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2014-01-26T03:58:22Z

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[[血管活性肠肽瘤]]（VIPoma）是[[胰岛]]D1[[细胞]]的良性或[[恶性肿瘤]]，由于D1[[细胞分泌]]大量[[血管活性肠肽]]（Vasoactive Intestinal Peptide,VIP）而引起严重水泻（Watery diarrhea）、[[低钾血症]]（Hypopotassemia）、[[胃酸缺乏]]（Achlorhydria）或胃酸过少（Hypochlorhydria），故又称为WDHA或WDHH[[综合征]]。此综合征由Verner和Morrison于1958年首先描述，因此还被命名为Verner-Morrison综合征。血管活性肠肽（VIP）在1970年时首次从牛的[[小肠]]中被分离提纯，随后的研究证明VIP具有松弛小肠[[平滑肌]]、刺激小肠分泌和抑制胃酸分泌等多种[[生理]]功能；于是Barbezat和Grossman在1971年提出WDHA综合征的病因就是VIP；1973年Bloom证实了WDHA综合征病人的[[血浆]]和[[肿瘤]]组织中VIP水平升高。由于本病有[[霍乱]]样严重水泻，故又称为胰性霍乱或胰源性霍乱。本病在临床上罕见，即使在功能性[[内分泌]]肿瘤中也然。迄今国外资料已有200余例，国内仅报道7例。发病年龄在10岁以下者占11％，其余均为中年病人；其中肿瘤位于[[胰腺]]的病人的平均年龄为40岁。少数病人（4％）可伴有多发性内分泌肿瘤Ⅰ型，个别病人有家族遗传性。

血管活性肠肽瘤绝大多数为单个、孤立性的肿瘤，瘤体大小差异较大，直径为1.5～10cm不等。肿瘤位于胰腺者占84%，其余为[[神经节细胞]]瘤、[[神经母细胞瘤]]和[[神经节母细胞瘤]]等；这些肿瘤沿[[自主神经]]干分布，也有位于[[肾上腺]]者，它们都具有VIPoma的特点，并能分泌VIP。

位于胰腺的血管活性肠肽瘤中，80%系单发肿瘤，20%为多中心性肿瘤。75%分布在[[胰体]]、尾部，25%分布在[[胰头]]。有50%的胰源性VIPoma为恶性肿瘤，其中半数病人在作出诊断时已转移至[[肝脏]]或周围淋巴结中，也有的可转移至肺、胃或[[纵隔]]。大多数[[神经]]源性VIPoma为良性，恶性者仅占10%。[[胰岛细胞增生]]也是VIPoma综合征的原因之一，此时并无肿瘤存在。　　
==主要[[症状]]==

===1.[[腹泻]]===
本病最突出的症状就是大量的[[分泌性腹泻]]，有70%的病人每天的腹泻量在3L以上，粪便稀薄如水样，外观如茶色。腹泻常呈突发性、暴发性发作，但在重症病人可呈持续性腹泻。VIPoma病人在禁食48～72小时后，腹泻仍然持续发生，故禁食72小时可供与其他原因引起的腹泻进行鉴别。　　
===2.水、电解质和[[酸碱平衡]]紊乱===
由于长期持续的严重腹泻，可伴有大量电解质的丢失，病人不同程度地存在[[脱水]]、循环[[血容量]]下降、猪八戒钾、[[低氯血症]]、[[代谢性酸中毒]]等水、电解质和酸碱平衡的紊乱；严重病人甚至可进一步导致[[心律紊乱]]、低钾性[[肾病]]或[[肾功能衰竭]]等[[并发症]]，乃至死亡。　　
===3.低胃酸或无胃酸===
有3/4的病人胃液酸度降低，甚至无胃酸。其发生机理是，血管活性肠肽能抑制[[五肽胃泌素]]刺激的胃酸分泌，从而使胃酸降低，其中部分病人可导致无胃酸。对病人行胃粘膜活检，发现[[壁细胞]]数量正常，进一步表明胃酸减少与壁细胞本身的变化无关。　　
===4.[[低磷血症]]和[[高钙血]]钙===
有约60%的病人会出现低磷血症，50%的病人有[[高钙血症]]。

