112.247.109.102：以“血管损伤(vascular injury)不仅战时常见，在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性血管插管、造影等检查...”为内容创建页面

2014-01-26T08:25:36Z

以“血管损伤(vascular injury)不仅战时常见，在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性血管插管、造影等检查...”为内容创建页面

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[[血管损伤]](vascular injury)不仅战时常见，在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性[[血管]]插管、造影等检查的增多，发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中，以[[四肢血管损伤]]较多，其次为[[颈部]]、[[骨盆]]部、[[胸部]]和[[腹部]]。[[动脉损伤]]多于[[静脉]]。
==血管损伤的病因==
(一)发病原因

任何外来直接或间接暴力侵袭[[血管]]，均可能发生开放性或闭合性[[血管损伤]]。血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致(表1)。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤;按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤;按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管[[挫伤]];按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。当然，无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。

(二)发病机制

1.[[病理]]生理在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其[[临床表现]]和预后也不尽相同。一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以[[出血]]为主。钝性损伤可造成[[血管内膜]]、中膜不同程度的损伤，形成[[血栓]]，以阻塞性改变为主。

(1)[[动脉痉挛]]：多数由钝性暴力或高速子弹(600m/s)引起的成腔效应，使得[[交感神经]]网受刺激造成血管平滑肌收缩，发生长节段的长时间的动脉痉挛，如果其侧支循环不充分，亦可造成肢体的[[缺血]]甚至[[坏死]]。

(2)[[动脉]]挫伤：多由钝性暴力所致，常见[[骨折]]、[[关节脱位]]或加速—减速的切应力造成，血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先破裂造成[[动脉管壁]]的广泛[[血肿]]，断裂[[动脉内膜]]脱入管腔内形成血栓(图1)。

(3)动脉部分断裂：多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管部分断裂。其病理改变与完全断裂不同，部分断裂的动脉不能完全回缩入周围组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血更为严重。如果有通向体外或体腔的直接通路，发生严重的大出血，可在短期内危及生命。出血自动停止的可能性小或经短时间内停止后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部[[血栓形成]]，覆盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，故此，有20%左右远端的[[脉搏]]可继续存在。由此，可掩盖[[动脉损伤]]的本质。

(4)[[动脉血]]管完全断裂：因完全断裂的血管自身回缩或回缩入周围组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓(图2)。通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢、[[内脏]]的缺血。引起肢体和脏器的坏死。

(5)[[外伤]]性[[假性动脉瘤]]形成：动脉部分断裂后，裂口周围形成血肿。血肿[[机化]]后血流仍与血肿腔相沟通，通过中央的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤(图3)。[[动脉瘤]]的外层为机化的[[纤维]]组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常3层结构，既可造成随时破裂，又可不断地向远端施放血栓，造成远端缺血性改变。

(6)[[动静脉瘘]]的形成：如临近的[[静脉]]和动脉同时伴有损伤，动脉的血流即向[[低压]]的静脉流去，形成了外伤性动静脉瘘(图4)。如不能及时处理可造成[[循环系统]]障碍，以致[[心功能]][[衰竭]]。

应该指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类，还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。

2.血管损伤的部位及频度血管损伤多见于20～40岁男性。[[四肢血管损伤]]的发生频度在周身血管损伤中占首位，且容易致残。Moris 1964年总结891例和平时期动脉损伤部位频度，四肢动脉占80%左右(图5)。胸腹部[[大血管]]损伤[[病死率]]高，抢救困难。其损伤的频度则以左锁骨下动脉分叉稍下方的[[降主动脉]]为多见。Parmley 1959年报道275例大动脉的损伤，左锁骨下动脉分叉稍下方的降主动脉损伤占45%。很多情况下动静脉同时合并损伤，且合并其他脏器的损伤。
==血管损伤的症状==
[[出血]]、[[休克]]、[[伤口]][[血肿]]或远端肢体[[缺血]]为[[血管损伤]]的早期[[临床表现]]。病情急剧而危重。病变后期主要为[[外伤]]性动脉瘤和[[动静脉瘘]]。如合并其他脏器或组织损伤还将出现相应的[[症状]]。

