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2014-02-05T20:57:59Z

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[[弥散性血管内凝血]]是多种原因致弥漫性[[微血管]]内[[血栓形成]]，继之因[[凝血因子]]及[[血小板]]被大量消耗及[[纤维蛋白]]溶解亢进而发生的[[出血]][[综合征]]。本征亦称消耗性凝血病（consumption coagulopathy)或去纤维蛋白综合征（defibrinationsyndrome)。

【病因】

表5-5-5 DIC的[[常见病]]因

{| class="wikitable"
|-
| | 1．[[妊娠]][[并发症]]：[[羊水栓塞]]，[[胎盘早剥]][[死胎]]滞留，[[流产]][[感染]]宫内[[引产]]，先兆[[子宫破裂]] 2．感染：[[流行性出血热]]，出疹性病毒感染（[[天花]]、[[水痘]]、[[麻疹]]）[[传染性单核细胞增多症]]，[[巨细胞病毒感染]]，[[斑疹伤寒]]，固紫色阴性[[杆菌]]感染（[[胆道感染]]，[[伤寒]]，暴发性[[细胞]]性[[痢疾]]，[[败血症]]等），固紫色阳性[[球菌]]感染（[[溶血性]]链球菌引起的[[暴发性紫癜]]，[[金黄色葡萄球菌]]败血症等），[[流行性脑脊髓膜炎]]的华佛氏综合征，[[恶性疟疾]] 3．大量组织损伤与手术：大面积[[烧伤]]，严重的复合性[[外伤]]，[[体外循环]]，[[胸部]]，[[盆腔]]及[[前列腺]]手术等。 4．[[肿瘤]]及[[血液]]病：[[前列腺癌]]，[[肺癌]]，[[消化道]]各种[[粘液腺癌]]（尤其是广泛移转的晚期肿瘤），各种[[急性白血病]]（尤其是早幼[[粒细胞]][[白血病]]），[[血栓性血小板减少性紫癜]]，[[溶血性贫血]]。 5．心、肺、肾、肝等[[内脏]]疾患：[[肺源性心脏病]]、紫绀型[[先天性心脏病]]、严重的[[心力衰竭]]、[[肝硬化]]、急性或[[亚急性肝坏死]]、[[急进性肾小球肾炎]]、[[溶血尿毒综合征]]、出血[[坏死]]性小[[肠炎]]、出血[[坏死性胰腺炎]]、[[糖尿病]][[酸中毒]]、[[系统性红斑狼疮]]、[[结节性动脉周围炎]]等[[结缔组织病]] 6．其他：各种原因引起的[[休克]]、[[输血]]及[[输液反应]]、[[中暑]]、肾移值后排斥反应、[[毒蛇咬伤]]、巨大[[血管瘤]]、药物反应及[[中毒]]等
|}

【发病机理】

一、血液高凝　内、外源[[凝血]]系统被激活。

（一）[[血管]]内皮细胞损伤感染（尤其是[[革兰氏阴性]]杆菌、[[病毒]]），[[缺氧]]、酸中毒，[[小血管]]炎等均可造成小血管[[内皮细胞]]广泛损伤，[[胶原]]暴露而[[激活因子]]Ⅻ，启动内源系统发生凝血；同时血小板粘附于受损血管壁上聚集及释放其内容物，形成[[白色血栓]]。[[细菌内毒素]]及[[抗原抗体复合物]]亦可直接激活因子Ⅻ。

（二)组织促凝物及其他物质进入血循环，启动外源性凝血系统，如孕期宫腔内容物、组织损伤、[[肿瘤细胞]]破坏、[[溶血]]及血小板破坏等均具有组织促凝活性。

内、外源凝血系统被启动后，在血循环中形成[[凝血酶]]，后者促进血管内凝血加速发展，同时大量消耗Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅻ因子和血小板生成[[凝血障碍]]。