出现钙、磷代谢障碍的机理尚未完全阐明，由于在肿瘤切除后高血钙、低血磷都可恢复正常，推测与胰岛肿瘤本身分泌[[甲状旁腺]]样[[激素]]增多有关。　　
===5.[[葡萄糖]]耐量降低和[[高血糖]]症===
约50%的病人有葡萄糖耐量减低，而出现[[血糖]]增高者则略少些，约为18%。其原因为血管活性肠肽的分子结构与[[胰高血糖素]]很相似，因此可能发生胰高血糖素样效应；亦可能为[[低血钾]]对胰岛功能影响的结果。在切除肿瘤之后葡萄糖耐量也可恢复正常。　　
===6.其他===
约62%的VIPome病人可有[[腹部]][[痉挛]]；20%的病人会出现阵发性[[皮肤潮红]]，常发生在颜面部或[[胸部]]；Bloom报道4%的病人发生[[肾结石]]，其机理仍不清楚。

本病从症状开始出现到确诊的时间平均需要3年（2个月至4年），也有报道长达15年才最后确诊的。虽然在作出诊断时，恶性VIPoma常常已发生转移，但因此致死者并不多见；死亡病人往往是由于严重腹泻引起水、[[电解质紊乱]]，最后导致[[心律失常]]或肾功能衰竭。　　
==诊断==
分泌性腹泻是本病最明显的症状，水泻量大且持续时间长，尤其在禁食72小时以后腹泻仍无缓解者，有诊断价值；其他包括体重下降、腹部痉挛、皮肤潮红等。结合[[实验室检查]]、[[血清]]血管活性肠肽（VIP）测定、B超、CT、选择性胰[[动脉造影]]和经皮肝穿刺[[门静脉]]系置管取血法（PT-PC)等定位检查不难做出诊断。在本病的定位诊断过程中，对儿童病人应注意有无神经节细胞瘤；同时对肾上腺也应特别警惕，防止漏诊。

并发症

低磷血症、高钙血症、高血糖症、肾结石等症。　　
==辅助检查==

===1.实验室检查===
脱水、低血钾、低血氯、代谢性酸中毒、低胃酸、高血钙、低[[血镁]]和葡萄糖耐量减低等。　　
===2.血清[[血管]]活性肠（VIP）测定===
正常人[[空腹]]血清VIP在0～170pg/ml，平均62±22pg/ml；VIPoma病人血清VIP均显著升高，平均为956±285pg/ml，亦有高达2400pg/ml者。　　
===3.定位诊断===
由于VIPoma本身为罕见[[疾病]]，故系统研究本病定位诊断方法的资料较少见。

⑴B超和CT：可以显示肿瘤的部位、大小和数目，了解有无肝脏或周围淋巴结转移，故常作为首选的定位检查手术。

⑵选择性胰动脉造影：可以增加定位检查的准确性和诊断率，但也可有假阴性或[[假阳性]]，也难以区分胰岛肿瘤的具体类型。

⑶经皮肝[[穿刺]]门静脉系置管取血法（PT-PC）：

方法见本章第一节介绍。通过采自不同部位的门脉系统[[血液]]，测定其血管活性肠肽的浓度，有助于判断肿瘤所在的位置。

⑷术中B超：有助于发现位于胰腺内的小肿瘤。　　
==鉴别诊断==
1.严重水泻应与其他多种原因引起的腹泻进行鉴别，主要的有：①[[感染性腹泻]]，由[[细菌感染]]引起的腹泻比血管活性肠肽瘤病人的分泌性腹泻起病更急，大便[[镜检]]或培养可发现[[致病性]][[细菌]]，而VIPoma病人的大便中无[[致病菌]]。②霍乱或[[副霍乱]]，霍乱起病较急，如未经治疗常急剧恶化，粪便培养有霍乱或副霍乱[[弧菌]]；而血管活性肠肽瘤病人则病程可长达数月、数年，粪便培养无上述细菌。③渗透性腹泻，这类腹泻可由食物[[吸收障碍]]或肠道[[渗透压]]负荷过大，如[[乳糖吸收不良]]等原因引起，与血管活性肠肽瘤的鉴别可通过禁食试验来进行。在禁食48～72小时后，渗透性腹泻者症状消失；而分泌性腹泻则持续存在。④其他功能性内分泌肿瘤也可有腹泻，但都有各自独特的[[临床表现]]可资特别。

