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2014-01-27T05:19:04Z

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各种因素导致[[神经]]-[[肌肉]]接头(NMJ)[[突触后膜]]上[[乙酰胆碱受体]](AchR)功能发生障碍，均可出现类似[[重症肌无力]](MG)样[[临床表现]]，[[骨骼肌]]活动后[[肌无力]]加重，休息后减轻，这组[[疾病]]统称为重症肌无力样[[综合征]]。
==重症肌无力样综合征的病因==
(一)发病原因

1.新生儿[[重症肌无力]] MG母亲[[血清]]中AchR-Ab通过血-[[胎盘屏障]]进入[[胎儿]][[血液循环]]，NMJ[[突触后膜]]AchR功能发生障碍，导致[[新生儿]][[肌无力]]。

2.先天性[[肌无力综合征]] [[遗传]]和环境因素在本病发病中起一定作用。

3.先天性[[终板]]Ach[[酯酶]]缺乏 NMJ可释放Ach单位性释放量极少，AchR数量正常或减少。

4.慢通道[[综合征]] 是罕见的[[常染色体显性遗传病]]。

5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏是罕见的[[常染色体隐性遗传病]]。

6.药物引起的重症肌无力药物及[[毒素]]引起NMJ突触后膜AchR功能发生障碍，出现类似MG[[临床表现]]。

(二)发病机制

1.新生儿重症肌无力 NMJ突触后膜AchR功能发生障碍，导致新生儿肌无力。虽然AchR-Ab阳性母亲[[怀孕]]时都会将此[[抗体]]传递给胎儿，并非所有胎儿都发病，新生儿肌无力程度与母亲患病严重程度、母亲血清AchR-Ab水平不相关，母亲处于缓解期时新生儿也可出现肌无力。

2.先天性肌无力综合征自20世纪70～80年代MG[[自身免疫]]理论建立，确定该[[病形]]态学及[[生理学]]特征后，本病与家族性[[婴儿]]型肌无力区分就已明确。根据电生理及[[超微结构]]特征，至今已阐明6种明确的少见的先天性肌无力综合征，部分描述了许多其他类型特点。各种类型先天性肌无力都以独特的[[突触]]本身、突触前或突触后缺陷为特征，涉及突触前缺陷Ach再合成或包装障碍、[[突触囊泡]]缺乏，突触本身终板Ach酯酶减少，突触后缺陷AchR通道动力学异常伴或不伴AchR缺乏。家族性婴儿型重症肌无力病因可能是Ach合成及包装部位[[突触前膜]][[功能障碍]]，因光镜及电[[镜检]]查时均未见AchR数量异常，电生理所见也与实验性半[[胆碱]][[中毒]]相似。然而，Engel通过100余例先天性肌无力病人深入研究，系统地定义和分类这组[[疾病]]，指出约3/4的病例是突触后缺陷，13%是突触本身缺陷，8%是突触前缺陷所致。

3.先天性终板Ach酯酶缺乏体外电生理研究显示，[[终板电位]]及微小终板电位延长，单一电刺激时终板电位可产生重复[[肌肉]][[动作电位]]，重复刺激时波幅降低，中度[[强刺激]]表现先易化后[[衰竭]];随意运动时运动单位[[电位]]波形和波幅多变，多相动作电位比例增加。[[病理]]改变：电镜研究显示[[运动神经]]末梢变小，可能是[[胆碱酯酶]]缺乏的[[代偿]]性特征，AchR数量正常或减少。

4.慢通道综合征本病是AchR[[钙离子通道]]开放时间延长，导致终板电位延长，钙离子流入突触皱褶增加，皱褶内超载钙离子可产生流入电流，在突触[[肌浆]]膜内和近[[肌纤维]]区显示[[肌病]]特征。突触后缺陷伴有或不伴AchR缺乏。光镜显示有些病例Ⅰ型[[纤维]]占优势，纤维[[萎缩]]，小管集结，NMJ区有小空泡，纤维大小不等并有分叉，[[肌内膜]]和[[肌束膜]][[结缔组织]]增加。严重受累肌肉AchR减少，胆碱酯酶活性正常，未见[[免疫复合物]]。电镜显示病变累及突触皱褶和肌肉肌浆膜，邻近突触皱褶区退行性变，[[神经末梢]]缩小，突触囊泡密度增加。

