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2014-01-26T14:32:36Z

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当病人因原发[[疾病]]不能经口摄食或摄食不足、经周围[[静脉]]营养又不能提供足够的营养素、TPN亦无必要及[[胃肠道]][[消化]]功能不足而[[小肠]]吸收功能尚可时，均可采用要素膳。临床上有多种情况适用要素膳（表39-18）。

表39-18 要素膳的适应证

{| class="wikitable"
| Ⅰ.需要低渣膳的手术
| Ⅲ.胃肠道外疾病
|-
| [[结肠]]手术或诊断准备
| [[肿瘤化疗]]/[[放疗]]的辅助
|-
| [[肛门]]直肠手术
| 术前/术后营养充实
|-
| Ⅱ.胃肠道疾病
| [[烧伤]]/[[创伤]]（高分解[[代谢]]状态）
|-
| [[短肠综合征]]
| [[中枢神经系统]]紊乱
|-
| 胃肠道瘘
| 心尽管疾病
|-
| 炎性[[肠道]]疾病
| Ⅸ.其他
|-
| 胰脏疾病
| 肝/[[肾功能衰竭]]
|-
| [[吸收不良综合征]]
| 静脉营养的补充或从TPN过渡到经口摄食
|-
| [[慢性腹泻]]
| [[蛋白质]]-能量[[营养不良]]
|}

（1）需要低渣的手术要素膳的低渣性适用于结肠手术或[[结肠镜检查]]或放射照相。低渣可使术前肠道干净，肠道[[菌丛]]改变与数量减少，从而降低术后[[感染]]与吻合处裂开。Reiffer-scheid等（1979）比较三种肠道准备方案的差别，发现吻合处裂开与[[伤口感染]]的发生率以及机械清洗加要素膳为佳，增加[[抗生素]]的应用并无改善（表39-19）。

表39-19不同肠道准备对结肠术后感染的影响（数值为发生率%）

{| class="wikitable"
| 方案（病例数）
| 吻合处裂开
| 伤口感染
|-
| 常规方案（n=160）
| 13
| 40
|-
| 机械清洗+要素膳*(n=183)
| 3.3
| 11
|-
| 同上+抗生素（n=76）
| 4
| 11.5
|}

要素膳亦可用于肛门直肠手术，其理由在可降低粪便的体积、减少污染与避免粪便引起的紧压感。否则，都能对[[直肠]][[伤口]]产生不利的影响。

（2）胃肠道疾病要素膳用于多数[[原发性]]胃肠道疾病的优点除提供[[营养支持]]外，还可得到治疗之效。其原因在要素膳含全部必需的营养素、不需消化或稍经消化（[[低聚糖]]与[[低聚]]肽）即可于小肠近端吸收、使远端小肠得到休息、改变肠道菌丛以及无渣与[[乳糖]]等。这些疾病有以下几种：

①短肠综合征：小肠广泛切除后，应及时给予TPN以求获得及维持[[合成代谢]]。由TPN过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度，采用逐渐增量的方式给予要素膳，直至可满足营养素的需要量时，才逐渐停止TPN或周围静脉营养。由要素膳过渡到经口营养亦须逐渐减少要素膳与逐渐增加普通食物。脂肪的用量不宜超过30g.d-1以避免[[脂肪痢]]。热量主要由糖类与蛋白质提供，每日热量摄入应较计算量稍高以补偿因吸收不良而造成的丢失。脂肪以采用[[MCT]]为宜，因其无需[[胆盐]]以形成[[乳化]]的微粒，可在近端小肠吸收（图39-5）。

{{图片|gq0s7x7e.jpg|LCT与MCT的消化与吸收 }}

图39-5 LCT与MCT的消化与吸收

LCT(long-chain triglyceride)须要水解为脂肪酸（fatty acid,FA）、[[甘油单酯]]（monoglyceride,MG）及[[甘油]]（glycerine,G）而形成微粒，在小肠粘膜酯化为脂肪，以[[乳糜微粒]]（chylomicron,CM）的形式进入[[淋巴管]]。MCT大部进入粘膜，经[[微粒体]]脂[[酶水解]]为FA，由[[门静脉]]吸收。

小肠切除40%，如[[十二指肠]]、[[回肠]]远端的一半及[[回盲瓣]]得到保留，通常还可耐受。切除50%或以上，则有严重的吸收不良。切除70%或更多，则对生命威胁很大而难于存活。Voitk等（1973）应用要素膳于8例短肠综合征的病人，结果得到[[正氮平衡]]与[[体重增加]]。[[婴儿]]因先天性异常而进行小肠广泛切除后，亦可采用要素。Russell（1975）曾将要素膳用于短肠综合征的结果加以综述，有一小肠切除75%的病例，通过要素膳还可得到较好的健康状况。[[复方]]营养要素曾用于一例短肠综合征合并[[肠瘘]]的病人（男，19岁），每日鼻[[胃管]]饲500g（8400kJ），二月后瘘口明显缩小，体重增加及正氮平衡。

