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2014-02-06T08:14:49Z

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[[骨髓增生异常综合征]]目前认为是[[造血干细胞]][[增殖]][[分化]]异常所致的造血功能障碍。主要表现为外周血[[全血细胞减少]]，[[骨髓]][[细胞]][[增生]]，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。部分患者在经历一定时期的MDS后转化成为[[急性白血病]]；部分因[[感染]]、[[出血]]或其他原因死亡，病程中始终不转化为急性白血病。1976年FAB协作组建议使用MDS一词，经数年应用和总结，于1982年提出关于MDS的分类建议，得到国内外学者广泛采纳，在世界范围内有了较明确的统一概念。

【病因及发病机理】

MDS可是原发的，即原因不明。或曾有[[化学]]致癌物质、[[烷化剂]]治疗或[[放射线]][[接触史]]，即[[继发性]]。在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的MDS过程。约50％MDS患者可见到特殊的[[染色体异常]]。MDS患者的进展方式及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决于细胞内被激活的[[癌基因]]类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血干细胞，受到损害后出现克隆性[[变异]]的结果。对骨髓细胞进行[[染色体显带]]分析和G6PD同功酶研究，提示MDS系由一个[[干细胞]]演变而来，故为克隆性[[疾病]]。

【[[临床表现]]】

多数起病隐袭，以男性中老年多见，约70％病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。

MDS的初[[发症]]状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉[[症状]]。大多数患者有头昏、[[乏力]]、[[上腹]]不适和骨关节痛。多数以[[贫血]]起病，可做为就诊的首发症状，持续数月至数年。约20％～60％病例病程中伴[[出血倾向]]，程度轻重不一，表现有[[皮肤]][[瘀点]]．[[牙龈出血]]、[[鼻衄]]。重者可有[[消化道]]或[[脑出血]]。出血与[[血小板]]减低有关，一些患者的血小板功能亦有缺陷。约半数患者在病程中有[[发热]]，发热与感染相关，热型不定，[[呼吸道感染]]最多，其余有[[败血症]]、肛周、[[会阴]]部感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。

肝、脾可有中或轻度肿大，1／3病例有[[淋巴结肿大]]，为无痛性。个别患者有[[胸骨]][[压痛]]。

【[[实验室检查]]】

一、血象

外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如[[难治性贫血]]（RA）以贫血为主，难治性贫血伴有[[原始细胞]]增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEB－T）则常有明显的全血细胞减少。

二、骨髓象

大多数患者[[骨髓增生]]明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了MDS的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，[[红细胞]]体积大或呈卵园形，有[[嗜碱]]点彩、[[核碎裂]]和Howell-Jolly小体。RA－S能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEB－T均可见原始细胞比例高于正常。[[粒细胞]]浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Huët [[畸形]]。部分[[胞浆]]内出现Auer小体。[[巨核细胞]]在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。

骨髓活检在MDS已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓[[病理]]切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现3～5个以上原粒与早粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚[[前体细胞]]异常定位”（abnormal localization of immature precursor,ALIP)，是MDS骨髓组织的[[病理学]]特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期[[死亡率]]高。反之，则预后较好。

三、[[细胞遗传学]]研究

MDS是一种多能造血干细胞水平上[[突变]]的获得性克隆性疾病。过去，采用标准的[[染色体]]技术，31～49％[[原发性]]MDS患者中发现有某种染色体缺陷。近年，随着染色体技术的改进，异常克隆的检出率显著提高。特异性染色体改变有－7/del 7q,+8,-5/del 5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常。非特异[[性染色体]]改变，如[[环形染色体]]、双着丝点染色体及[[染色体断裂]]等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是－7／del 7q和复合缺陷者，约72％转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。

四、体外骨髓培养的研究

MDS患者体外[[细胞培养]]中已发现的异常结果有：混合[[集落]]（CFU－GEMM）多不生长；原始细胞祖细胞（BCP）部分病例生长，部分不生长；粒细胞－[[单核细胞]]集落（CFU－GM）生成率减少；CFU－GM之丛落／集落比例增加；液体与[[软琼脂培养]]中成熟障碍；幼稚红系祖细胞的爆式集落形成单位（BFU－E）和成熟红系祖细胞的集落形成单位（CFU－E）生成率降低或不生长。上述变化随着疾病进展，常可在体外骨髓培养中看到，如CFU－GM生成率进行性减少及丛落／集落比例逐渐增加的趋势。体外培养的异常程度与向[[白血病]]转化的可能性关系密切。

