕米]]同时加静滴强效[[利尿药]]，治疗钩体病相关性[[急性肾功能衰竭]]，具有改善[[肾小球滤过率]](GFR)、降低[[血清]][[肌酐]]、增加[[尿量]]等疗效。

(二)[[透析]]治疗

一般可采用[[腹膜透析]]。但当有严重的[[氮质血症]]或(和)[[肠麻痹]]时，则考虑[[血液透析]]。若能配合应用[[静脉高营养]]补充，给予[[高热]]量、[[维生素B]]和C以及容易[[消化]]的饮食;并保持水、电解质和[[酸碱平衡]]，则效果更好。若患者有[[出血倾向]]者，可应用小剂量[[肝素]]或无肝素透析。对伴有[[肝肾]]功能不良的重症钩体病患者，通过上述治疗方案也可明显降低[[病死率]]。
==钩端螺旋体病的肾损害吃什么好？==
[[钩端螺旋体病]]的[[食疗]]方(资料仅供参考，具体请询问医生)

药物：鲜[[茅根]]250克。

用法：水煎，每日服3次，每日l剂。

药物：[[千里光]]全草50克。

用法：水煎，每日l剂，分两次服用。

[[钩端螺旋体病的肾损害]]最好吃什么

饮食宜清淡，[[肾功能]]受到损害时，应该注意饮食，需要摄入适量的糖份[[蛋白质]]和无机盐，但切记不可以过量。

钩端螺旋体病的肾损害不要吃什么

当肾受损害时，很多食物都不可以摄取过量，水也不可过摄取过多

豆类(红豆、[[绿豆]]、毛豆、[[蚕豆]]、毛豆、碗豆仁)

豆类制品([[豆腐]]、豆干、豆浆)，面筋制品(面筋、面肠、烤麸)，[[核果]]类([[瓜子]]、花生、[[核桃]]、腰果、粟子)等。

加工罐头、腌熏制品、酱莱、泡菜、咸菜及速食品。

高钾水果(香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、[[柿子]]、香瓜、[[葡萄]]柚、[[杨桃]])

高铝饮食([[茶叶]]、乳酪、泡茶、发糕以铝制容器煮食)

高嘌呤饮食(肉汁、[[扁豆]]、浓肉汤、瘦肉、鸭肉、脑类、[[蘑菇]]、[[内脏]]、[[沙丁鱼]]、鳗鱼类、[[芦笋]])
==参看==
*[[传染科疾病]]
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钩端螺旋体病的肾损害 - 版本历史

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