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2014-02-06T03:56:28Z

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[[淋巴瘤]]是原发于[[淋巴结]]或[[淋巴组织]]的[[恶性肿瘤]]。临床以无痛性，进行性[[淋巴结肿大]]为主要表现。

【病因及发病机理】

人类淋巴瘤的发病原因尚不明确。在动物中，有多种[[病毒]]可引起淋巴瘤的发生，例如Rous[[肉瘤病]]毒能引起家禽的淋巴瘤。但在人类只有两种病毒很明确与淋巴瘤有关，即EB病毒和人类T[[细胞]]淋巴瘤／[[白血病病毒]]（HTLV－1）。EB病毒已发现与非洲儿童的Burkitt淋巴瘤有密切的病因关系，EB病毒[[DNA]]已从Burkitt[[淋巴]]镏的[[细胞核]]中提取出来。但发生于非洲以外地区的同类型淋巴瘤则未发现与EB病毒有关。1980年从[[皮肤]]T细胞淋巴瘤患者的瘤[[细胞株]]中分离出一种独特[[逆转录病毒]]（C型[[RNA]]病毒）命名为人类T细胞淋巴瘤／白血病病毒，与1976年日本所发现的成人T[[淋巴细胞白血病]]病毒（ATLV）是同一种病毒。以上这些说明病毒在人类淋巴瘤[[病因学]]中占有的重要地位。

这些现象表明淋巴瘤发生的可能机理：在遗传性或[[获得性免疫]]障碍的情况下，[[淋巴细胞]]长期受到外源性或[[内源性抗原]]的刺激，导致[[增殖]]反应，由于T[[抑制细胞]]的缺失或[[功能障碍]]，淋巴细胞对抗原刺激的增殖反应失去正常的[[反馈]]控制，因而出现无限制的增殖，最后导致淋巴瘤的发生。

【[[病理]]及分类】

淋巴瘤的典型[[病理学]]特征有：①淋巴结正常[[滤泡]]性结构为大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏，[[被膜]]及其周围组织同样被侵及；②异常细胞的分裂指数增高。

淋巴瘤是一组非均一性[[疾病]]，依据其病理学特点分为[[霍奇金病]]（HD）和非霍金奇淋巴瘤（NHL）。

'''一、霍奇金病'''

以细胞多样性及[[肿瘤]]组织中找到Reed-sternberg细胞为特征。1966年Rye会议将其分为4个亚型（表5-6-1）。以[[结节]]硬化型及混合细胞型最为常见，各型并非固定不变，尤以淋巴细胞为主型，易向其他各型转化，结节硬化型较为固定。

表5-6-1 霍奇金病的病理亚型

{| class="wikitable"
|-
| | Rye会议分类
| | 预后
|-
| | 淋巴细胞为主型
| | 好，平均存活9.2年
|-
| | 结节硬化型
| | 较好，平均存活4.2年
|-
| | 混合细胞型
| | 较差，平均存活2.5年
|-
| | [[淋巴细胞减少]]型
| | 最差
|}

'''二、非霍金奇淋巴瘤'''

其病理分类在1940年以前简单地分为三类，即[[滤泡性淋巴瘤]]、[[淋巴肉瘤]]和[[网状细胞肉瘤]]。1966年Rappaport根据[[淋巴结病]]变是否有结节性，将其分为结节型与弥漫型。又根据[[细胞分化]]程度和[[细胞成分]]进一步分类（表5-6-2）。晚近由于对淋巴细胞的成熟过程及各阶段的[[生理]]功能的认识日益增多，发现从前分类中的[[网状细胞]]或组织细胞，绝大多数是转化中的淋巴细胞。真正的组织细胞淋巴瘤仅占NHL的5％。混合型是淋巴细胞转化过程中不同阶段的细胞同时存在。1980年提出了国际工作分类法（Working Famulation)，是根据病理学与疾病的[[临床表现]]分成低度、中度及高度恶性（5-6-3）。此分类法与治疗反应关系密切，具有实际临床意义。在此基础上，1985年我国提出成都会议分类法（表5-6-4）。其与工作分类法相比，类型增加，[[免疫功能]]属性更明确，绝大多数病例能归入。目前我国正采用此分类法。

表5-6-2 Rappaport分类法　（1966）

{| class="wikitable"
|-
| | 结节性型
| | 弥漫性型
|-
| colspan="2" | 淋巴细胞[[分化]]良好性 淋巴细胞分化不良性 混合细胞性 组织细胞性
|-
| |
| | 未分化型（包括Burkitt淋巴瘤）
|}