二、[[继发性]]纤维蛋白溶解亢进

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及[[缓激肽]]的释放均能促使[[纤维蛋白溶解酶]]转变为[[纤溶酶]],后者为[[蛋白水解酶]]，可溶解纤维蛋白（原），使之降解为X、Y、D、E等碎片，称纤维蛋白（原）[[降解产物]]（fibrin/fibrinogen degradation product [[FDP]])。这些碎片可[[抗凝血酶]]，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步加重出血。

【促发因素】

一、[[单核巨噬细胞系统]]和[[肝脏]]清除功能受抑

长期应用[[肾上腺皮质激素]]、脾切除、[[肝功能]]障碍等，对循环中的纤维蛋白、促凝物质、被激活的凝血因子清除障碍。

二、高凝状态

[[血液凝固]]性增高，如妊娠后期，血液中许多凝血因子增加；或抗凝血因子减少，如抗凝血酶Ⅲ减少。

三、纤维蛋白溶解活性降低

如大量应用抗纤溶药物及长期大量使用肾上腺皮质激素。

四、血流淤带　如血液粘稠度增加。

【[[临床表现]]】

一、出血

因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用，可引起组织、器官的广泛出血，轻者可仅有少数[[皮肤出血点]]，重症者可见广泛的[[皮肤]]、粘膜[[瘀斑]]或[[血肿]]，典型的为皮肤大片瘀斑，[[内脏出血]]（[[血尿]]、[[呕血]]、[[便血]]、[[咯血]]、[[关节腔]]出血、[[颅内出血]]），[[创伤]]部位渗血不止。

二、[[血栓]]有关表现

DIC的基本[[病理]]特征为[[微循环]]血管内有广泛纤维蛋白和／或血小板血栓形成。各组织器官均可受累，常见者：

（一）皮肤[[血栓栓塞]] 最多见，指端、趾端、[[鼻尖]]、[[耳廓]]皮肤[[发绀]]，皮肤斑块状出血性坏死，干性坏死等。

（二）肾血栓形成 [[少尿]]、[[无尿]]、[[氮质血症]]等[[急性肾功能衰竭]]表现最常见。

（三）肺血栓形成 [[呼吸困难]]、[[紫绀]]、咯血、严重者可发生急性肺功能[[衰竭]]。

（四）[[胃肠道]]血栓形成 [[胃肠道出血]]、[[恶心]]、[[呕吐]]与[[腹痛]]。

（五）[[脑血栓形成]] 烦燥、[[嗜睡]]、[[意识障碍]]、[[昏迷]]、[[惊厥]]、[[颅神经麻痹]]及肢体[[瘫痪]]。

三、休克

肢端[[发冷]]、青紫、少尿和[[血压]]下降。以血管内皮损伤引起的DIC较为多见。DIC引起休克的原因：①微循环血栓形成，回心血量降低；②血管活性物质释放：因子Ⅷ及纤溶酶均可使血中[[激肽释放酶]]原转变为激肽释放酶，继而使[[激肽原]]转变为缓激肽，引起小血管张力减低，[[血浆]][[渗出]]，使血循环量减少；③出血减少了[[血容量]]。一旦休克发生后又可加重DIC，形成恶性循环。

四、溶血

因微血管病变，[[红细胞]]通过时遭受[[机械性损伤]]，变形破裂而发生溶血。临床上可有黄疽、[[贫血]]、[[血红蛋白]]。

五、原发病[[症状]]

【[[临床分型]]】

一、急性型

1～2天发病，病情凶险，进展迅速，出血重，易发生休克。

二、[[亚急性]]型

病程数天至数周，症状较重，一般无休克。

三、慢性型

病程可达数月，出血轻，仅有[[瘀点]]或瘀斑，高凝血期较明显。

【[[实验室检查]]】

包括反应凝血因子消耗、纤溶活力增强及FDP增加。

一、[[血小板计数]]

＜100×109／L有诊断价值，特别是进行性降低。

二、[[凝血时间]]

