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2014-02-05T09:44:05Z

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'''超声在妇产科的应用'''(ultrasonography in gynecology and obstetrics)，[[超声显像]]已成为[[妇产科]]临床不可缺少的首选检查方法。妇女[[盆腔]]内有透声性能良好的[[膀胱]]，[[妊娠]][[子宫]]内有[[羊水]]的衬托，这些都有利于清晰地显示[[超声]]图像。妇产科常用的超声探头频率为 3～3.5MHz。过度[[肥胖]]者可用2.5MHz，[[小儿则]]用5MHz。检查时一般取仰卧位，在膀胱充盈下经[[腹部]]进行纵、横、斜向的全面检查。妊娠 3个月后则不需充盈膀胱。

==正常子宫及[[卵巢]]==

在膀胱适度充盈的条件下，经腹部纵向扫查时，在膀胱后方可显示子宫。超声能查明子宫的大小、形态及明确其位置。宫内呈实性低回声，并可见线状居中的稍强的宫腔回声，可显示内膜薄厚的周期变化。横向扫查可显示子宫的最大横断面。

在膀胱高度充盈的条件下，在子宫两侧外上方或后方的左右侧可显示扁椭圆形的卵巢，呈不均的低回声。并可见囊性增大的圆形卵泡。

==正常妊娠及孕龄的测定==

超声显像能把[[胎儿]]在母体内的形成、发育、成长以至[[分娩]]过程生动形象地描绘出来，应用超声检查获得胎心的信息，比临床检查提早两个多月，因此可较早地获知胎儿是否存活。还能较早地与[[葡萄胎]]和[[异位妊娠]]等鉴别。超声显像仪及[[多普勒超声]]仪对胎儿的多指标监测，可以较准确地确定孕龄、胎儿发育情况和[[胎盘]]的成熟度。以便发现胎儿发育迟缓和[[胎儿宫内缺氧]]等情况，俾得及时治疗，使真正[[过期妊娠]]的过熟胎儿及时娩出。

===早期妊娠===

在妊娠的不同孕周，超声显示不同的妊娠特征。妊娠子宫的长、宽、厚三个径线随妊娠周数的增长而加大。最早在妊娠4～5周时，增大的子宫内显示圆形的妊娠囊图像，直径约0.5cm。6～6.5周时，妊娠囊内可见点状或小团状的胎芽回声。6～7周时开始出现有节律的原始心管搏动。早期妊娠的胎心频率平均为168±8.7次/分。7～8周时出现[[胎动]]。9～10周妊娠囊周边的一侧显示密集点状回声区，此为早期[[胎盘形成]]的部位。11～12周可显示稍强的圆形的胎头回声。

根据妊娠囊预测孕龄有一定的误差。胎芽出现后即可测量其最大长度即头顶至臀部的最大长径。公式为孕周 =顶臀径(cm)+6.5

===中期和晚期妊娠===

妊娠20周时，由于胎儿尚小而羊水充分，胎儿整体及其内部结构显示得比较清楚。在此时容易发现胎儿的异常和胎盘附着的部位。妊娠晚期胎儿较大羊水占据的范围较少，这都影响对胎儿的检查。

① 胎头。孕12周后，胎头为圆或椭圆形[[强回声]]。13～14周后，在圆形的胎头中央可见到线状的脑中线回声。在中线的两侧为对称的线状[[侧脑室]]的外侧壁回声。在正常情况下，侧脑室中部外侧壁至脑中线的距离与该侧脑中线至[[颅骨]]内缘距离的比率不超过0.5。孕15周后，在侧脑室水平偏下，于脑中线的两侧能辨认出对称、近椭圆形的低回声区，此为[[丘脑]]。其稍前正中可显示一[[裂隙]]似小等号样，此为[[第三脑室]]。再前方有稍大的等号样回声，此为[[透明隔]]。胎儿的颜面部如[[眼眶]]、[[鼻梁]]、唇、下颌、[[耳廓]]等均可清楚地显示出来。观察胎头时，最经常测量的径线是胎头的双顶间径和枕额径。测量平面应取胎头外形呈椭圆对称时，脑中线居中，呈断续状，可见丘脑和第三脑室或透明隔的水平断面。公式为

头围=（双顶径+枕额径）×1.57

② [[脊柱]]。孕12周后，尤其在15～20周时胎儿的脊柱弯度小，超声检查可观察到自胎儿[[头部]]至[[骶]]尾部呈两行并列串珠样规则排列的完整脊柱的强回声图像。

③ [[胸部]]。在胎儿的胸部两侧可显示[[肋骨]]的规则串珠样强回声。孕12周后可显示[[心脏]]瓣膜活动。孕15周后可显示四腔心。孕中期，胎心频率平均为159±8.8次/分，晚期为 146±6.8次/分。在心脏周围较均匀的中等回声为肺组织。