1.出血锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜[[血液]]，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液提示[[动脉损伤]];若从伤口处流出暗红色血液则提示[[静脉损伤]]。值得注意的是高速子弹或高速金属碎片撞击在[[骨骼]]上，其所有的能量都释放在受伤部位，因此尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重。同样四肢粗大的负重骨([[股骨]]、[[胫骨]])的弯曲或突然[[骨折]]亦将产生巨大的作用力，由此而产生的血管损伤也是广泛而严重的，且体表多无明显伤口。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等[[血管]]的损伤出血有间歇性，但不会自然停止。[[血栓]]阻塞断裂的血管可暂时停止出血，但血栓被动脉压力冲击掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。钝性闭合性损伤其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内。尽管体表看不到出血，但受伤者都表现出严重的[[失血性休克]]，这种状态常常比体表出血更严重，[[病死率]]更高。

2.休克血管损伤所引起的休克的原因是复杂的。[[创伤]]和[[疼痛]]都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。无论是钝性还是锐性损伤，无论是开放性或闭合性损伤都可造成失血性休克。[[开放性损伤]]可以粗略的估计[[失血]]量，闭合性损伤则很难估计其失血量。[[大血管]]的完全或部分断裂常死于现场，少数因[[凝血]]块的阻塞才有机会到[[医院]]救治。

3.血肿血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿。多数情况下既向体表或体腔流动，又向组织间隙流动，形成血肿加出血的表现;如果出血流向[[纵隔]]则表现纵隔的增宽、[[呼吸困难]]、[[胸痛]]等;如果流向后腹膜则可出现[[腹痛]]、[[腹胀]]等。血肿特点为张力高、坚实和边缘不清。或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要[[体征]]。如贸然切开，可引起灾害性后果。

4.组织缺血表现肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①[[动脉]]搏动减弱或消失;②远端肢体缺血疼痛;③[[皮肤]]血流减少发生苍白，[[皮温降低]];④肢体[[感觉神经]]缺血而出现感觉麻木;⑤肢体运动[[神经]]失去功能出现[[肌肉]][[麻痹]]。应该注意，约有20%的动脉损伤的病人仍可以摸到[[脉搏]]，这是因为损伤[[血块]]堵塞裂口可保持血流的连续性，再者是因为脉搏波是一种压力波，其波速可达10m/s，故可越过[[血管内膜]]、局限的新鲜血块或经侧支循环传向远端。

5.震颤和杂音当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，[[听诊]]可闻及[[收缩期杂音]]，[[触诊]]时感到震颤。在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。

6.合并脏器或[[神经组织]]损伤的症状当血管损伤合并其他脏器(如肺、肝、脑、肾等)或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的。应该指出，肢体神经的损伤和缺血所引起的[[感觉障碍]]有所不同，前者是按神经所支配的区域分布，后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。

单纯性急性血管损伤根据致伤暴力、伤及部位、伤口急性出血及肢体远端缺血性改变、远端动脉搏动消失或[[肢体肿胀]]、[[发绀]]等临床表现，诊断并不困难。但在伴有合并损伤或钝性伤造成[[动脉内膜]][[挫伤]]，肢体缺血症状不明显时，诊断有时会被[[合并伤]]的症状所遮盖，而未能及时进行[[血管探查]]。所以在处理复杂性损伤时，要警惕血管损伤存在的可能性和熟悉血管损伤的临床特点，一般在出现下列情况时，应疑有血管损伤并应做血管探查：①喷射状或搏动性出血和[[反复出血]]者;②巨大或进行性增大的血肿，如[[搏动性血肿]]等;③不明原因的休克;④钝性损伤后有远端的血供障碍，疑有动脉内膜挫伤继发血栓者;⑤沿血管行径及其临近部位的骨折和[[大关节]]损伤，并有远端血供障碍者。
==血管损伤的诊断==