（[[CT]]，[[试管]]法）DIC早期，即弥散性[[微血栓]]形成期，血液处于高凝状态，血液凝固时间缩短。后期继发纤溶为主，血液呈低凝状态，[[凝血时间延长]]。

三、[[凝血酶原时间]]

（[[PT]]）是外在凝血途径的筛选试验。DIC时因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均减少，故PT延长。超过正常对照3秒以上有意义。

四、[[白陶土]]部分凝血活酶时间测定（KPTT）

是内在凝血途径的过筛试验。除因子Ⅶ和XIII外，任何一个[[凝血因子缺乏]]都可使KPTT延长。正常35～45秒，超过正常对照10秒以上有意义。DIC的高凝期KPTT缩短，在消耗性低凝血期KPTT延长。

五、[[纤维蛋白原]]定量

正常值为2～4g/L。DIC时被消耗，＜1.5g/L有意义。但在感染、妊娠、[[恶性肿瘤]]、创伤或休克等“[[应激]]”状态下，纤维蛋白原量可增加，此时所谓正常量,实际已有所降低。

六、[[凝血酶时间]]（TT）

反应凝血第三阶段的试验，正常16～18秒，比正常对照延长3秒以上有诊断价值。DIC时纤维蛋白原减少及FDP增加，所以TT延长。

七、[[优球蛋白溶解时间]]（[[ELT]]）

[[血凝]]块溶解速度可反映纤溶酶活力（[[优球蛋白]]凝块中含有纤溶酶原及纤溶酶[[活化]]素），正常为60～120分钟，＜70分钟，提示纤溶亢进。

八、血浆副凝固时间

DIC时凝血酶作用下形成的纤维蛋白单体与继发性纤溶形成的FDP结合形成一种[[可溶性复合物]]，当遇到[[鱼精蛋白]]或[[乙醇]]时，[[复合物]]分离，纤维蛋白单体又自行聚合成絮状物或胶状物，这种不经凝血酶作用而引起的凝聚现象称副凝。

鱼精蛋白副凝试验（[[3P试验]]）见于DIC的早期。[[假阳性]]率高，局部血管内凝血亦可阳性，DIC晚期为阴性。

九、FDP[[免疫学]]测定

FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纤维蛋白原的某些[[抗原决定簇]]，故能与抗纤维蛋白原[[血清]]发生[[特异性抗原]][[抗体反应]]。FDP的免疫学检查方法较多，以[[乳胶凝集试验]]（半定量法）最为快速简便，正常值＜10mg/L。

十、红细胞形态学观察

血片上可见碎裂，[[畸形]]红细胞。

【诊断及鉴别诊断】

一、国内诊断标准

（一）临床表现

1．存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础[[疾病]]