②胃肠道瘘：慢性胃肠道瘘的[[死亡率]]较高（40～70%），其原因由于瘘孔不闭合、电解质丢失、[[腹膜]]内[[脓毒病]]及严重营养不良所致。要素膳的低渣性，营养素齐全而易于吸收以及刺激胃肠道分泌较小，应用后对这类疾病十分有利，能显著降低死亡率，同时氮、钾与镁的平衡得到改善，体重可以维持，半数以上的瘘孔得到自动闭合（表39-20）。

表39-20 要素膳对胃肠道瘘的疗效统计

{| class="wikitable"
| 瘘
| 例数
| 自动闭合
| 手术闭合
| 慢性瘘
| 死亡
|-
| 食道
| 6
| 6
|
|
|
|-
| 胃十二指肠
| 21
| 20
|
| 1
| 2
|-
| 胰胆管
| 8
| 5
| 1
| 2
| 1
|-
| 高位胃肠道
| 12
| 7
| 3
| 2
| 2
|-
| 小肠
| 30
| 23
| 3
| 13
| 9
|-
| 结肠
| 35
| 28
| 4
| 3
| 1
|-
| 合计（%）
| 121
| 89（74）
| 11（9）
| 21（17）
| 15（12）
|}

要素膳对治疗低位[[小肠瘘]]以及由远端（[[空肠]]）喂养的胃十二指肠瘘最。为有效。至少近端有100cm功能良好的小肠的低位小肠瘘，才可由胃内喂饲要素膳。总之，必要时要素膳与[[肠外营养]]结合应用，瘘孔加以适当的护理，可显著降低胃肠道瘘的[[发病率]]与死亡率。最近，Randall（1984）主张采用TPN治疗高位胃肠道瘘，而以要素膳用于远端空肠、回肠与[[结肠瘘]]。

③炎性肠道疾病：[[溃疡性结肠炎]]与Crohn氏病于病情十分严重时，应采用TPN。待小肠功能适当恢复后，或病情减轻而可耐受要素膳时，通过审慎的连续滴注，亦可得到充分的蛋白质与热量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保证小肠得到休息，减少[[腹泻]]，使[[症状]]减轻。Logan等（1981）报告7例有[[低白蛋白血症]]的广泛回肠Crohn氏病患者，于接受要素膳28～56日后，[[白蛋白]]由20.7g.L-1至30g.L-1。

④胰脏疾病：慢性胰脏功能不足的病人，[[消化酶]]缺乏是产生[[消化不良]]的原因。要素膳不需消化，所以可用于这类病人。不过，要素膳含糖类很高，如[[胰岛素]]分泌不足，则根据[[尿糖]]的程度而适当调节外源胰岛素的剂量。至于[[急性胰腺炎]]与[[胰瘘]]的病人，为避免胃内或十二指肠内喂养而刺激[[胰液]]的分泌，最好采用空肠喂养，以得到充分的营养素，促进瘘的自动闭合。此外，要素膳亦可用于儿童胰脏[[囊性纤维化]]。如Allan等（1973）报告11例有7例经治疗后生长曲线得到改善。Yassa等（1978）报告28例有13例生长改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未获疗效。

⑤其他：[[憩室炎]]当[[炎症]]消失后，采用要素膳可得到营养支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏症，由于不能消化乳糖，肠内[[细菌]]降解乳糖的产物可刺激小肠壁而引起腹泻，导致营养素损失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各种营养素。胆盐腹泻系由于粪中[[排泄]]大量胆盐而引起的，大都为[[水泻]]，持续很久。在正常情况下，[[胆酸]]在回肠末端吸收。如遇回肠切除或发生于回肠末端的Crohn氏病，使胆酸的[[肠肝循环]]破坏，刺激结肠粘膜的分泌而引起腹泻。虽然每日入8～12g[[消胆胺]]（Cholestyramine），可以改善腹泻，但采用要素膳亦可降低粪胆酸的排泄，减轻腹泻及改善症状。要素膳对[[迷走神经]]切断后的腹泻亦为有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，适用于消化不良或吸收不良综合征。如应用高脂肪的要素膳，必须将其中LCT降低而增加MCT至80%。因MCT不需消化与形成乳糜微粒而可吸收（见图39-5）。此外，Sherman等（1975）应用要素膳治疗27例严重顽固性腹泻的婴儿（年龄1日～9个月），通过连续鼻胃管饲二周，结果24例（89%）腹泻完全得到控制，体重增加为28g.d-1及[[氮平衡]]为正。

