2014年4月17日 (四) 04:40 Floyd

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{{百科小图片|bka0n.jpg|[[蛛网膜下腔出血]]}}蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名，是指[[蛛网膜下腔]]中[[出血]]的现象。常见的病因是[[脑动脉]][[畸形]]，[[动脉瘤]]，[[血液]][[疾病]]等。

{{百科小图片|bka0o.jpg|}}　　
==蛛网膜下腔出血==

==病因[[病理]][[病机]]==
凡能引起[[脑出血]]的病因也能引起本病，但以[[颅内动脉瘤]]、[[动静脉畸形]]、[[高血压]][[动脉硬化症]]、脑底异常[[血管网]]（moya-moya病）和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底[[动脉环]]的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于[[大脑半球]][[大脑中动脉]]分布区。当[[血管]]破裂血流入[[脑蛛网膜]]下腔后，[[颅腔]]内容物增加，压力增高，并继发[[脑血管]][[痉挛]]。后者系因出血后[[血凝]]块和围绕血管壁的[[纤维]]索之牵引（机械因素），血管壁[[平滑肌]][[细胞]]间形成的[[神经]]肌肉接头产生广泛[[缺血]]性损害和[[水肿]]。另外大量[[积血]]或[[凝血]]块沉积于颅底，部分[[凝集]]的[[红细胞]]还可堵塞[[蛛网膜]][[绒毛]]间的小沟，使[[脑脊液]]的回吸收被阻，因而可发生急性[[交通性脑积水]]，使[[颅内压]]急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了[[脑水肿]]，甚至导致[[脑疝]]形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现[[意识障碍]]或出现局限性[[神经症]]状。　　
==蛛网膜下腔出血[[并发症]]==
1.急性梗阻性[[脑积水]] 是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或[[亚急性]][[脑室]]扩大所致的脑积水。脑室系统充满血液是急性[[脑室扩张]]的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期发现双侧[[侧脑室]]扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行[[脑室引流]]，有时可转危为安。

急性脑积水除了[[剧烈头痛]]、频繁呕吐、[[脑膜刺激征]]外，常有意识障碍加重等[[颅内高压]]表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现[[昏迷]]、[[瞳孔缩小]]、对光反射减弱或消失等病情恶化。

2.正常颅压脑积水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床[[综合征]]，又称隐匿性脑积水、[[低压]]力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性[[痴呆]]。

正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向[[上矢状窦]]者，均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为[[精神障碍]]、[[步态异常]]和[[尿失禁]]。还可出现性格改变、[[癫痫]]、[[锥体外系]][[症状]]、强握[[反射]]、[[吸吮反射]]等。[[晚期]]双[[下肢]]发生中枢性[[瘫痪]]。　　
==病理==
血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可[[激惹]]对血管、[[脑膜]]和[[神经根]]等脑组织，引起[[无菌]]性[[脑膜炎]]反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出[[含铁血黄素]]，使[[软脑膜]]呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解，蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通，则脑脊液的回吸收可以恢复。　　
==[[临床表现]]==
各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作[[头痛]]史。

（一）头痛与[[呕吐]]：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示[[小脑幕]]上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。

（二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有[[烦躁不安]]。危重者可有[[谵妄]]，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

（四）其它临床症状：如低热、腰背[[腿痛]]等。亦可见轻[[偏瘫]]，[[视力]]障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等[[颅神经麻痹]]，[[视网膜]]片状出血和[[视乳头水肿]]等。此外还可并发[[上消化道出血]]和[[呼吸道感染]]等。

（五）[[实验室检查]]：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中[[白细胞]]可增高，且多伴有核左移。[[心电图]]可有心律失常，并以[[心动过速]]、[[传导阻滞]]较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、[[大脑纵裂]]及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂[[动脉]]所在处或其附近部位。　　
==诊断与鉴别诊断==
本病诊断较易，如突发剧烈头痛及呕吐，[[面色苍白]]，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者，特别是老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊，及时腰穿或[[头颅CT检查]]可明确诊断。

