2014年3月12日 (三) 15:17 Admin

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进行性肌营养不良症(progressive muscula dystrophy，PMD)是一种原发[[横纹肌]]的遗传性[[疾病]]。临床上主要表现为由肢体近端开始的[[两侧对称]]性的进行性加重的[[肌肉]][[无力]]和[[萎缩]]，个别病例尚有[[心肌]]受累。有人报道进行性肌营养不良约占[[神经系统]][[遗传病]]的29．4％，是[[神经]]肌肉疾病中最多见的一种。

进行性肌营养不良症，是一种随着年龄增长，肌肉逐渐萎缩，使行动能力渐渐消失直至完全丧失生活自理能力的疾病。患者最终只能眼睁睁地等待着自己由于[[心肌衰竭]]而死亡，国际医学界形象地称之为“渐冰人”。该[[病症]]已被International Seven Three Society(国际七三学社)列入十大医学课题进行研究。

进行性肌营养不良症是一组渐进性遗传性[[骨骼肌]]变性疾病。主要临床特征为选择性受累的[[骨髓]]肌呈渐进性对称性无力和萎缩，最终丧失运动功能。本病为单基因遗传，发病年龄为5～6 岁左右，发生率为出生男婴的13～33/105 。近年研究认为其病变的基本原因在于肌肉[[细胞膜]]的异常。　　
==进行性肌营养不良症的[[临床表现]]==
一、假肥大型(Duchenne型)

由Duchenne (1868年)首先描述，是儿童中最常见的一类[[肌病]]。属性连隐性遗传，几乎均影响男孩，占活产男婴的l／3 000～1／4 000(欧美)和l／22 000(日本)。_女性仅为异性[[染色体]][[携带者]]，不发病。多于儿童期起病，常以[[骨盆]]带[[肌无力]]、肌张力低、走路缓慢、易跌为首发[[症状]]。病情进展较迅速，可逐渐累及肩胛带、四肢远端肌群及[[面肌]]。[[背部]][[伸肌]]无力则站立时[[腰椎]]过度前凸，[[臀中肌]]无力则行走时骨盆向两侧摆动，呈典型的“鸭步”；患儿仰卧位站起时，先翻转为俯卧位，再用双手支持床面及[[下肢]]才能缓慢站起称Gowers征；由于肩胛带肌及[[前锯肌]]无力，可呈现“游离肩”和“[[翼状肩]]胛”，以上为该型的特征性表现。约90％的患儿有肌肉的[[假性肥大]]，以[[腓肠肌]]最明显，[[三角肌]]、[[股四头肌]]、臀肌、[[冈下肌]]、[[肱三头肌]]及[[舌肌]]等也可受累。多半患儿还伴有心肌损害，约30％患儿伴有不同程度的[[智能障碍]]，病情多呈进行性加重，是进行性肌营养不良症中预后最差的一个类型，多数在15岁左右即不能行走，大部分患者在25～30岁以前因[[呼吸]][[感染]]、[[心力衰竭]]或慢性消耗而死亡。另外，尚有一种与此型临床表现类似的类型，称为良性假肥大型(Becker型)，由Becker(1957年)首先报道，常在5～25岁期间缓慢起病，病程较长，多在起病后15～20年才不能行走，占出生男孩的3～6／10万，心肌受累少见，智力多正常。

二、肢带型(Erb型)

呈[[常染色体隐性]]遗传形式，各年龄均可发病，但以10～20岁期间起病较为多见，男女均可患病。临床上肌无力及[[肌萎缩]]先出现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉，初起时两侧常不对称，病情进展缓慢，但年幼起病者发展较快。以下肢无力开始的病人大多10年内累及[[上肢]]，[[腱反射]]减弱或消失。心肌受累者少见。

三、面-肩-肱型(Landotlry-Déjerine型，或称FSHD)

最初在1885年由法国[[神经科]]医生L. Landouzy和J. Déjerine记录，因此，也可称此病为Landotlry-Déjerine型的进行性肌营养不良症。由于肌肉病变部位在拉丁语中的称为fazio-skapulo-humeral，因此，该病症的英语名为Facioscapulohumeral muscular dystrophy，简称为FSHD。