5.先天性乙酰胆碱受体缺乏 AchR缺乏可能反映合成减少、AchR嵌入[[细胞膜]]缺陷或AchR降解加速等。

6.药物引起的重症肌无力

(1)近年来发现大剂量[[青霉胺]]对[[类风湿性关节炎]](RA)疗效肯定，但大剂量长期应用青霉胺后，不少病人出现重症肌无力临床表现，符合NMJ突触后膜AchR疾病特征。[[肝豆状核变性]]虽然长期大量应用青霉胺治疗，却很少引起MG表现，迄今国际上仅有3例报道。本病病因及发病机制不清，可能是青霉胺本身对NMJ突触后膜AchR特异性选择性破坏或抑制。也有作者认为，青霉胺使RA病人出现MG很可能与RA本来就是[[自身免疫病]]，青霉胺在病人原有[[免疫功能障碍]]基础上启动针对[[神经突]]触后膜上AchR异常[[免疫应答]]所致，Vincent等在本病患者血清中检出AchR-Ab，认为是获得性自身免疫性重症肌无力，并非青霉胺对NMJ突触后膜上AchR直接破坏作用。

(2)当今临床应用的30余种药物(不包括[[麻醉药]])可干扰正常人的[[神经]]肌肉传递，其中最重要的是[[氨基糖苷类抗生素]](aminoglycoside antibiotics)，已报道18种[[抗生素]]与肌无力有关，尤其[[新霉素]](neomycin)、[[卡那霉素]](kanasig)、[[黏菌素]](colistin)、[[链霉素]](streptomycin)、[[多黏菌素B]](polymyxin B)及[[四环素]](tetracycline);而[[庆大霉素]](gentamicin)较少。已证明这些药物通过干扰神经末梢钙离子流量影响[[递质]]释放，肌无力病人应用这些药物将会导致严重后果，必要时可在[[呼吸器]]支持情况下应用。

某些[[免疫抑制药]]，如[[促肾上腺皮质激素]]([[ACTH]])、[[泼尼松]]，以及[[硫唑嘌呤]]等可通过神经末梢[[去极化]]或减少Ach释放，导致暂时性肌无力加重。

其他药物如抗胆碱酯酶药，尤其[[杀虫剂]]和神经毒气(nerve gases)均可导致[[瘫痪]]，是通过与胆碱酯酶结合阻碍Ach降解，[[运动终板]]始终处于去极化状态，对神经刺激不产生应答所致。

自然环境中存在的[[神经毒素]]已知许多可作用于神经肌肉接头，引起如同MG分布的肌肉瘫痪，自然神经毒素所致中毒对世界许多地方，尤其热带地区公众健康构成严重威胁。

常见的动植物毒素是：①[[肉毒毒素]](botulinum)：可与胆碱能运动神经末梢结合，阻止Ach最小释放单位的释放;②黑寡妇[[蜘蛛]][[毒液]](black widow spider venom)：可使Ach大量释放，引起肌肉收缩，后因Ach耗竭导致肌肉[[麻痹]]，蛇和蜱毒液也是众所周知的[[动物毒素]];③氯[[筒箭毒碱]](右旋筒箭毒碱，d-tubocurarine)、[[琥珀酰胆碱]](suxamethonium)及十烃季铵(decamethonium)：均可与AchR结合，[[箭毒]](curare)是从植物中提取;④[[有机磷]]酸酯(organophosphate)：与Ach酯酶不可逆结合，[[马拉硫磷]](malathion)及[[对硫磷]](parathion)也抑制Ach酯酶;⑤鱼肉毒(ciguatera)及相关毒素：来自摄食某些[[腰鞭毛虫]](dinoflagellates)的鱼类;⑥梭状芽孢杆菌(clostridium)。除有机磷酸酯发挥神经毒气作用，其余所有毒素作用都是暂时的。

(3)[[干扰素]]-α导致的重症肌无力：用干扰素-α(IFN-α)治疗，可出现自身免疫性重症肌无力。
==重症肌无力样综合征的症状==
1.新生儿[[重症肌无力]]

(1)据估计MG母亲所生的活婴中仅12%～20%的患儿出现[[肌张力减低]]、哭声小、吸吮力弱等[[肌无力]]表现;其余[[婴儿]]血AchR-Ab可增高，但不表现肌无力。

(2)约78%的[[新生儿]]MG出生数小时至1天内出现肌无力及电生理表现，血AchR-Ab可增高，由于病儿本身不产生AchR-Ab，肌无力现象逐渐减轻直至消失，平均持续18天，很少超过2个月，血中AchR-Ab逐渐降低，以后不再复发。