通过病史、[[神经系统检查]]、[[脑血管造影]]及头颅CT检查，可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它[[脑血管病]]鉴别外，还应与下列疾病鉴别：①脑膜炎：有全身[[中毒]]症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎性改变。②脑[[静脉窦血栓形成]]：多在产后发病或病前有[[感染]]史，面部及[[头皮]]可见[[静脉扩张]]，脑膜刺激征阴性，脑脊液一般无血性改变。　　
==病程和预后==
[[脑蛛网膜下腔出血]]后的病程及预后取决于其病因、病情、[[血压]]情况、年龄及[[神经系统]][[体征]]。[[动脉瘤破裂]]引起的蛛网膜下腔出血预后较差，[[脑血管畸形]]所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、[[失语]]、[[抽搐]]者预后均较差。　　
==治疗与预防==
绝对卧床休息至少四周（同时加[[镇静剂]]）.治疗基本同脑出血. 小心的控制血压严重的高血压,预防性给予软化大便的药物.为预防可能出现的迟发性[[血管痉挛]],可用[[尼莫地平]]30mg,3/d口服或其它[[钙通道阻滞剂]]以及应用尼莫同持续[[静脉点滴]]（24H维持）并应用[[止血]]药物以及预防性应用[[抗生素]]。.头痛难忍,可给予镇痛药物，药物疗效不佳,又无局限性神经体征者,可行腰穿,一次缓慢放出腰脊液8~15ml,必要时重复一次经CT扫描或脑血管造影证实为[[血肿]]或[[肿瘤]]者,及时作血肿或肿瘤摘除术;如为血管畸形或动脉瘤者,可直接切除或行夹闭手术,或通过[[导管]]向畸形血管注射[[硬化剂]]或栓塞物.　　
===（一）===
【[[辨证]]】[[肝肾]]阴亏，[[肝阳]]化火上扰。

【治法】[[平肝]][[潜阳]]，[[滋阴]][[熄风]]。

【方名】降肝汤。

【组成】[[羚羊角]]0.6克（冲服），生石决30克（先煎），[[生地]]18克，[[白芍]]18克，[[炙甘草]]3克，[[地龙]]9克，[[竹茹]]9克，[[黄芩]]9克，[[丹皮]]9克，[[郁金]]9克，[[钩藤]]12克（后下）。

【用法】水煎，灌服或鼻饲，每日剂。

【出处】张伯臾方。　　
===（二）===
【辨证】[[瘀血]]内阻，[[经隧]]不通。

【治法】[[活血化瘀]]，[[通经]]止痛。

【方名】加减[[化瘀]]止痛汤。

【组成】[[当归]]10克，[[赤芍]]9克，[[桃仁]]9克，红花9克，[[川芎]]6克，[[丹参]]9克，[[田七]]末3-6克（冲服），生地12克。

【用法】水煎服，每日剂，日服2次。

【出处】谢桂权方。　　
===（三）===
【辨证】风痰[[卒中]][[脏腑]]，蒙蔽[[清窍]]。

【治法】[[化痰]][[祛瘀]]，疏通[[经络]]。

【方名】[[温胆汤]]加减。

【组成】[[制半夏]]6克，[[广陈皮]]6克，[[茯苓]]6克，[[甘草]]3克，竹茹9克，[[枳壳]]6克。

【用法】水煎服，每日剂，日服2次。

【出处】黄政德方。　　
==蛛网膜下腔出血的分证[[论治]]==

===1．[[肝风内动]]，肝阳暴亢===
(1)治法：[[镇肝]]熄风，平肝潜阳。

(2)[[方剂]]：[[镇肝熄风汤]]加减。

(3)组成：[[怀牛膝]]15g，[[代赭石]]15g(先煎)，[[生龙骨]]20g(先煎)，[[生牡蛎]]20g(先煎)，生[[龟甲]]30g(先煎)，白芍药16g，[[玄参]]10g，[[天门冬]]15g，[[川楝子]]10g，[[生麦芽]]20g，[[茵陈]]20g，甘草5g。

(4)备选方：[[羚角钩藤汤]]，适用于肝阳暴亢，兼见风火上扰，[[口噤]]不开者。[[山羊角]]30g(先煎)，钩藤6g(后下)，白芍药15g，丹皮10g，[[菊花]]10g，[[栀子]]10g，黄芩10g，[[牛膝]]15g，[[生地黄]]15g，[[石决明]]30g(先煎)，[[生甘草]]6g。