呈[[常染色体]][[显性]]遗传，男女均可发病，[[患病率]]约为0．4～0．5／10万，多见于成年人，通常在20岁左右才出现临床症状，亦有从刚出生即出现症状者。病变主要侵犯面肌(fazio)、肩胛带(skapulo)及[[上臂]]肌群(humeral).，也可累及[[胸大肌]]，呈特殊的“[[苦笑面容]]”，见垂肩、“翼状肩”及“游离肩”，但下肢受累较轻，偶尔见到腓肠肌和三角肌的假性肥大。影响[[心脏]]者甚少见。对寿命影响不大。




四、远端型(Gower型)

由Gower首先报道(1902年)，甚少见。属于常染色体显性遗传。通常在40～60岁期间发病，逐渐出现胫前肌、腓肠肌及手部小肌肉的进行性无力和萎缩。病程进展缓慢，逐步累及肢体近端。早期腱反射正常，但[[晚期]]则出现腱反射消失。一般说，本病不发生严重残废，亦不影响生命寿期。

五、眼肌型(Kiloh-Nevin型)

1．单纯眼肌型又称慢性进行性核性[[眼肌麻痹]]或慢性进行性[[眼外肌麻痹]]，于青壮年起病，主要侵犯眼肌，表现为[[上睑提肌]]及其他眼外肌的无力和萎缩，病情进展缓慢，上面部肌肉也可受累，经数年后延及[[颈部]]和肩胛带肌肉。

2．眼咽肌型由Voctor首先描述(1902)，甚少见。起病年龄不一。但以30～40岁起病多见。主要侵犯眼肌及[[舌咽]]肌。以缓慢进展的眼外肌、[[吞咽]][[肌麻痹]]为特点，常在眼外肌麻痹后数年出现吞咽、[[构音困难]]，咽部症状等。少数病例[[吞咽困难]]先于眼部症状数月至数年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失为本病主要特征。

3．眼脑躯体[[神经肌病]] 极少见。多于15岁前发病，表现为慢性进行眼外肌麻痹、生长缓慢、智能减退、[[视网膜色素]]层炎、[[耳聋]]、[[共济失调]]、心肌[[传导阻滞]]及[[心肌病]]等[[体征]]。[[脑脊液]]检查可见[[蛋白质]]增高，[[脑电图]]、[[血清]]PK多为正常。　　
==进行性肌营养不良症诊断要点==
1.常有家族史。

2.病肌先累及四肢近端肌群，两侧对称有假性肥大，下肢无力，[[步态]]摇摆，Gower's 征阳性；上肢举臂困难。

3.[[皮肤]][[知觉]]正常，腱反射及浅[[反射]]无亢进，无肌颤动。

4.血CPK 显著增高是最敏感指标，有助于早期诊断；ALT、AST、LDH 可有升高。

5.[[肌电图]]符合肌厚性损害；肌活检可见[[纤维变性]]；dystrophin 含量测定和PCR技术有助于诊断。　　

==预防常识==
关于本病的治疗，迄今为止，尚未发现一种经得起多次重复的、时间考验的、被世界各国公认的特效[[疗法]]。目前仍处于不断地摸索和验证中。关键在于做好预防工作，做好遗传谘询、[[产前检查]]、携带者的家谱分析和检查是预防本病发生的重要措施。本病除假肥大型外，多数不影响其寿命。晚期患者可因严重肌肉萎缩而出现肢体挛缩和[[畸形]]。适当体育活动、[[按摩]]、体疗有助于改善肢体功能，延缓残废时间。

进行性肌营养不良应做哪些检查？

（一）[[血清酶]]测定：

1、血清肌酸磷酸激酶（CPK）：CPK增高是诊断本病重要而敏感的指标，可在出生后或出现临床症状之前已有增高，当病程迁延时活力逐渐下降。亦可用于检查基因携带者，阳性率为60-80%。

血清中肌酸磷酸激酶CPK含量增高，在活动性肌病中，尤其是假肥大型肌营养不良病人中，可显著升高达1000至数千单位。

2、血清肌红蛋白（MB）：在本病早期及基因携带者中也多显著增高。

3、血清[[丙酮]]酸酶（PK）：也很敏感， 20岁以下正常男女血清PK值为119.00，20岁以上男性为84.30，女性为77.50，以上三项血清酶中CRK，PK的阳性率高于Mb，三项综合检出率为70%左右。