表5-6-3 国际工作分类

{| class="wikitable"
|-
| | 低度恶性 A．小淋巴细胞型 B．滤泡性小[[裂细胞]]为主型 C．滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 D．滤泡性大细胞为主型 E．弥漫性小裂细胞型 F．弥漫性大、[[小细胞]]混合型 G．弥漫性大细胞型 高度恶性 H．大细胞、原[[免疫细胞]]型 I．[[原淋巴细胞]]型 J．小无裂细胞（Burkitt)型 杂类 复合型、蕈样霉菌病 [[骨髓]]外[[浆细胞瘤]]、不能分类
|}

表5-6-4 成都会议工作分类（1985）

{| class="wikitable"
|-
| | 低度恶性
| | 中度恶性
| | 高度恶性
|-
| | 小淋巴细胞性
| | 弥漫型裂细胞性
| | 无裂细胞性
|-
| | [[淋巴浆]]细胞性
| | 弥漫型裂－无裂
| | Burkitt淋巴瘤
|-
| | 滤泡型裂细胞性
| | 细胞性
| | [[免疫母细胞]]性
|-
| | 滤泡型裂－无裂
| | 滤泡型无裂
| | [[透明细胞]]性
|-
| | 细胞性
| | 细胞性
| | 多形细胞性
|-
| | 分化好髓外浆
| | 分化差髓外浆
| | [[淋巴母细胞]]性
|-
| | [[细胞瘤]]
| | 细胞瘤
| | （曲核与非曲核）
|-
| | 蕈样霉菌病
| | 不能分类
| | 组织细胞性
|}

【临床表现】

本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰在31～40岁，其中[[非霍奇金淋巴瘤]]高峰略往前移。男女之比为：2～3:1。

一、淋巴结和淋巴组织起病

[[浅表淋巴结]]起病占多数，而HD又多于NHL。受累淋巴结以[[颈部]]为最多，其次是[[腋下]]、[[腹股沟]]。一般为无痛性，进行性肿大，中等硬度。早期可活动，晚期多发生粘连及多个肿大淋巴结融合成块。有些HD患者淋巴结肿大在某一时间可暂时停顿，甚至缩小，以致于误诊为[[淋巴结炎]]或[[淋巴结核]]。

深部淋巴结起病，以[[纵隔]]淋巴结为多见，肿大之淋巴结可压迫[[上腔静脉]]，引起[[上腔静脉综合征]]。也可压迫[[气管]]、[[食管]]、[[喉返神经]]而相应发生[[呼吸困难]]、[[吞咽困难]]和声[[音嘶]]哑等[[症状]]。纵隔NHL并发淋巴肉瘤细胞[[白血病]]者较多见。而青年妇女纵隔首发之HD多为结节硬化型，对治疗反应常不满意。

原发于[[腹膜]]后淋巴结的[[恶性淋巴瘤]]，以NHL为多见，可引起长期，不明原因的[[发热]]，给[[临床诊断]]造成困难。

首发于[[咽淋巴环]]的淋巴瘤，多见于NHL，且常伴随膈下侵犯。症状有[[咽痛]]、异物感、[[呼吸]]不畅和声音嘶哑等。

原发于脾和肝的淋巴瘤较少见，但在病程中侵犯脾和肝则常见，尤以脾受累更为多见。肝的病变系由[[脾脏]]通过[[静脉]]播散而来的。[[肝脾肿大]]和[[黄疸]]为常见症状。少数病人发生[[门脉高压]]，酷似[[肝硬化]]。

二、结外起病

除淋巴组织以外，身体任何部位都可发病，其中以原发于胃肠最为常见，胃及高位[[小肠]]淋巴瘤可有[[上腹痛]]、[[呕吐]]等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲部，常有[[慢性腹泻]]，也可发生[[脂肪泻]]，还可引起[[肠梗阻]]。

原发于皮肤较少见（称为蕈样霉菌病），但淋巴瘤的皮肤征象则较常见，有特异性和非特异性两种表现。特异性表现有肿块、结节、[[浸润]]斑块、[[溃疡]]、[[丘疹]]等。非特异性表现有搔痒、[[带状疱疹]]、获得性鱼鳞癣、干皮症、剥脱性[[红皮病]]、[[结节性红斑]]、[[皮肤异色病]]等。