===血管损伤的检查化验===
1.[[动脉]]Doppler检查可闻及[[动脉血]]流异常，比如声音减弱、消失、[[收缩期杂音]]([[动脉瘤]])或连续性杂音([[动静脉瘘]])。

2.彩色[[超声]]探查可以探及[[血管]]内的血流方向、速度、血管口径变化，是否连续，有无破裂、狭窄及[[血栓形成]]。[[假性动脉瘤]]时，声像图在动脉[[外伤]]处可见到无回声的肿块，边界清晰，无明确囊回声。

3.[[血管造影]] 经动脉[[穿刺]]插管造影，可以显示[[动脉破裂]]情况，部分断裂时可见[[造影剂]]流向血管腔外，而动脉完全断裂时近心端动脉可能形成[[血栓]]显示血流中断，或造影剂流向血管外而远端动脉不显影。动脉瘤内有血栓及[[血块]]存在造影可显示不规则影像。动静脉瘘造影可以明确瘘口的部位、大小、附近血管和侧支循环情况，瘘口大时可见[[静脉扩张]]明显，远端可显示[[静脉]]增多和曲张。

根据以上各项检查，[[血管损伤]]的诊断并不困难，但当合并[[骨折]]、严重[[挤压伤]]、胸腹腔损伤时诊断困难。应注意在错综复杂的情况下判断血管是否损伤，同时不能忽略其他脏器的损伤。
===血管损伤的鉴别诊断===
急性[[血管损伤]]根据致伤暴力、[[伤口]]部位、伤口急性失血及损伤远侧肢体[[缺血]]性改变等[[临床表现]]，诊断并不困难。但在[[复合伤]]或钝性伤时，由于[[合并伤]]的[[症状]]遮掩或没有明确伤口和[[显性]][[失血]]，可能漏诊血管损伤。一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能：①喷射状或搏动性和[[反复出血]]者;②巨大或进行性增大的[[血肿]]，尤其是[[搏动性血肿]];③不明原因的[[休克]];④钝性损伤后，有损伤部位远端的血供障碍表现;⑤临近[[血管]]行经的[[骨折]]和[[大关节]]损伤，同时存在远端肢体血供障碍者。⑥[[坠落伤]]或[[车祸]]等减速伤患者要考虑到[[主动脉]]或[[内脏]]动脉损伤的可能
==血管损伤的并发症==
1.[[血栓形成]] [[动脉血]]栓与[[血管]]断裂一样可造成远端供血障碍导致[[坏疽]]。[[静脉血栓]]可引起回流障碍形成[[后遗症]]。

2.[[感染]] 由于开放损伤可合并[[细菌感染]]，亦有发生[[破伤风]]及[[气性坏疽]]。

3.伤后[[水肿]] 组织损伤并遗留有[[静脉]]及[[淋巴]]回流受阻。

4.[[假性动脉瘤]] [[动脉]]部分断裂后，裂口周围[[血肿]]，血肿外层[[机化]]形成腔，动脉血与血肿腔相通并逐渐增大形成[[外伤]]性假性动脉瘤。

5.外伤性动静脉瘘动静脉同时损伤，[[高压]]动脉血流向[[低压]]静脉腔内形成外伤性动静脉瘘，如不及时处理会造成[[循环障碍]]、[[心脏功能]][[衰竭]]。
==血管损伤的预防和治疗方法==
[[血管损伤]]的治疗目的，首先是通过及时[[止血]]，纠正[[休克]]，挽救伤员的生命;同时力争恢复肢体血循环，完善处理好[[血管伤]]及其[[合并伤]]，以保全肢体，减少[[残疾]]
==参看==
*[[血管外科疾病]]
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