2．有下列两项以上表现。

（1）多发性[[出血倾向]]。

（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。

（3）多发性微血管[[栓塞]]的症状、[[体征]]，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

（4）抗凝治疗有效。

（二）实验室检查

1．主要诊断指标：有下列3项以上异常：

（1）血小板数低于100×109／L或呈进行性下降（[[肝病]]DIC时血小板数低于50×109／L）。

（2）[[血浆纤维蛋白原]]含量＜1.5g/L或呈进行性下降或＞4g/L（肝病DIC时＜1g/L以下）。

（3）3P试验阳性或血浆FDP&gt;20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)；

（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。

（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。

2．疑难、特殊病例应用下列实验室检查1项以上异常：

（1）因子Ⅷ:C降低、VWF:Ag升高，Ⅷ:C／VWF:Ag比值降低。

（2）AT－Ⅲ：含量及活性降低。

（3）血浆β－[[TG]]或TXB2升高。

（4）纤维蛋白肽A（FPA）升高，或纤维蛋白原[[转换率]]增速。

二、鉴别诊断见表5-5-6

表5-5-6 原纤、DIC。不伴有DIC的肝病全身出血的鉴别

{| class="wikitable"
|-
| | 鉴别点
| | 原纤
| | DIC
| | 不伴有DIC的肝病全身性出血
|-
| | 血栓形成
| | 少见
| | 常见
| | 无
|-
| | 休克
| | 少见
| | 常见
| | 较少见
|-
| | 血小板计数
| | 正常
| | 减少
| | 正常或减少
|-
| | [[出血时间]]
| | 正常
| | 延长
| | 正常或延长
|-
| | 红细胞形态异常
| | 无
| | 常见
| | 无
|-
| | [[乙醇胶试验]]
| | （－）
| | （＋）
| | （－）
|-
| | 3P试验
| | （－）
| | （＋）
| | （－）
|-
| | SDPS试验
| | （－）
| | （＋）
| | （－）
|-
| | FDP定量
| | 明显增加
| | 增加
| | 一般正常
|-
| | FDP／FgDP比值
| | 无
| | 升高
| | －
|-
| | 碎片D-[[二聚体]]
| | 降低
| | 增加
| | 无
|-
| | 优球蛋白溶解时间
| | 明显缩短
| | 正常或缩短
| | 一般正常
|-
| | 纤维蛋白原定量
| | 减低
| | 正常或减低
| | 正常或增加
|-
| | 因子V
| | 减少
| | 减少
| | 正常或减少
|-
| | 因子Ⅷ
| | 正常或稍降低
| | 降低
| | 正常或增加
|-
| | 治疗
| | 纤溶[[抑制剂]]有效
| | [[肝素]]有效
| | 补充凝血因子有暂效
|}

【治疗】

一、去除病因

只有去除和控制病因，DIC才可能治愈。

二、抗凝治疗

（一）肝素主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。

适应证①严重出血，DIC诱因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；③慢性及亚急性DIC。

禁忌证 ①颅内或[[脊髓]][[内出血]]；②伴有血管损伤及新鲜[[创面]]，如[[消化性溃疡]]；③肝病并DIC；④DIC后期，以纤溶为主者。

首次剂量　1mg/kg[[静脉推注]]，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1次。1小时内滴完，疗程宜短，一般1～2天。预防DIC，剂量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小时[[皮下注射]]一次。

治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测，凝血时间以20分为宜，如＞30分，提示肝素过量，应停用，如出血加重，可用鱼精蛋白[[静注]]中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg。

（二）[[血小板聚集]]抑制剂适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者，亦可和肝素联合应用。多用[[潘生丁]]400～600mg/d分～6次[[静脉滴注]]。

（三）[[阿司匹林]]　1.2～1.5g/d。

三、纤溶抑制剂

应用于DIC晚期，如不能确定血管内凝血过程是否已中止，可同时并用小剂量肝素。

（一）6[[氨基已酸]]　首剂4～6g　溶于100ml[[生理盐水]]或[[葡萄糖]]液中15～30分内滴完，以后每小时1g，可持续12～24小时。口服每次g，3～4次／日。可连续服用数日。

（二）[[对羧基苄胺]]（[[止血芳酸]]）每次～200mg，加5％葡萄糖或生理盐水　每日最大剂量600～800mg。口服每次～500mg，一日～3次。每天最大剂量为2g。

（三）[[止血环酸]]　静注或静滴　每次～500mg，每日～2次，每日总量1～2g。口服0.25g，3～4次／日。

四、血液及凝血因子的补充

出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充。输血；输纤维蛋白原，每输入1g，可使血中浓度升高0.5g/L；输[[凝血酶原复合物]]；输血小板悬液；注射[[维生素K]]140mg/d，以供维生素K依赖凝血因子合成。如DIC病因未去除，可与小量肝素并用。

五、其他治疗

积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部[[止血]]等。

【预后】

DIC[[死亡率]]50～80％，病因不同，死亡率不尽相同。
==参看==
*[[弥散性血管内凝血]]
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血液病学/弥散性血管内凝血 - 版本历史

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