(3)MG母亲[[怀孕]]时宫内[[胎动]]减少现象罕见，如出现提示[[胎儿]]肌无力严重，胎儿在子宫内长期不活动，出生后即[[关节弯曲]]，这种情况在母亲以后生产时还可出现。

2.先天性[[肌无力综合征]]

(1)患儿出生前胎动较少，出生或出生后不久即发病，[[新生儿期]]表现[[上睑下垂]]间歇性或进行性加重，[[延髓]]肌无力，[[面肌无力]]，常影响喂养。哺乳吸吮力弱，哭声微弱，哭时出现[[呼吸]]肌无力，均是提示先天性肌无力综合征的重要线索。病程一般无明显进展，全身性肌无力或有或无，一般不严重，可在6～7岁开始好转，但不能完全缓解。

(2)[[婴儿期]]或儿童期起病居多，持续运动可产生肌无力、波动性[[眼肌麻痹]]和异常[[疲劳]]感等，某些病例直至10多岁或20多岁才出现明显肌无力和易疲劳感。检查[[腱反射]]正常，多无[[肌萎缩]]。患者易发生[[呼吸道感染]]，常因[[发热]]、兴奋和[[呕吐]]等发生危象，引起潜在致命性肌无力，呼吸肌无力可导致通气量下降、[[呼吸困难]]及[[缺氧]]性脑损伤。随年龄增长，危象发作可逐渐减少。

3.先天性[[终板]]Ach[[酯酶]]缺乏本病均发生于男性，出生即出现所有[[骨骼肌]][[无力]]和异常易疲劳。肌活检正常，光镜及电镜细胞化学检查发现Ach酯酶缺如。

4.慢通道[[综合征]] 婴儿、儿童或成人期起病，渐进性加重，可有数年的间歇期。典型肌无力表现可累及颈、肩和[[指伸肌]]，可有轻至中度上睑下垂，[[眼外肌]]活动受限，下颌肌、面部肌、[[上肢肌]]、呼吸肌和[[躯干肌]]等不同程度肌无力，[[下肢]]相对幸免。受累[[肌肉]]可见肌萎缩和易疲劳，严重受累肢体腱反射降低。

5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏常在婴儿期起病，临床[[症状]]及电生理特征与重症肌无力相似。肌肉活检显示AchR数量减少，[[胆碱酯酶]]正常。[[血清]]AchR-Ab阴性，终板区未见[[免疫复合物]]。

6.药物引起的重症肌无力

(1)药物及[[毒素]]引起肌无力综合征起病急，症状持续数小时至数天，病人如不发生[[呼吸衰竭]]可完全[[康复]]，眼肌、[[面肌]]、延髓肌及肢体肌肉等均可受累。用药史、毒物[[接触史]]及[[中毒]]史可为[[临床诊断]]提供重要依据。

(2)[[同种异体骨]]髓[[移植术]]后长期(2～3年)存活者可发生慢性移植排斥反应性[[疾病]](chronic graft ver sus host disease)，典型重症肌无力是局部表现。

(3)[[干扰素]]-α导致的重症肌无力：Batocchi等(1995)报道2例[[恶性肿瘤]]病人用干扰素-α(IFN-α)治疗期间出现[[自身免疫]]性重症肌无力;Piccolo等(1996)报道1例[[慢性丙型肝炎]]病人用IFN-α治疗后发生MG;Mase等(1996)报道1例有易患MG[[遗传]]素质的[[丙型肝炎]]病人在IFN-α2a治疗期间发生严重MG。

依据不同[[临床类型]][[临床表现]]及相关实验室与其他辅助检查，可做出诊断。参见临床表现及相关[[实验室检查]]、辅助检查内容。
==重症肌无力样综合征的诊断==

===重症肌无力样综合征的检查化验===
1.新生儿[[重症肌无力]] 出生数小时至1天内血AchR-Ab可增高，由于病儿本身不产生AchR-Ab，血中AchR-Ab逐渐降低，平均持续18天，很少超过2个月。

2.先天性[[肌无力综合征]]