此外尚有少数病例原发于肺、[[骨骼]]、泌尿道及[[中枢神经系统]]，引起各类症状。

三、[[全身症状]]

常有全身[[无力]]、[[消瘦]]、[[食欲不振]]、[[盗汗]]及不规则发热。少数HD可有[[周期性]]发热（称为Pel-Ebstein热）。

【[[实验室检查]]】

一、血象

早期一般无特别。[[贫血]]见于晚期或合并[[溶血性贫血]]者。[[白细胞]]除骨髓受累之外一般正常，[[嗜酸性粒细胞]]增多，以HD常见。约有1／3HD患者淋巴细胞绝对值减少。[[浆细胞]]和Reed-sternberg细胞偶可见于周围血。[[血小板]]下降提示有骨髓受累，或继发于脾功亢进。

二、骨髓象

骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常。在HD的骨髓[[涂片]]中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值。这种细胞体积大、直径为15～20μ，[[胞核]]大，可为分叶状、双核（镜[[影细胞]]）或[[多核]]。[[染色质]]分布不均、浓集成块。[[核膜]]厚而深染。[[核仁]]大而园，可达8μ，核仁周围有空晕区。

三、[[生化]]检查

[[血沉加快]]提示病情处于活动；[[乳酸脱氢酶]]升高反映瘤细胞增殖速度快，＞500单位／L提示NHL的预后不良。病情进展时[[血清铜]]及[[铁蛋白]]升高，缓解期则下降；锌与之相反。硷性[[磷酸酶]]升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同时可伴有5-[[核苷酸酶]]升高。[[高钙血症]]提示有骨侵犯，此种变化可出现于[[X线]]改变之前。[[脑脊液]]β2[[微球蛋白]]升高提示有中枢[[神经系统]]受累。

四、[[免疫学]]异常

HD患者对[[结核菌素]]和其他刺激原反应性降低，体外淋巴细胞转化率减低，其程度与疾病的进展有关。[[体液免疫]]一般正常，[[免疫球蛋白]]通常正常或增高，晚期可减少。NHL的部分患者有体液免疫异常，表现为[[自身免疫性溶血性贫血]]、[[免疫性]]血小板减少等。Coombs试验阳性，少数患者有单克隆[[高球蛋白血症]]。治疗取得缓解的病人，免疫功能可恢复正常。

【诊断】

淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现，病理学检查及必要的辅助性检查。诊断应包括病理类型及病变范围（分期）。对只有深部病变而无浅表淋巴结肿大者，诊断往往较困难，需要借助于辅助检查，介绍如下：

一、活体组织检查

为肯定诊断所不可少的检查方法。一般应选择下颈部或腋部的淋巴结，因颌下及腹股沟部淋巴结常有[[慢性炎症]]，影响诊断的准确性。

[[斜角肌]][[脂肪垫]]活检，对纵隔或肺部病变有一定诊断意义。

二、[[纵隔镜检查]]

纵隔镜可经[[胸膜]]外进入纵隔作活检，比较简便安全。

三、[[下肢]][[淋巴管造影]]

对腹膜后淋巴瘤的诊断、分期、判断疗效和观察复发方面是一项准确性较高、安全简单和[[并发症]]少的检查技术，且在某些方面优于[[CT]]和声象图，它能发现正常大小的病变淋巴结内部结构变化。

四、CT、[[核磁共振]]和声象图检查

可发现胸内、腹膜后、[[肠系膜]]之淋巴结病变及肝[[脾病]]变。

五、剖腹检查

可明确脾、肝及腹腔[[内淋巴]]结是否受累，为采用[[放射治疗]]，确定照射野所必不可少的（病理分期）。如同时作脾切除，还可以避免因脾区[[放疗]]对邻近组织器官的损伤。

六、骨髓活检

对诊断和查明病期比骨髓涂片阳性率高。凡[[血清]]硷性磷酸酶升高，不能解释的贫血、[[血小板减少]]、X片疑有骨侵犯以及Ⅲ期以上病人均应作骨髓活检。

【鉴别诊断】

临床上恶性淋巴瘤易被误诊。以表浅淋巴结肿大者，需要和[[慢性淋巴结炎]]、淋巴结[[结核]]、[[转移瘤]]、[[淋巴细胞性白血病]]、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴[[细胞肉芽肿]]等鉴别。以深部纵隔淋巴结起病者，须与[[肺癌]]、[[结节病]]、巨大[[淋巴结增生]]等病相鉴别。以发热为主要表现者，须与[[结核病]]、[[恶性组织细胞病]]，[[败血症]]、[[风湿热]]、[[结缔组织]]症等鉴别。

