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2014-02-05T21:29:11Z

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[[转移性胸膜肿瘤]]常引起[[渗出]]性恶性[[胸水]]，提示病人已有全身转移性[[疾病]]，预后极差。　　
==[[病因学]]==
有三种3[[肿瘤]]转移至[[胸膜]]，引起恶性胸水，约占全部恶性胸水病例的75%；[[肺癌]]30%，[[乳腺癌]]25%，[[淋巴瘤]]20%。转移性[[卵巢癌]]占6%。[[肉瘤]]，特别是[[黑色素瘤]]占了3%。6%有恶性胸水的病人从未找到原发[[癌]]。　　
==发病机理==
转移性胸膜肿瘤引起恶性胸水有多种不同的机制。按Light的意见，肿瘤转移至胸膜，增加胸膜表面渗透性，使更多的[[蛋白]]渗入[[胸膜腔]]。但是恶性胸水病人的[[胸腔]][[蛋白含量]]相等，故增加胸膜渗透性不是引起胸水的主要原因。

在大多数转移性胸膜肿瘤病人，[[胸腔积液]]的主要机制可能是降低从胸膜腔内清除蛋白的能力。从恶性胸水病人胸腔引出的[[淋巴液]]量较[[结核病]]、[[肺栓塞]]或充血性心衰病人少，其原因是由于肿瘤转移至[[壁层]]胸膜，堵塞其[[淋巴管]]，或是肿瘤累及[[纵隔]]淋巴结，减少流入壁层胸膜的[[淋巴]]流量。

一叶或主要[[支气管]]被肿瘤堵塞，则梗阻远端的肺组织变为不张，而其余肺组织过渡[[膨胀]]或同侧[[胸廓]]内陷，均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端[[肺炎]]，则可形成类肺炎胸腔积液。

[[胸导管]]被肿瘤堵塞也可引起乳糜胸，大部分非[[创伤]]性乳糜胸是继发于肿瘤侵犯胸导管，淋巴瘤极易引起[[乳糜胸]]。倘若肿瘤累及[[心包]]，使[[体循环]]和[[肺循环]]的[[静脉]]压升高，则有可能引起胸腔[[漏出液]]。恶性转移性胸膜肿瘤病人的胸水，也可能由于[[低蛋白血症]]、肺栓塞或[[放射治疗]]后造成。

在[[支气管肺癌]]病人，其胸膜转移是由于[[肺动脉]]内肿瘤[[栓子]]流入同侧[[脏层]]胸膜，而壁层胸膜转移是脏层胸膜转移的延伸。两侧胸膜如有转移，说明病人的[[肝脏]]已被累及，肿瘤栓子由肝转移灶再转移而来。　　
==[[临床表现]]==
约50%胸膜转移癌的病人有恶性胸水，最常见的[[症状]]是[[气短]]。只有25%恶性胸水病人有[[胸痛]]，通常为钝性胸痛。有些症状与肿瘤本身有关，例如[[体重减轻]]、[[全身不适]]和[[厌食]]。约20%病人在出现胸水时并无症状，胸水量从少量几毫升到几升不等，使患者胸腔完全浑浊，纵隔移向对侧；如果一侧胸腔变浑而纵隔无移位，病人可能有支气管肺癌合并[[主支气管]]梗阻或肿瘤累及纵隔使其固定，或是恶性[[胸膜间皮瘤]]；如果纵隔移向胸水的一侧，说明患侧胸腔负压较健侧高，[[胸膜固定术]]再难以奏效。