(5)加减：[[神志不清]]，表情淡漠者加[[石菖蒲]]、郁金、[[天竺黄]]各12g；[[谵语]]妄动者加[[黄连]]6g，[[竹叶]]、[[莲子心]]各12g；[[大便秘结]]者加大黄6g、[[玄明粉]]15g(包煎)；抽搐[[项强]]甚者加[[天麻]]12g，[[全蝎]]、[[僵蚕]]各8g，[[白附子]]10g，[[羚羊角粉]]4g；若[[痰多]]黄稠者，加[[胆南星]]12g、[[竹沥]]10ml。

(6)临证事宜：本方重在镇肝潜阳熄风，对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好，若头痛甚剧，[[胁痛]]，[[口苦面红]]，[[便秘]]溲赤，苔黄，[[脉弦]]数，[[肝火]]偏旺者，宜加用[[清肝]]泄火之品如[[龙胆草]]、郁金等对症治疗。　　
===2．肝肾不足，虚火上扰===
(1)治法：[[滋补肝肾]]，[[清热]][[降火]]。

(2)方剂：[[知柏地黄丸]]加减。

(3)组成：[[知母]]lOg，[[黄柏]]10g，山药30g，[[山茱萸]]15g，[[牡丹皮]]10g，[[熟地黄]]20g，茯苓15g，[[泽泻]]15g。

(4)备选方：杞菊地黄汤，适用于肝。[[肾阴虚]]，眼干目涩、[[头部]]空痛者。熟地黄20g，[[枸杞子]]15g，菊花15g，山茱萸15g，山药30g，丹皮10g，泽泻20g，[[蒲黄]]10g，茯苓20g，[[旱莲草]]10g，[[女贞子]]15g。

(5)加减：目干眼涩，[[虚热]]较甚者，加大知母、黄柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，[[白薇]]、[[银柴胡]]、[[青蒿]]各15g；颈项[[强直]]，四肢抽搐者，加全蝎、[[蜈蚣]]各6g，僵蚕8g；[[心烦]][[失眠]]，夜寐不安者加[[柏子仁]]、[[炒枣仁]]各15g，黄连4g，[[阿胶]]12g；[[血虚]]兼见血瘀、舌质黯或[[瘀点]]者，加阿胶、当归、桃仁各12g，川芎20g。

(6)临证事宜：本方重在[[滋阴清热]]降火，若头痛面白而[[恶寒]]，四肢不温，[[舌淡]]，脉沉细而缓，阴损及阳，治宜[[温肾]][[健脾]]，[[回阳救逆]]，[[养血]]填精。　　
===3．痰浊内阻，清窍蒙蔽===
(1)治法：涤痰通窍，化浊开闭。

(2)方剂：[[涤痰汤]]加减。

(3)组成：[[制南星]]lOg，制半夏10g，[[炒枳实]]15g，茯苓20g，[[橘红]]10g，石菖蒲10g，[[人参]]10g，竹茹10g，甘草5g。

(4)备选方：温胆汤，适用于痰热内闭清窍者。[[法半夏]]10g，[[陈皮]]10g，胆南星10g，[[枳实]]15g，黄芩10g，生大黄6g(后下)，钩藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。

(5)加减：痰热明显者加黄芩12g、生大黄6g、天竺黄12g；纳谷不香者加炒[[白术]]10g、[[鸡内金]]4g、炒[[谷麦芽]]各15g；痰多清稀者加[[苍术]]、[[厚朴]]各12g；颈项强直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石决明30g(先煎)，僵蚕8g。

(6)临证事宜：痰浊蕴久化热，症见[[口苦]]，[[大便干结]]，苔黄腻，[[脉滑]]数，治宜[[清热燥湿]]，化痰[[行气]]。　　
==4．[[肝郁]]气滞，瘀血阻络==
(1)治法：[[疏肝]][[解郁]]，[[行气活血]]化瘀。

(2)方剂：[[血府逐瘀汤]]加减。

(3)组成：[[柴胡]]lOg，枳壳15g，[[桔梗]]10g，牛膝15g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄15g，桃仁10g，红花15g，甘草5g。

(4)备选方：[[通窍活血汤]]，适用于瘀血阻窍，头痛部位固定如针刺者，当归15g，怀牛膝15g，川芎10g，赤芍1　　
==预防常识==
蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗，转送病人时需注意以下几点：