淋巴瘤的播散规律及分期

一、霍奇金病认为是单中心起源，主要沿[[淋巴管]]播散，并有下列特点

（一）淋巴结播散呈连续性，并非跳跃性播散。

（二）左下颈部病变易侵犯膈下。有双侧颈或[[左颈]]部病变者，50％同时有膈下病变。而单独[[右颈]]部病变者仅2％有膈下病变。

（三）局限性上颈部病变很少同时累及[[腹部]]。

（四）临床诊断为膈上病变者约有25～35％发生膈下侵犯。

（五）有脾受累者，25％有肝侵犯。有肝侵犯者几乎必先有脾受累。

二、非霍奇金淋巴瘤的播散规律不明显

但其原发于腹腔者比HD为多，且[[滑车]]上、[[腘]]窝、耳前、腹股沟、[[肠系膜淋巴结]]及咽淋巴环的侵犯远比HD多见，因此，认为是呈离心性或跳跃性播散。

【分期】

临床分期的目的是为了了解疾病的播散程度，以便选择相应治疗方案。现均采用AnnArbor会议分期法（表5-6-5）。主要根据临床表现和[[体格检查]]结果，而B型[[超声波]]、CT扫描、下肢淋巴管造影，[[下腔静脉造影]]等技术对准确分期有重要帮助。

表5-6-5 临床分期（Ann Arbor 1970)

{| class="wikitable"
|-
| | 病期
| | 病变范围
|-
| | Ⅰ期
| | 单个淋巴结区受累（Ⅰ）或单个结外[[器官组织]]受累（ⅠE）。
|-
| | Ⅱ期
| | 膈的同侧两个或更多淋巴结区受累（Ⅱ）；或结外器官或组织和一个或更多淋巴结区受累（ⅡE）。
|-
| | Ⅲ期
| | 膈两侧淋巴结受累（Ⅲ），同时有结外器官或组织的局限性受累（ⅢE）或脾受累（ⅢS）或两者均有（ⅢSE）。
|-
| | Ⅵ期
| | 一个以上结外器官或组织（有或无淋巴结肿大）弥漫性或播散性受累
|}

每期又分A和B。A为无症状；B有①不明原因半年内体重下降10％；②发热38°C以上；③盗汗。

此分期法主要适用于HD，也可作为NHL分期之参考。

【治疗】

淋巴瘤的治疗，近年来取得了重大进展，HD大部分都可治愈。NHL疗效虽不如HD，但也有部分病例得以治愈。

一、放射治疗

（一）HD的ⅠA和ⅡA可单独采用次全淋巴野照射即病变在膈以上应用斗蓬野（包括纵隔、[[肺门]]、双侧颈部、[[锁骨]]上和[[腋窝]]淋巴结（见图5-6-1）；病变在膈以下采用倒Y野（包括脾，脾蒂、[[腹主动脉]]旁、[[髂]]部、腹股沟部和股部淋巴结）。根治剂量45Gy／5-6周；预防剂量40Gy／4-5周。ⅠB、ⅡB和ⅢA可采用全淋巴野照射（即斗蓬野＋倒Y野）。

（二）NHL低度ⅠA和ⅡA采用扩大野，ⅠB，ⅡB和中度的Ⅰ、Ⅱ期原则上同ⅠA和ⅡA，但放疗后（1月）宜加[[化疗]]。根治剂量50～55Gy／5～6击；预防剂量45－55Gy／5-6周。

{{图片|gu28cung.jpg|斗逢野及倒丫野}}

图5-6-1 斗逢野及倒丫野

二、化疗

（一）HDⅢB～V期病例宜用化疗，联合化疗方案MOPP（表5-6-6）6个疗程，完全缓解率可达60～80％，有1／2～1／3病例保持长期缓解，有的长达15年。复发的病人再用MOPP仍有90％患者达到第2次缓解。其他联合方案并不比MOPP优越。但ABVD方案与MOPP无交叉[[抗药性]]。如MOPP失败可改用ABVD，此二方案交替治疗12个疗程，可取得较满意效果。而将两方案综合起来形成MOPP／ABV新方案，治疗6个疗程也取得同样疗效。