2.血管活性肠肽瘤与[[胃泌素瘤]]的鉴别：胃泌素瘤病人的胃酸增高、[[溃疡]]素质、粪便中含钾量少等，可与血管活性肠肽瘤区别；而且胃泌素瘤病人经胃肠减压后常常能消除腹泻，而血管活性肠肽瘤病人虽经[[胃肠减压]]，腹泻仍无变化。

3.血管活性肠肽瘤与生长[[抑素]]瘤（Somatostatinoma）的鉴别：后者腹泻的主要是[[脂肪痢]]，与前者的水样腹泻明显不同。

4.血管活性肠肽瘤与[[类癌]]（Carcinoid）的鉴别：类癌病人也有腹泻、皮肤潮红等症状，但其血液中5-[[羟色胺]]、[[缓激肽]]水平升高，尿中5-羟[[吲哚乙酸]]（5-HIAA）含量增加，可供与血管活性肠肽病人鉴别。　　
==治疗措施==

===1.手术治疗===
手术切除肿瘤是治疗本病的首选方法，具体术式选择遵循以下原则：

⑴肿瘤较小且为单个者，采用肿瘤剜出术或[[胰腺部分切除术]]。

⑵如肿瘤位于[[胰尾]]部可将胰尾切除，或行体尾部[[切除术]]，多可治愈。

⑶如果在术前、术中检查中都未发现肿瘤灶，可行盲目性胰次全切除术，因为本病有75%的肿瘤位于胰腺体、尾部。

⑷术中应仔细探查肾上腺和自膈肌至[[膀胱]]的[[交感神经]]分布区，了解是否存在神经节细胞瘤。神经节细胞瘤的手术效果较好。

⑸对转移性肿瘤亦应争取行根治性切除术，但即使行肿瘤减容手术，也能缓解本病的临床症状。Nagorney曾报道对复发性VIPoma行再次手术切除，使病情得到持续的缓解。

⑹如为广泛的胰腺非B细胞[[增生]]，可先行胰尾部分切除，如果术后症状改善，可再次手术行全胰切除术，有80%的病人可治愈。　　
===2.药物治疗===
(1)药物治疗对于手术前稳定病情、纠正[[代谢]]紊乱，和已没有手术指征的[[晚期]]病人都很重要。首先应大量[[补液]]，纠正脱水、电解质紊乱和[[酸碱平衡失调]]。[[口服葡萄糖]]和电解质溶液较[[静脉输液]]更佳，因为前者可以促进[[空肠]]吸收水和电解质，减少粪便中体液的丢失。

(2)控制腹泻可用[[强的松片]]，剂量为每天60～80mg；[[消炎痛]]作为[[前列腺素]][[抑制剂]]，可减少腹泻量，剂量为每次口服25mg，每8小时1次；[[碳酸锂]]300mg，每天2次，也可降低腹泻量，但不降低VIP水平，其机理是抑制了环磷酸[[腺苷]]（cAMP）。

(3)治疗本病最有效的药物是[[奥曲肽]]（Octreotide acetate），该药能降低循环血液中VIP水平，减少腹泻量，纠正电解质和酸碱平衡紊乱和由VIP引起的高钙血症，据报道其有效率为70%；它也能抑制肿瘤分泌其他[[多肽]]类物质，这些多肽可以引起一些临床症状。Octreotide acetate对于晚期VIPoma病人也是首选药物。但是，有些病人对药物治疗并不奏效。　　
===3.[[化学]][[疗法]]===
[[化疗]]对转移性肿瘤的治疗是有效的，还可能控制对药物治疗未能奏效的病人的症状。应用[[链脲霉素]]（Streptozotocin），剂量为20～30mg/kg[[体征]]，[[静脉推注]]，每周1次，可连用8～10次；也可直接注入[[腹腔动脉]]，剂量为5～10mg/kg体重。据报道其有效率为50%，并且还能使肿瘤缩小。如果加用5-Fu，可增强链脲霉素的疗效。腹腔动脉内注药法具有减小剂量、增强疗效、减轻肾[[毒性反应]]等多方面作用。

[[干扰素]]疗法可减少腹泻量，降低血浆VIP水平，甚至使瘤体有所缩小；但各家报道的效果也不尽一致。

[[分类:疾病]]
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