在疾病发展过程中，约50%支气管肺癌病人合并胸水，所有[[细胞]]类型均可引起胸水，但最常见者为[[腺癌]]。肺癌病人的胸水多与原发肿瘤同侧，也有双侧者。

约50%乳癌转移至胸膜的病人有胸水，多出现在原发肿瘤一侧。发现原发乳癌到出现胸水的平均时间为2年，少数病例长到20年。

淋巴瘤或[[白血病]]患者的胸水可能因纵隔淋巴结受累所致，只有做纵隔CT检查才能发现这些病灶。

恶性胸水属[[渗出液]]，主要凭其中的[[乳酸脱氢酶]]含量来判断其为恶性，而非蛋白水平。肉眼观胸水可能为血性，但50%恶性胸水的[[红细胞计数]]<10×109/L（10000/mm3），其细胞分类主要是小[[淋巴细胞]]，其他如[[多核细胞]]或中性细胞，嗜酸细胞不常见。约15%恶性胸腔积液病人的胸水中的[[葡萄糖]]含量降至3.3mmol/L(60mg/dl）以下，pH值也低而乳酸脱氢酶水平较高，这些病人常有一巨大肿瘤在胸腔内，预后差，平均生存时间为1个月。10%恶性胸水的[[淀粉酶]]升高，但这些病人的原发肿瘤通常不在[[胰腺]]。　　
==辅助检查==
作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的[[细胞学]]检查和胸膜[[穿刺]]活检。[[胸部]]CT也有助于诊断。

1.胸水细胞学检查根据临床观察，胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%～87%。有许多因素可影响细胞学检查：①如果胸水不是由于[[恶性肿瘤]]转移至胸膜所致，而是继发于其他疾病，例如充血性[[心衰]]、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症，则胸水的细胞学检查不会是阳性。②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果，例如肺[[鳞状上皮]]细胞癌所引起的胸腔积液，通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞，胸水细胞学检查多为阴性；淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性，而[[霍奇金病]]只有25%为阳性。胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。③采送的[[标本]]愈多，阳性结果的百分率愈高。④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查，则其阳性率较只用一种为高。⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。

胸水的细胞学检查可发现[[肿瘤细胞]]及对其作出[[病理]]分类。经验表明，如为腺癌，则其原发肿瘤位置一般难以发现，且不易与恶性胸膜间皮瘤鉴别。

2.胸膜穿刺活检一般认为，胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效，但在某些病例，胸水细胞学检查阴性，而胸膜穿刺活检阳性。针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%～75%病例。在临床实践中，对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿，如为渗出液，应先作细胞学检查，当检查结果为阴性，则应为此病人作穿刺胸膜活检，同时再送一次胸水标本作细胞学检查。

3.其他诊断化验近年来，建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断，包括[[癌胚抗原]]、[[免疫抑制]]酸性蛋白、糖类[[抗原]]IgG、组织[[多肽]]抗原、α-[[胎蛋白]]、α-酸化[[糖蛋白]]和β2-小球蛋白。一般认为，这些肿瘤标志平均含量，在恶性胸腔积液高于良性[[积液]]，但由于在两组标志之间常有交叠，故这些标志的任何一种含量的升高，均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据。近年，用一组[[单克隆抗体]]对胸水细胞作[[免疫化学]][[染色]]，对诊断恶性胸水很有希望，此方法有待开发。

分析胸水细胞内的[[染色体]]有时奏效。恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体，即结构[[畸形]]的染色体。[[染色体分析]]较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性，但仍高度怀疑恶性胸水时，胸水细胞的染色体分析可能有效。

4.胸膜活检许多有渗出性胸水的病人，在作胸水细胞学检查，胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果，在某些病人仍可能为恶性胸水。如胸水未引起症状，[[结核]]皮试阴性，胸水逐渐吸收，可建议观察3个月；如病人出现气短，症状日渐加重，体重减轻又有明显的癌瘤病史，应考虑开胸作胸膜活检。术中广泛用[[纱布]]摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定术。　　
==治疗措施==
治疗恶性胸腔积液病人，首先明确其原发肿瘤的性质。出现恶性胸水说明已全身播散，惟一可作选择的治疗方法是全身[[化疗]]。乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后，40%病例消失，对[[小细胞]]肺癌作全身化疗，也不35%病人的胸水被控制。

75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺、[[乳腺]]或淋巴瘤，其他原发肿瘤大多数来自腹腔。。恶性胸腔积液的病人诊断不明时，应进行胸部和[[腹部CT检查]]、乳腺造影及检查[[盆腔]]。如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索，则不必再作其他检查。有恶性胸水病人的生存时间有限，没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤。