④ 腹部。胃为圆或椭圆形的无回声区。[[肝脏]]呈致密的点状回声。其下方为疏密不均的肠管回声，并可显示[[脐静脉]]和搏动的[[主动脉]]。在脊柱两侧偏后为椭圆形的[[肾脏]]。腹部最下方为圆形的无回声的膀胱。在男性胎儿，膀胱的下端、在羊水的衬托下，可识别对称的圆形凸起弱回声的[[阴囊]]，梭状中等回声的[[阴茎]]。若为女性，可显示三条短线状回声。有时可见到较凸的[[大阴唇]]，经验不足者易误为男性。

用超声可测量腹径。选择肝脏水平的横断面，此处可显示致密的肝脏及一段无回声管状结构的[[静脉导管]]，以及部分无回声的[[胃泡]]。测其前后径及左右径的最外缘。公式为

[[腹围]]=（前后径+左右径）×1.57

⑤ 四肢。四肢的[[长骨]]呈较粗大的强回声并有声影。能辨认[[上肢]]的[[肱骨]]、[[尺骨]]及[[桡骨]]以及[[下肢]]的[[股骨]]、[[胫骨]]和[[腓骨]]。一般测量股骨的长度以预测孕龄。

如果能结合多项指标，例如双顶径、头围、腹围、股骨长度等则预测孕龄较准。

===[[胎位]]===

妊娠28周后，胎位相对稳定，此时超声检查容易显示较强的环状胎头图像的位置，从而借此确定胎位。

===羊水===

在妊娠全过程中，正常羊水的深度(前后径)均为 4～6cm。3cm以下为[[羊水过少]]。超过8～9cm为羊水较多或过多。

===胎盘===

妊娠中期，胎盘面积较大，约占宫腔面积的1/2。其下界的位置也常较低。妊娠晚期则占宫腔面积的1/3。在妊娠过程中，可根据胎盘胎儿面的[[绒毛]]板、胎盘附着在宫壁母面的[[基底层]]和胎盘实质三项的发展和变化，将胎盘的成熟度分为0～4级。Ⅲ级胎盘应出现在孕38周后，如果出现在37周前，则胎儿有[[发育迟缓]]的可能。[[妊娠高血压综合征]]时较早出现Ⅲ级胎盘。在过期妊娠，如果胎盘已达Ⅲ级且羊水过少，则应考虑及时终止妊娠。

===[[双胎]]和[[多胎妊娠]]===

探到两个或两个以上胎头、胎体和胎心即可作出双胎或[[多胎]]的诊断。一般在7～8周即可发现双胎或多胎的征象。

==异常妊娠==

超声检查能发现多种异常妊娠情况。

===早期妊娠===

早期妊娠最常见的异常情况是[[阴道出血]]。此时，胎儿情况有三种可能，即活胎、[[死胎]]及葡萄胎。超声对这三种情况都能迅速作出比较明确的鉴别。[[临床诊断]]主要靠[[阴道]]检查和妊娠试验。但某些患者因有[[流产]]史或在[[出血]]期间不宜作阴道检查，此时往往只能凭妊娠试验及随诊观察，这就需要一段保胎治疗的时间。若遇葡萄胎，由于未能及早作出诊断则延误处理。子宫大于孕期者也不都是葡萄胎，妊娠试验阳性仍不能判断胎儿死活。而超声检查对葡萄胎的诊断有较高的准确性。超声检查胎心搏动具有特异性。正常妊娠7～8周肯定可见胎心搏动。

===妇产科急症===

妇产科急症多能危及胎儿或孕妇的生命安全，需要尽早或及时作出诊断。超声显像可迅速作出判断。

① 异位妊娠。异位妊娠早期常无明显症状，所以很少能早期诊断。偶尔在[[人工流产]]时发现吸空，送来作超声检查才得诊断。超声检查可发现子宫内无妊娠的特征及子宫周围出现包块，结合病史、临床、[[生物化学]]检查等，多可明确诊断。如果出血不多即形成包块，或为陈旧性[[宫外孕]]，[[临床表现]]不典型，超声检查需与[[盆腔炎性包块]]或[[子宫内膜异位]]性包块鉴别。

② 葡萄胎（[[水泡状胎块]]）。超声检查显示众多的[[水泡]]界面，呈[[蜂窝]]状的特征性图像。若水泡极小或泡样组织较少，大部为[[积血]]时，图像常不很典型，易与[[不全流产]]或[[过期流产]]等情况混淆。但由于超声检查未见到活胎妊娠，仍可借此作出及时处理。