(1)[[腾喜龙]]试验：通常阴性，但某些类型遗传性[[肌无力]]可为阳性。

(2)AchR-Ab测定：遗传性肌无力患者AchR-Ab阴性，如[[血清]]该[[抗体]]增高可排除先天性肌无力综合征诊断。

3.先天性[[终板]]Ach[[酯酶]]缺乏 Ach酯酶缺如。

4.慢通道[[综合征]] 血清AchR-Ab缺如。

5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏 [[胆碱酯酶]]正常;血清AchR-Ab阴性。

6.药物引起的重症肌无力可疑药物及[[毒素]]检测。

1.新生儿重症肌无力出生数小时至1天内出现肌无力及电生理表现，由于病儿本身不产生AchR-Ab，肌无力现象逐渐减轻直至消失。

2.先天性肌无力综合征 [[肌电图]]检查,肋间肌EMG检查显示，休息状态微小[[终板电位]]波幅正常，10Hz刺激[[神经]]5min后微小终板电位波幅下降，可导致终板电位和[[肌肉]]复合[[动作电位]]波幅降低。低频(&lt;10Hz)重复电刺激显示波幅进行性递减，超强刺激后易化期变得不明显，[[衰竭]]期逐渐增高。针极EMG显示运动单元波形和波幅多变，[[单纤维肌电图]]显示颤抖(twitch)增宽和阻滞。

3.先天性终板Ach酯酶缺乏肌活检正常，光镜及电镜细胞化学检查发现Ach酯酶缺如。

4.慢通道综合征肌电图显示终板电位和微小终板电位延长约3倍，应用抗胆碱酯酶药延长更多，但并非所有肌肉微小终板电位波幅都降低，终板电位释放单位量正常。2Hz重复电刺激[[无力]]肌肉可出现肌肉复合动作电位波幅降低。在随意收缩反应中，[[运动单位]][[电位]]波形或波幅多变。

5.先天性乙酰胆碱受体缺乏电生理特征与重症肌无力相似;肌肉活检显示AchR数量减少。

6.药物引起的重症肌无力电生理特征与重症肌无力相似。
===重症肌无力样综合征的鉴别诊断===
主要是与[[重症肌无力]](myasthenia gravis，MG)、Lambert-Eaton[[综合征]]，以及其他类型[[肌病]]相鉴别。
==重症肌无力样综合征的并发症==
[[瘫痪]]可能导致坠床、[[窒息]]、肺部或[[尿路感染]]，如因药物或[[毒素]]引起，尚有原发病表现。
==重症肌无力样综合征的预防和治疗方法==
尚无较好预防措施，有[[遗传]]家族史者，应进行[[遗传咨询]]，[[产前诊断]]和选择性[[流产]]。不同[[临床类型]]均应注意[[瘫痪]]导致的坠床、[[窒息]]、肺部或[[尿路感染]]，如因药物或[[毒素]]引起，尚应积极治疗原发病，停用相关药物。
===重症肌无力样综合征的西医治疗===
(一)治疗

1.新生儿[[重症肌无力]] 治疗主要采用[[血浆交换]]及抗胆碱[[酯酶]]药，可加快[[新生儿]][[肌无力]]痊愈，[[临床表现]]通常2周左右消失。

2.先天性[[肌无力综合征]] 抗胆碱酯酶药对面肌和全身骨骼肌无力疗效好，眼肌无力疗效欠佳。曾有危象发作的MG患儿，一旦[[发热]]应住院观察治疗，以防出现意外。为应付突然发生肌无力加重及[[呼吸肌麻痹]]，患儿父母应学会使用面罩式手控式囊式[[呼吸器]]和[[肌内注射]][[新斯的明]]等。与获得性[[自身免疫]]性MG不同，血浆交换、[[胸腺]]摘除及[[皮质类固醇]]治疗无效。

3.先天性[[终板]]Ach酯酶缺乏该[[综合征]]尚无有效的治疗方法，Ach酯酶抑制药无效。

4.慢通道综合征尚无有效的治疗方法，抗胆碱酯酶药治疗无效。

5.先天性[[乙酰胆碱受体]]缺乏抗胆碱酯酶药，如嗅吡斯的明([[吡啶斯的明]])等可缓解病人肌无力[[症状]]。

6.药物引起的重症肌无力药物引起肌无力治疗主要是停服致病药物，维持[[呼吸]]功能，试用[[葡萄糖酸钙]]、钾盐[[静脉滴注]]，逆转[[运动终板]][[传导阻滞]]，服用抗胆碱酯酶药等。建议有家族性重症肌无力证据的病人不用或慎用IFN-α治疗。

(二)预后

不同[[临床类型]]预后各不相同，参见临床表现与治疗内容。
==参看==
*[[神经内科疾病]]
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重症肌无力样综合征 - 版本历史

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