[[化学]]性胸膜固定术：对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人，应考虑做化学性胸膜固定术，其目的是消灭胸膜腔，以防胸水积蓄，而不是使肿瘤体积变小。因此，此术只适于那些因胸水引起症状的病人。如果病人无症状，则不必为消除胸水而给病人增加。病人由于肿瘤扩散已处于临终状态，也没有必要安放胸腔引流。对因胸腔积液引起症状的病人，经胸穿抽液后症状缓解，则庆考虑做胸膜固定术。做胸膜固定术之前，要评价[[纵隔移位]]情况。如果纵隔移向积液一侧，说明同侧肺已不能正常膨胀，同侧胸腔负压升高，也不会接触，故不宜做胸膜固定术。

化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内，引起剧烈的化学反应，造成壁层和脏层融合相粘，使胸膜腔闭合不再积存胸水。作此操作前应安置胸管引流，排空胸水，使注射[[硬化剂]]后壁层和脏层胸膜相互粘连。

硬化剂的选择：目前，已有多种硬化剂可供选择，例如抗癌药剂[[氮芥]]、[[争光霉素]]和[[放射性同位素]]，阿的平和[[滑石粉]]，[[四环素]]和小[[棒状杆菌]]。动物实验证明四环素是最有效的硬化剂，阿的平的长期疗效欠佳，胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎，[[抗癌药物]]引起全身性胸痛、[[发热]]，且疗效不佳。

操作技术：为病人作化学性胸膜固定术前，应该先安置[[胸腔闭式引流]]，尽量排出胸水。如果经24h[[水封瓶]]闭式[[引流]]后肺仍不膨胀，然后采用[[负压吸引]]，快速排水，对慢性胸腔积液的病人，有可能并发再膨胀性[[肺水肿]]。如果胸管引流有能使肺复张，则禁忌为病人做胸膜固定术。否则，它只会使脏层胸膜更加增厚，进一步损害胸膜下的肺脏。

一旦肺完全复张，就争取做胸膜固定术，百不必推迟到停止胸腔引流时才做。鉴于注射硬化剂时引起剧痛，在注入四环素前，应给予局部或全身性什痛剂。[[局部麻醉]]可用150mg[[利多卡因]]化成50ml溶液注入[[胸腔内注射]]后10～15min期间让病人经常改变体位，使全部胸膜都能接触[[麻醉药]]。按每千克体重四环素20mg计算，将其稀释成50ml溶液，经胸管注入胸膜腔内。继再经胸管注入15ml[[生理盐水]]，冲出四环素残留液。

注入四环素后，立即夹信胸管2h，令病人转变体位；仰卧、俯卧、左侧和右侧位和坐位，使四环素认接触所有胸膜的表面，然后开放胸管，连接负压-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH2O）最少连续吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应，使脏层和壁层胸膜相互粘连，消灭胸膜腔。

化学性胸膜固定术在适当选择的病例，可达80%～90%的成功率，胸膜固定术失败的病例，是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人。

胸穿：一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限，治疗性胸穿后1～3d内胸水又出现。此外，反复多次胸穿会消耗蛋白，据计算，抽出2000ml胸水（400g/L）使病人丧失80g蛋白。反复胸穿造成胸液分隔，给以后做胸膜固定术带来困难。因此，治疗性胸穿更适合于那些[[晚期]]病例，其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状。肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液。

[[胸膜切除术]]：下列情况应考虑做胸膜切除术：①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人，拟诊断性[[开胸术]]的同时，可考虑做壁层胸膜切除。②恶性疾病已明确，为防止恶性胸液再出现，也应考虑将壁层胸膜剥除。③持续有胸腔积液并引起症状，同侧肺塌陷的病人，应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜。有90%的病例，胸膜切除术可有效地控制胸水，但手术[[死亡率]]约10%。一般情况尚好，原发肿瘤发展较慢或已控制，胸液引起症状的病人，才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术。　　
==鉴别诊断==
一叶或主要支气管被肿瘤堵塞，则梗阻远端的肺组织变为不张，而其余肺组织过渡膨胀或同侧胸廓内陷，均可导致胸腔负压增高。如果支气管部分梗阻引起远端肺炎，则可形成类肺炎胸腔积液。　　
==预后==
恶性[[胸膜腔积液]]病人的预后很差， Chernow报道96例病人，确诊后平均生存时间只有3.1个月，54%在1个月内死亡，6个月的死亡率为84%。30例肺癌病人的平均生存时间为7.3个月。目前，为延长病人的生命尚无有效措施。

[[分类:疾病]][[分类:肿瘤]]
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