③ 流产。超声检查可及时而迅速地发现宫腔内是否有完整的妊娠囊和胎心胎动特征，以便及时处理。

④ [[前置胎盘]]。超声检查可明确显示胎盘附着的部位及其与宫颈内口的相对关系。若在孕中期发现胎盘附着部位异常，则胎盘随妊娠的增大仍可有上移的变化。若胎盘已完全覆盖宫颈内口即须定期观察，以便一旦发生阴道出血时及时作出必要的处理。妊娠晚期胎儿较大，附着在子宫后壁的胎盘被胎头遮盖，这常给[[超声诊断]]带来一定的困难。

⑤ [[胎盘早期剥离]]。超声检查可观察到胎盘与宫壁间是否有[[血肿]]的异常回声。若同时又检测到胎儿已死亡，则更易确定胎盘早期剥离的诊断。但在妊娠晚期，附着在子宫后壁的胎盘情况常被胎儿遮盖，使诊断发生困难。

⑥ 妊娠合并[[盆腔肿物]]。肿物除可能发生扭转、破裂造成[[急腹症]]外，尚可阻碍产道影响分娩。超声检查在妊娠子宫的上方、侧面或后方可显示出囊性、实性或混合性肿物的回声。超声检查虽不一定能判断肿物是否扭转，但能指出肿物存在部位与[[腹痛]]部位的关系，亦有助于诊断。[[临产]]后，超声检查能发现肿物是否被挤向先露的前方，亦可借此及早确定分娩方式。

⑦ 其他[[病理]]情况。[[子宫破裂]]时，超声可提示胎儿在宫内或宫外的位置。产后发生阴道大量出血时超声可协助观察是否有胎盘组织残留在宫腔内。对腹痛逐月加剧的未婚妇女，超声检查有助于明确[[处女膜闭锁]]、[[阴道闭锁]]等[[生殖系统]][[畸形]]。放置节育器或人工流产操作时超声也可协助诊断[[急性腹痛]]的原因。

===胎儿畸形和异常===

孕20周左右，羊水比较充分，这有利于胎儿外形和[[内脏]]结构的显示。[[北京妇产医院]]于1980～1985年应用超声于宫内胎儿诊断中共检出各类畸形513例，准确率达99.8％，一次准确率为97％。目前超声可检查出胎儿异常的类别已达30余种，从而有助于尽早发现[[先天畸形]]，终止妊娠。

① [[神经系统]]异常。[[无脑畸形]]是最多见的畸形胎儿。正常胎儿在孕12周后用超声检查便可辨认出环状的胎头回声。如果多方向探查不到圆形的胎头即可能为无脑畸形。北京妇产医院诊断无脑畸形时间最早的一例为孕11周时作出诊断。孕15周后能清楚显示颅内结构，此时[[颅裂]]畸形致[[脑膜]]、[[脑膨出]]容易鉴别。孕18周后，超声测量发现侧脑室外侧壁至脑中线的距离与脑中线至颅骨板之间距离的比率超过0.5时，有[[脑积水]]的可能。头颅明显较小，与[[胸围]]、腹围、股骨等明显不相称，亦可借此作出[[小头畸形]]的诊断。

超声检查时显示脊柱失去正常形态，[[椎管]]后方出现缺口并常合并[[脊膜膨出]]时可诊断为[[脊柱裂]]。

② [[消化系统]]异常。超声仪器性能好，胎儿面部朝前或侧位时，根据上颚或[[上唇]]的不完整可诊断[[唇裂]]或颚裂。如果经过两次以上的检查仍不见无回声的胃泡，则有[[食管闭锁]]的可能。当腹腔内出现管状或圆形的囊性回声并伴有[[蠕动]]时则诊断为[[肠闭锁]]。

③ [[泌尿系统]]异常。超声检查不到正常的肾脏并伴有羊水过少时常为肾未发育。若肾脏增大并有大小不等的囊腔，为[[多囊肾]]。[[尿道]][[闭锁]]时膀胱的无回声区异常增大，且不见[[排尿]]后缩小的现象。

④ 胸腹腔异常。应用[[B型超声]]结合M型超声仪可显示胎儿心律异常。根据心脏与[[胸廓]]比值及左右[[心室]]的比率失常可判断[[心脏扩大]]或[[心室扩大]]。超声亦可显示[[心包积液]]。应用多普勒超声心动图对胎儿心脏可进行[[血液]]动力学的定量分析。

在胎儿心脏周围肺区，显示单个或多发性的囊性回声，即为[[肺囊肿]]或多囊肺。

当有[[膈疝]]时，超声常见腹腔脏器（胃、肠，亦可有肝脏）通过[[横膈]]缺损处上升到[[胸腔]]，使胸腹腔内失去正常结构。例如左侧膈疝，表现心脏右移，左胸腔内出现无回声区的胃泡或结构不均的肠管。

在正常胎儿，超声显示腹壁周界清晰。有[[腹裂]]致内脏膨出或[[外翻]]时，超声可见由腹壁向外膨出的脏器如肠管、肝、心脏等在羊水中浮动。超声还可检查内脏从脐部膨出。