（3）胃肠道外疾病

①肿瘤化疗/放疗的辅助：[[肿瘤]]本身与[[宿主]]急夺营养素而成为一个“氮阱”（nitrogen trap）使病人产生营养问题。这些问题更因[[化疗]]及（或）放疗而可加重。因而造成“癌[[恶病质]]”。

所有肿瘤的[[化学]]治疗剂都能产生多种[[不良反应]]（包括[[厌食]]、[[粘膜溃疡]]、[[恶心]]、[[呕吐]]、腹泻、[[味觉]]改变或[[肝脏]]毒害等），导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。身体不同部位接受放疗的后果如下：

中枢神经系统——厌食、恶心与间或呕吐。

头及[[颈部]]——粘膜炎、[[咽下困难]]、[[口腔]]干燥或[[溃疡]]。

[[胸部]]——食道炎（溃疡、狭窄）或咽下困难。

[[腹部]]——厌食、恶心、呕吐、吸收不良、瘘或阻塞。

因此，肿瘤病人于接受化疗/放疗时，如不配合积极的营养支持，势必因严重的[[毒性反应]]而中断疗程。采用要素膳有助于改善症状与增进免疫力，因而使治疗得到成功。如Bounous等（1971）证实[[癌症]]病人接受5-[[FU]]而引起的吸收不良，可因要素膳（Flexical）得到改善。表现有体重维持不变，直肠[[上皮]]厚度亦较正常膳的为高（表39-21）。不过，近年Plumb等（1983）通过[[小肠水]]分的吸收、[[胞浆]][[肽酶]]的活力及粘膜[[DNA]]的含量等测定，证实要素膳并不能保护5-FU对[[大鼠]]的[[毒性]]，亦不能减轻体重的降低。

表39-21 5-FU化疗时应用要素膳的结果

{| class="wikitable"
| 膳食（例数）
| 5-FU剂量
| 疗程
| 体重
| 直肠上皮厚
|-
| 正常膳（12）
| 3.82g
| 6～9d
| -3kg
| 平均42.1μm
|-
| 要素膳（9）
| 4.01g
| 6～9d
| 不变
| 平均58.1μm
|}

Bounous等（1975）观察要素膳对[[放射性]][[肠病]]的保护作用，将病人分为二组：接受剂量相近的照射。结果要素膳组的体重增加、[[血清蛋白]]不变及腹泻例数减少。但正常膳组却有6例腹泻，其中3例因腹泻严重，不得不中断疗程（表39-22）。

表39-22 要素膳对放疗的保护作用

{| class="wikitable"
| 膳食（例数）
| 剂量（R*）
| 腹泻（例数）
| 血清蛋白
| 体重
|-
| 正常膳（9）
| 2000～5040
| 6**
| ↓
| -1.58kg
|-
| 要素膳（9）
| 3000～5800
| 1
| 不变
| +0.73kg
|}

<nowiki>*R([[辐射]][[吸收剂]]量单位，相当于100reg.g-1组织)</nowiki>

<nowiki>**其中3例腹泻严重，中断治疗。</nowiki>

要素膳对化疗/放疗有辅作用，可能由于其中含有[[氨基酸]]混合物或蛋白质水解物，代替了正常膳的蛋白质，可降低胰液与[[胰酶]]的分泌，对小肠粘膜有保护作用。同时，受照射的小肠粘膜[[对氨基]]酸及低聚肽的吸收仍然不减。要素膳所含的MCT亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的营养状态，增加[[免疫功能]]而有利于化疗/放疗的进行。

②术前/术后营养充实：[[外科]]病人处于中度或严重PEM者约占住院病人的40%左右。造成PEM的原因：不外因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能[[衰竭]]或有额外的营养素丢失。所以，术前必须加强营养补充，其目的在恢复适当的体重与[[肌肉]]组织、达到接近正常的[[血清白蛋白]]水平及补充体内的能量储备，以便降低术后的发病率与死亡率。对患有PEM的择期手术病人，可于术前经14日要素膳喂养，以改善代谢状态。