表5-6-6 霍奇金病化疗方案

{| class="wikitable"
|-
| | 方案
| | 药物组成及剂量
| colspan="2" | 用法
|-
| | MOPP
| | [[氮芥]]6mg/m2 长春新硷 1.4mg/m2 [[甲基苄肼]]100mg/m2 [[强的松]]40mg/m2
| | Ⅳ　第1和第8 天 Ⅳ　第1和第8 天 口服　1～14天 口服　1～14天
| | 28天重复疗程
|-
| | ABVD
| | [[阿霉素]]　25mg/m2 [[平阳霉素]]　10mg/m2 [[长春花]]硷　10mg/m2 [[氮烯咪胺]]　375mg/m2
| colspan="2" | 均为Ⅳ于第1和第15天 给药，每28天重复 疗程
|-
| | MOPP／ABV
| | 氮芥　6mg/m2 长春新硷　1.4mg/m2 甲基苄肼　100mg/m2 强的松　40mg/m2 阿霉素　35mg/m2 平阳霉素　10mg/m2 长春花硷　6mg/m2
| | Ⅳ　第1天 Ⅳ　第1天 口服　1～7天 口服　1～14天 Ⅳ　第8天 Ⅳ　第8天 Ⅳ　第8天
| | 28天重复疗程共6个疗程
|}

（二）NHL低、中度的Ⅲ、Ⅵ期和高度恶性的Ⅰ～Ⅳ期病例均宜于化疗，待肿瘤获得缓解后再酌情进行区域性放疗。化疗方案见表5-6-7。

表5-6-7　非霍奇金淋巴瘤化疗方案

{| class="wikitable"
|-
| | 方案
| | 药物组成及剂量
| colspan="2" | 用法
|-
| | COP
| | [[环磷酰胺]]　400mg/m2 长春新硷 1.4mg/m2 强的松 100mg/m2
| | Ⅳ　第1～5天 Ⅳ　第1天 口服　第1～5天
| | 每3周重复
|-
| | CHOP
| | 环磷酰胺　750mg/m2 阿霉素 50mg/m2 长春新硷　1.4mg/m2 强的松　100mg/m2
| | Ⅳ 第1天 Ⅳ 第1天 Ⅳ　第1天 口服　1～5天
| | 每2～3周重复
|-
| | COPP
| | 环磷酰胺　600mg/m2 长春新硷　1.4mg/m2 甲基苄肼　100mg/m2 强的松　40mg/m2
| | Ⅳ　第1和第8天 Ⅳ　第1和第8天 口服　1～14天 口服　1～14天
| | 28天重复
|-
| | Ⅲ
| | A． 长春新硷　1mg/m2 平阳霉素　4～7mg/m2 阿霉素　35mg/m2 环磷酰胺　350mg/m2 甲基苄肼　100mg/m2 强的松　40mg/m2 B． 长春新硷　1mg/m2 阿霉素　35mg/m2 环磷酰胺　350mg/m2 甲基苄肼　100mg/m2 强的松　40mg/m2
| colspan="2" | 持续静滴第1天～第2天 Ⅳ　第1天，随后持续VD2～6天 Ⅳ　第1天 Ⅳ　第1天 口服　1～5天 口服　1～5天 Ⅳ　第1天 Ⅳ　第1天 Ⅳ　第1天 口服　1～5天 口服　1～5天 A22天接B22天再接B…… 共6周期（34周）
|-
| | COEAP
| | 环磷酰胺　600mg/m2 长春新硷　1.4mg/m2 VP16 200mg/m2 阿霉素　30mg/m2 强的松　40mg/m2
| | Ⅳ　第1和8天 Ⅳ　第1和8天 Ⅳ　第1天 Ⅳ　第8天 口服　1～14天
| | 28天重复
|}

三、手术治疗

有以下情况者可行手术根治，再继以放疗和化疗：①局限性体表的结外病变；②[[消化道]]淋巴瘤；③[[泌尿生殖系]]淋巴瘤；④原发于脾之淋巴瘤。

四、[[骨髓移植]]

对恶性程度较高，常规治疗反应不佳或虽有疗效，但有复发者可作自体或[[同种异基因]]骨髓移植，但瘤体大且[[耐药]]、年龄大于55岁者不宜作骨髓移植。骨髓移植对淋巴瘤的疗效有待评定。

五、[[单克隆抗体]]导向治疗　LAK细胞

[[肿瘤坏死因子]]、[[干扰素]]等[[疗法]]正在探索。
==参看==
*[[淋巴瘤]]
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