1.尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免[[舌根]]后坠阻碍[[通气]]；

2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道；

3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；

4.转运前应给予[[脱水]]、降压等治疗；

5.运送过程中尽量避免震动；

6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化；

7.有随时进行抢救的基本设施。

蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，可继发[[呼吸道]]、[[肺感染]]、[[泌尿道感染]]等，抗感染治疗、降温治疗都十分重要。若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好能在病后一周内进行，可大大降低该病的[[死亡率]]和出血复发的危险性。[[内科]]治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人，其措施应包括：卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和[[酸碱平衡]]及以上所列的药物治疗。不论是手术治疗或是内科治疗后，一定要预防再出血的发生。主要措施有：避免重体力劳动、情绪激动、控制血压，另外对可引起出血其他高危因素如：[[糖尿病]]、[[心脏病]]、[[肥胖]]、[[高血脂]]、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。　　
==蛛网膜下腔出血治疗流程==
蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治[[继发性]]脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。　　
===一、一般处理及对症治疗：===
1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或[[颅内压增高]]的原因，如用力排便、[[咳嗽]]、[[喷嚏]]、情绪激动、劳累等）。

2． [[镇静]]止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响[[呼吸]]与意识观察的药物。

3．调控血压：适当调整血压。既往血压正常的患者，SAH后[[血压升高]]，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。一般[[收缩压]]不宜高于150～180mmHg。

4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如[[苯妥英钠]]、[[卡马西平]]、[[丙戊酸钠]]、[[安定]]等。

5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，[[血容量]]不足时及时[[补液]]纠正，避免使用低渗液体。　　
===二、降低颅内压和防治脑疝形成：===
SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的[[脑缺血]]和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予[[甘露醇]]、[[速尿]]、[[甘油果糖]]、[[复方甘油]]、[[白蛋白]]、[[地塞米松]]等。　　
===三、止血及预防再出血：===
用抗[[纤维蛋白溶解药]]抑制[[纤维蛋白溶解酶]]原的形成，推迟[[血块]]溶解，防治再出血的发生。

[[6-氨基己酸]]：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。

[[止血芳酸]]（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。

为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。　　
===四、防治脑血管痉挛：===
钙通道[[拮抗剂]]：可减轻血管痉挛。常用[[尼膜同]]10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。

扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。

脑脊液置换[[疗法]]：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可[[腰椎穿刺]]置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。有[[脑室出血]]者做侧脑室[[引流术]]。　　
===五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：===
①　出血在[[脚间池]]和[[环池]]，一般无动脉瘤。

②　[[鞍上池]]不对称出血提示[[颈内动脉]]系统的动脉瘤。

③　外侧裂出血提示[[大脑中动脉动脉瘤]]。

④ [[额叶]]半球间裂基底部出血提示[[前交通动脉]]的动脉瘤。

怀疑动脉瘤者，请[[神经外科]]会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。　　
===六、[[影像学]]及脑血流监控：===
对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的[[金标准]]，一般选在发病后三天内或三周后。　　
===七、并发症的处理：===
1. 对于心、肺、肾、泌尿道、[[皮肤]]等常见并发症的处理参见[[脑梗塞]]及脑出血的处理部分。

2. 特殊并发症的处理

脑积水：SAH后常发生脑室扩大，病因通常为[[脑室内出血]]导致[[梗阻性脑积水]]；SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影像，许多患者无症状。对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐[[脑室引流术]]。SAH后常发生慢性(交通性)脑积水。推荐对症状性患者行暂时脑脊液[[引流]]或永久性脑脊液[[分流术]]。

再出血：减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免[[颅内压升高]]引起再出血。如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。

[[低钠血症]]：SAH后低血钠一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。低血钠通常轻微不足以产生症状。处理：

（1）对最近发生SAH患者监测[[中心静脉压]]、肺[[毛细血管]]楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正。

（2）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体。避免使用低渗液体，因其会导致低血钠；不要通过限制液体治疗低血钠。

[[分类:内科]][[分类:神经系统疾病]][[分类:脑部疾病]]
==参看==
*[[神经病学/蛛网膜下腔出血|《神经病学》- 蛛网膜下腔出血]]
*[[家庭诊疗/蛛网膜下腔出血|《默克家庭诊疗手册》- 蛛网膜下腔出血]]
==健康问答网关于蛛网膜下腔出血的相关提问==
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蛛网膜下腔出血 - 版本历史

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