4、其它酶：如[[醛缩酶]]（ALD），[[乳酸脱氢酶]]（LDH），[[谷草转氨酶]]（GOT），[[谷丙转氨酶]]（GPT）等，也可增高，但均非肌病的特异改变，亦不敏感。

（二）尿检查：尿肌酸排出增多，[[肌酐]]减少。

（三）肌电图：具有肌原性损害肌电图特征。

（四）肌活检：可见肌纤维不同程度增大、变性坏死以及结缔组织增生和[[脂肪浸润]]。

可见如前述的病理改变，若有条件可应用X-CT或MRI[[核磁共振]]检查技术，能发现肌肉变性的程度和范围，可为临床提供肌肉活检的优选部位。

（五）[[心电图]]：假肥大型肌营养不良常伴心肌损害等而有相应异常表现。

（六）CT和MRI检查： CT检查可发现病变肌肉呈密度减低影。MRI检查可见受累肌肉不同程度的“蚕蚀现象”。
==分类==
本组疾病有多种类型，其病程长短、病情进展快慢不完全相同，但均有[[肌无力]]和[[萎缩]]，最终必将导致不同程度的[[瘫痪]]。根据遗传型式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、病程和预后，大致可分为以下几种[[临床类型]]。

===[[假性肥大]]型[[肌营养不良]]===

又分为重症与良性两类；但它们代表不同的遗传[[肌病]]，并非同一病的轻重分型：

====重症假性肥大型肌营养不良（迪谢纳氏型）====

是肌营养不良中最常见的和预后最严重的类型。[[发病率]]为13～33/10万，[[患病率]]为20～34/10万，在存活的男婴中，本病约占1/3000～4000。

本病呈性连隐性遗传，患儿绝大多数为男性，女性罕见。女性为[[基因]][[携带者]]，本身虽不发病，但所生的男孩中有50％发病。部分病例来自母体或[[胎儿]][[基因突变]]，呈散发性。1980年代初期已确认本病的[[基因位点]]在 X染色体的[[短臂]]21带上(Xp21)。1985年已证明此基因长度为2000个[[碱基对]]，由60个[[外显子]]组成，并已成功[[地合]]成了覆盖本病基因全长的[[分子]][[探针]]，这为本病的[[产前诊断]]、基因携带者的检测提供了手段。1987年首次分离和鉴定了此[[基因产物]]为[[分子量]]427kd的[[蛋白质]]，称为肌营养不良素，分布于[[骨骼肌]]和[[心肌]]的[[细胞膜]]上，其作用是对[[肌纤维膜]]提供机械性增强作用，使[[肌膜]]能抵抗收缩所产生的力量而不致损伤。患[[肌营养不良症]]时常缺乏这种蛋白质。这一发现不仅对阐明本病的发病机理作出了重大贡献，而且将本病的诊断和治疗带来希望。

本病多在4岁以前发病、隐袭起病，表现为走路缓慢，容易跌倒。因[[骨盆]]带肌肉[[无力]]，走路时骨盆向两侧摆动而呈典型的鸭行[[步态]]。因背脊[[伸肌]]无力，患儿直立位时[[腰椎]]前凸，表现为上身后倾，[[腹部]][[前突]]。因[[髂腰肌]]和[[股四头肌]]无力，患儿上楼梯困难，难于从蹲位起立。又由于[[腹肌]]和髂腰肌无力，患儿从仰卧位起立时，必须先翻身转为俯卧位，然后用双手支撑双小腿，继而支撑双大腿，使躯干伸直才能站起。这种现象称为高尔斯氏征，为本病的特征性表现（见图）。[[肩胛]]带肌肉也往往同时受累，由于肩胛带松弛和[[前锯肌]]无力，形成游离肩和[[翼状肩]]胛([[肩胛骨]]的[[脊椎]]缘凸出)，呈翼状竖起于[[背部]]，在两臂前推时最为显著。约80～90％的患儿有肌肉的假性肥大，这常为疾病早期症状之一，以双侧[[小腿]][[腓肠肌]]最显著。所谓假性肥大，即萎缩肌肉的容积被[[脂肪]]和[[结缔组织]]替代，因此肌容积似乎增大但肌肉无力，触之坚韧，缺乏正常肌肉的柔软而富有弹性的感觉。假性肥大也可见于三角肌、[[冈下肌]]、臂肌、股四头肌等。四肢[[腱反射]]往往减低甚至消失。[[肌萎缩]]和肌无力进展迅速，多数病例在15岁以前即不能单独行走，被迫卧床。晚期可能涉及[[面肌]]、肢体远端肌肉，甚至出现[[肌肉挛缩]]、[[骨骼]]变形。部分患者出现[[巨舌]]、[[切牙]]缺失和[[智力低下]]。多数患儿伴有心肌损害，[[心脏]]传导系统受影响，以单纯的[[心电图异常]]改变为最常见。静止时心率常在100次/分以上，病程晚期可出现各种类型的[[心律失常]]，甚至[[心力衰竭]]。大多数病人在25～30岁以前死于[[呼吸道感染]]、心力衰竭或慢性消耗性疾病。　