五、其他

约20％[[血清]]或尿[[溶菌酶]]升高。[[血清铁]]蛋白有不同程度增加。约80％患者抗碱[[血红蛋白]]（HbF）轻、中度增加。获得性HbH病可能是MDS的重要表现之一，HbH阳性者亦有较强的急性白血病转化倾向。

【诊断】

1986年全国关于MDS的讨论会提出下列诊断标准：

一、骨髓至少两系呈病态造血。

二、外周血1系、2系或全血细胞减少，偶可[[白细胞]]增高，可见有核红细胞或巨大红细胞或其它病态造血现象。

三、除外其他引起病态造血的疾病，如[[红白血病]]、M2b型急性非淋巴细胞白血病、[[骨髓纤维化]]、慢性粒细胞白血病、[[原发性血小板减少性紫癜]]、巨幼细胞贫血等。

【FAB小组将MDS分为五型，标准如下：】

一、难治性贫血（RA）

血象：贫血，偶有的患者[[粒细胞减少]]、[[血小板减少]]而无贫血。[[网织红细胞]]减少。红细胞及粒细胞有病态造血现象。原始细胞无或＜1％。

骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞＜5％。

二、环形铁粒细胞性难治性贫血（RAS）：

骨髓中环形铁粒幼细胞数为骨髓所有[[有核细胞]]的15％以上，其他同RA。

三、难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）

血象：2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5％。

骨髓：增生明显活跃、粒系及红系都增生。3系都有病态造血现象，原始细胞Ⅰ型＋Ⅱ型为5％～20％。

四、慢性粒，[[单核细胞白血病]]（CMML）

血象：单核细胞绝对值＞1×109／L。粒细胞也增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常。原始细胞＜5％。

骨髓：同RAEB，原始细胞5％～20%。

五、转变中的RAEB（RAEB－T）：

血象及骨髓似RAEB，但具有下述三种情况的任一种：①血中原始细胞75％；②骨髓中原始细胞20～30％；③幼稚细胞有Auer小体。

【治疗】

一、支持治疗

当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RA－S常因反复[[输血]]造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用[[抗生素]]。预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明确疗效。

二、[[维生素]]治疗

部分RA－S对[[维生素B]]6治疗有效，200～500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。

三、[[肾上腺皮质激素]]

约10～15％MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周[[血细胞]]计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，[[血糖]]升高等[[副作用]]不容忽视。

四、[[分化诱导剂]]

MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤[[细胞分化]]。目前常用的有1，25双[[羟维生素]]D3，2μg/d口服，用药至少12周。或用[[维生素D]]330～60万单位[[肌注]]，每日一次，8～28周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁生命的严重高血钙，故应严密监测血钙变化。13-顺式[[维甲酸]]在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用[[全反式]]维甲酸20mg每日三次口服。小剂量[[阿糖胞苷]]对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEB－T，缓解率约30％，10～20mg/m2/d[[皮下注射]]，7～21天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15％患者死亡与药物相关。

五、[[雄激素]]

[[炔睾醇]]（danazol)是目前最常用的男性[[激素]]，600～800mgd，持续2～4月，但无确切疗效。有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。

六、联合[[化疗]]

就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗[[耐受性]]低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEB－T临床状态好，可酌情用常规化疗。

七、[[骨髓移植]]

当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行[[同种异体骨]]髓[[移植]]。

【预后】

MDS是一种[[异质]]性疾病，各型间生存期差异较大。RA和RA－S患者生存期常＞5年，CMML、RAEB和RAEB－T患者中数生存期常＜1年。感染、出血及向AML转化为主要死亡原因。
==参看==
*[[骨髓增生异常综合征]]
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血液病学/骨髓增生异常综合征 - 版本历史

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