当有胸腔或[[腹腔积液]]时，胸腹壁与胸腹腔脏器之间，超声检查出现无回声区，内脏在无回声区中飘浮。

⑤ 肢体和[[骨骼]]异常。成骨发育不全时，头颅及肢体骨骼回声减弱，长骨成角或短而粗。

[[软骨发育不全]]时，超声显示胎儿头型增大，皮下软组织增厚、[[水肿]]或合并有脑积水、脊柱变形、钟形胸、肢体短小、肢端粗大、下肢弯曲不能伸直等。

⑥ 联体和[[寄生胎]]。超声检查可根据双胎不能分离及不同形态的特点而作出不同部位的联体的诊断。若发现带有长骨的团块与一个正常胎儿不能分离时则诊断为寄生胎。

==超声在[[妇科]]的应用==

超声虽不能观察[[细胞]]的病理变化，但因其对软组织有很好的[[分辨力]]，所以在诊断盆腔肿物的存在、大小、结构及与周围组织的[[解剖]]关系上仍有其优越性。对部分肿物可根据其大体结构的异常提出良性或恶性的可能性。超声也能检查[[宫内节育器]]的位置及是否合并妊娠。可以在超声监护下，经阴道进行宫腔手术和在超声引导下进行[[羊膜腔穿刺]]、[[脐血]]管[[穿刺]]（获取胎儿[[血标本]]）及[[输卵管]][[声学造影]]。阴道超声技术的发展为介入性超声开辟了新途径。超声检测卵泡发育和在超声引导下取卵，使[[女性不孕]]症的治疗和[[试管婴儿]]成为可能。在胎儿宫[[内治]]疗等方面也有着广阔的应用前景。

===宫内节育器的检查===

以前检查宫内节育器经常采用[[X射线]]。但这只能大体了解节育器在盆腔内左右、高低的位置。而且非金属的节育器在 X射线下不能显影。而超声检查对质地不同的节育器均可显示出较强的回声，并能明确节育器在[[子宫腔]]内的具体位置。合并妊娠时，超声能显示节育器与妊娠囊的关系。超声已成为[[计划生育]]工作中简便、准确而且安全的检查方法。

===盆腔肿物===

超声检查可诊断生殖系统[[发育异常]]，如根据阴道和[[宫腔积血]]，诊断[[处女膜]]或阴道闭锁。

超声还可诊断[[双子宫]]、双宫颈、[[双角子宫]]、[[子宫纵隔]]、子宫缺如或[[子宫发育不全]]等[[子宫畸形]]。超声还能诊断[[子宫肌瘤]]、子宫肌腺症。亦可提示某些[[子宫恶性肿瘤]]、[[恶性葡萄胎]]、[[绒毛膜癌]]，[[子宫内膜]]性[[增生]]，[[子宫内膜息肉]]等的可能性。超声能辨别[[卵巢良性肿瘤]]，如[[囊性肿瘤]]、囊性[[畸胎瘤]]、实性[[肿瘤]]及是否[[多囊卵巢]]。超声亦可提示部分卵巢[[恶性肿瘤]]的可能性。超声能检查子宫内膜异位性[[囊肿]]和[[盆腔炎性肿块]]等。超声检查盆腔肿物时首先确定子宫的位置、大小、形态及回声特点。再测定肿块的位置、大小、回声特点，子宫与周围组织的关系，是否合并有[[胸水]]或[[腹水]]，若有胸水或腹水，了解其分布的部位和量的多少。而后确定肿块的物理性质。

① [[囊性肿块]]。内部为透声良好的液体，因此周界光滑清晰，内部无回声，如[[卵巢囊肿]]等。若囊肿内有均匀弥漫的细微点状回声，多为宫腔或阴道内积血，子宫内膜异位性囊肿（巧克力囊肿）、卵巢[[粘液性囊腺瘤]]等。若有房隔，则可显示长短不等的，或弯曲的带状回声，如卵巢多房性囊肿等。

② 实质性肿块。肿块内回声分布均匀，则为均质性肿物。若内部回声强弱不等、形态不规则、分布不均匀，则为实性[[不均质]]肿块，如子宫肌瘤、卵巢实性瘤、子宫或[[卵巢恶性肿瘤]]。

③ 混合性肿块。即部分囊性部分实性的肿物。回声无一定的规律，有液性无回声区，也有强弱不等的点状或团块状回声，或有弥漫均匀的弱回声，如囊性畸胎瘤、卵巢恶性肿瘤、子宫肌瘤囊性变等。

参考书目

吕恩范、高淑华：《妇产科超声诊断图谱》，人民卫生出版社，北京，1989。

超声在妇产科的应用 - 版本历史

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