[[肌电图检查]]可见典型的肌原性损害。在疾病的进展期，[[血清]]肌酸磷酸激酶(CpK)、乳酸脱氢酶([[LDH]])可异常增高，醛缩酶、谷草转氨酶也可增高，至疾病晚期[[血清酶]]水平也随之下降。上述血清酶的异常增高对本病的诊断有较大意义。

[[医学影像学]]对本病的诊断也有一定帮助。如电子计算机X射线断层扫描([[CT]])和[[磁共振成像]]([[MRI]])有助于动态观察病变肌肉的分布范围和严重程度。CT扫描可显示病变肌肉被脂肪和结缔组织取代的区域呈低密度改变，并可显示每块肌肉的容积大小。MRI T1和T2加权相时均显示病变区域呈斑片状异常[[高信号]]。有意义的是，在[[进行性肌营养不良]]的[[影像学]]检查中均发现[[下肢]]的[[股薄肌]]和[[缝匠肌]]却相对完好，且容积增大，[[半腱肌]]也相对完好。此点可作为进行性疾病与其他原发性肌病鉴别时的参考。

本型的肌肉[[病理学]]改变在临床症状出现之前已经比较明显，表现为[[肌纤维]]的[[坏死]]和再生，肌膜核内移。随着疾病的进展，[[肌细胞]]大小的差异不断增加，有的发生萎缩，有的变得很大，[[横纹]]消失，[[光学显微镜]]下呈玻璃样变。有的肌细胞内空泡形成、颗粒变性或絮状变性，[[组织化学]][[染色]]可见虫蚀样变化。在坏死肌纤维的[[血管]]周围可见[[淋巴细胞]]和[[吞噬细胞]]聚集，肌纤维的间质内常有大量结缔组织和脂肪[[增生]]。心肌也可有类似改变。

目前尚无肯定有效的治疗方法，只能采用[[支持疗法]]和对症治疗，如增加营养，给高蛋[[白质]]、高维生素饮食，适当锻炼以防止[[骨骼畸形]]的发生。晚期应治疗和预防[[继发感染]]和心力衰竭。

从优生学角度出发应检出病态基因携带者。本病为性连隐性遗传，患儿母亲及其同胞姊妹很可能为携带者。肌电图检查和血清 CpK、[[肌红蛋白]]测定可帮助检出携带者，必要时也可能进行肌肉[[活体组织检查]]。若孕妇已确定为携带者且产前诊断证实其所[[怀胎]]儿为男性，则应说服孕妇进行[[人工流产]]。但这样做也有可能将半数正常男胎[[流产]]。随着[[重组体]][[DNA]]技术的发展，已采用[[克隆]]DNA序列片断作为探针进行产前诊断。

====良性假性肥大型肌营养不良（贝克尔氏型）====

1957年由贝克尔首先报告，也是性连隐性遗传，其病态基因位点与迪谢纳氏型相同。发病率约占全部性连隐性遗传肌营养不良症的1/10。除发病年龄较晚、进展较慢之外，其[[临床表现]]均与迪谢纳氏型相似。起病常在5～25岁，平均11岁左右。早期即出现腓肠肌假性肥大，症状缓慢进展，多不伴有心肌受累，或仅有轻度[[心脏病]]征，血清CpK、LDH等也呈异常增高。病程可达25年以上，患者的寿命接近正常人。

===面、肩、肱型肌营养不良（朗杜齐－德热林二氏型肌营养不良）===

是[[常染色体]]显性遗传性肌病中最常见的类型，发病率约为3～10/10万，男女均可发病。起病年龄多在6～20岁，早期症状为面部表情肌无力，如闭眼不全，无额纹，不能鼓腮，闭嘴不紧，喝水时从口角漏水等。因[[口轮匝肌]]假性肥大而嘴唇显得增厚而微噘。同时可出现肩胛带肌肉无力和萎缩，表现为[[上臂]]抬举无力，检查时可见“翼状肩胛”。四肢远端肌肉一般不受侵犯。病情进展缓慢，有时似乎完全稳定。长时间后，躯干及骨盆肌肉也可受累，偶尔可见腓肠肌和[[三角肌]]假性肥大。一般不伴心肌损害。血清肌酶正常或轻度升高，[[肌电图]]显示肌原性损害。预后好，病程数十年后多数仍能坚持步行或进行部分工作，其生命年限接近正常水平。

===[[肢带型肌营养不良]]（厄尔布氏型肌营养不良）===

属[[常染色体隐性遗传]]，两性均可发病，[[散发病例]]并不少见。发病率为6.5/10万。起病年龄多在10～20岁之间，首发症状常常是骨盆带肌肉萎缩，表现为步履缓慢，步态呈鸭步，腰椎前凸，下肢近端无力，上楼及蹲起困难。也有部分病人以肩胛带肌肉无力和萎缩为首[[发症]]状，表现为上臂抬举困难，有“翼状肩胛”。开始时两侧症状常不对称，3～4年后则差别不大。面肌一般不受侵，有时可伴有腓肠肌假性肥大。血清肌酶常显著升高，[[心电图]]多正常，肌电图呈肌原性损害。本病进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行动能力。

===远端型肌营养不良（高尔斯氏型肌营养不良）===

属常染色体显性遗传。男性多于女性。也有散发病例。常在40～60岁起病，故又称为晚发型远端肌病，以区别于先天性远端肌病和婴儿型远端肌病。首先表现为手的小肌肉萎缩，精细动作笨拙；也有以双足下垂，下肢远端肌萎缩为首发病状者。少数病例可发展到四肢近端肌萎缩和无力。血清肌酶多正常。本病进展缓慢，常不影响生命年限。

===[[眼肌]]型肌营养不良（基洛－内文二氏型）===

常染色体显性遗传，或为散发，罕见。起病年龄为20岁左右，首先表现两侧[[上睑下垂]]，以后[[眼球]]活动受限以至双侧眼球完全固定于正中位，因此不再有[[复视]]。但[[瞳孔括约肌]]功能正常。此时很容易误诊为[[重症肌无力]]，可用电生理检查和药物试验进行鉴别。少数病人伴有双侧[[眼轮匝肌]]力弱和萎缩，表现为双眼闭合不全。有时出现[[颈肌]]和肩带肌无力，但不出现萎缩。血清肌酶正常或轻度升高。本病进展缓慢，一般不危及生命。

===眼-咽型肌营养不良===

属常染色体显性遗传，也有散发病例。男女均可发病。起病年龄多在40岁左右，首先出现[[眼球运动障碍]]和上睑下垂，逐步出现轻度[[面肌无力]]、[[咬肌]]无力和萎缩。多数在[[眼外肌]]瘫痪后出现[[吞咽困难]]和[[构音不清]]，数月甚至数年后易出现眼外肌瘫痪。

===先天性肌营养不良===

患儿在出生时即表现肌无力和[[肌张力减低]]，以四肢肌肉和[[躯干肌]]受累明显，甚至影响呼吸。一般不见假性肥大，但可伴[[关节挛缩]][[畸形]]。病情多不进展。血清肌酶正常或轻度升高，肌电图和肌活检均呈现肌原性损害。
[[分类:疾病]]
==参看==
*[[医疗康复/进行性肌营养不良]]
[[分类:内科]][[分类:神经系统疾病]]
==健康问答网关于进行性肌营养不良症的相关提问==
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	[[分类:内科]][[分类:神经系统疾病]]		[[分类:内科]][[分类:神经系统疾病]]
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进行性肌营养不良症 - 版本历史

2014年3月12日 (三) 15:17 Admin

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