腹部手术后，估计有一段时日不能经口摄食时，可于主要手术完毕后，放置一个空肠造口的喂养管，术后24h，小肠[[蠕动]]及吸收功能逐渐恢复，可以灌注要素膳。这样，既可避免长期胃内喂养的不[[耐性]]，又可避免采用TPN。Hoover等（1980）将上[[消化道]]大手术的病人分为二组：[[实验组]]经空肠造口灌注要素膳，对照组经静脉输注等渗[[葡萄糖]]。结果前者为正氮平衡，体重降低亦轻（表39-23）。

表39-23术后空肠造口喂饲要素膳的效果

{| class="wikitable"
|
| 累积氮平衡（g.10d-1）
| 体重改变（kg.10d-1）
|-
| 实验组（ED）
| +11.7±5.4
| -0.5±0.3
|-
| 对照组（D<sub>5</sub>W）
| -44.7±6.5
| -3.8±0.3
|}

ED=要素膳，D<sub>5</sub>W=5%葡萄糖。

其他手术后需要补充营养时，如胃肠道允许，均可采用要素膳。

③烧伤/创伤：在烧伤/创伤的[[急性期]]内，由于体内[[激素]]环境的改变（[[分解代谢]]激素如[[儿茶]]、酚胺、[[糖皮质激素]]及[[胰高血糖素]]升高，均有抑制合成代谢激素的作用），在组织未修复或烧伤[[皮肤]]未完全盖覆以前，有一段持续的高分解代谢期，导致[[体细胞]]群（body cell mass,BCM）的消耗，通过[[糖原]]异生以提供能量[[基质]]。如烧伤病人每日尿氮排泄可达20～40g（约相当于0.5～1.0kg肌肉组织）。在[[复苏]]措施（包括[[输液]]与[[输血]]）及必要的手术后，为弥补高分解代谢引起的BCM损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他[[并发症]]的发生而采取适当的营养支持是十分必要的（表39-24）。

表39-24 纠正烧伤病人高分解代谢的措施

{| class="wikitable"
| 急性期
| [[感染期]]
|-
| 1.恢复[[血容量]]，维持酸碱与[[电解质平衡]]
| 1.输血及[[血液]]成分
|-
| 2.抑制分解代谢
| 2.抑制分解代谢，提高合成代谢
|-
| 3.[[高热]]量高蛋白经肠及（或）静脉营养
| 3.高热量高蛋白经肠及（或）静脉营养
|}

烧伤/[[创伤病]]人的最适营养支持方式为经肠营养（包括膳食补充与管饲要素膳或非要素膳）。需要作开腹术的病人，可作[[空肠造口术]]；不需开腹的烧伤病人，在复苏后可经鼻放置喂养管。总之，预期有一周时间经口摄食不能或不足，而胃肠道功能允许，尽量采用经肠营养，否则采用TPN或周围静脉营养，亦可将经肠与肠外营养结合使用。

④中枢神经紊乱：这类病人由于长期摄食不足而造成PEM，纵使[[知觉]]丧失，其保护性呕吐[[反射]]不存在，采用细心的置管、喂养与监护，通过鼻肠管饲也是安全的。此外，患严重[[抑郁症]]或[[神经性厌食]]的病人，同样可供助于管饲提供营养素。

⑤[[心脏病]]：心脏病恶病质时，如经口摄食的心脏病膳的热量低于4200kJ.d-1，则应以管饲要素膳补充。如低于2100kJ.d-1时，则应采用TEN或TEN，以满足需要的营养素。不过，应选用钠含量较低的及热量密度较高的要素膳，如Vivonex HN（新配方），其中钠含量降为0.53g.4200kJ-1，而心脏病患者每日钠的摄入量宜为1～2g。热量密度增高（6.3～8.4kJ.ml-1）的可以限制水的摄入量（每日为1～1.5L）。为达到此目的，可于组成一定的要素膳中加入葡萄糖、麦牙[[糊精]]、[[玉米]][[糖浆]]或商品糖类组件及（或）脂肪组件（module）以增加热量。几种商品增加热量的组件见表39-25。它们除注明者外均不含[[维生素]]及矿物质。

表39-25 几种糖类与脂肪组件每4200kJ的组成

{| class="wikitable"
|
| kJ.g(ml)-1
| g(ml)
| 糖类（g）
| 脂肪（g）
| [[Na]](g)
| K(g)
|-
| 糖类组件
|
|
|
|
|
|
|-
| Polycose(固体)
| 17
| 250
| 250
| -
| 0.31
| 0.096
|-
| Moducal(固体)
| 16
| 266
| 250
| -
| 0.67
| 0.008
|-
| Sumacal(液体)
| 16
| 263
| 252.6
| -
| 0.33
| 0.04
|-
| 脂肪组件
|
|
|
|
|
|
|-
| MCT油（[[乳剂]]）
| 35
| 121
| -
| 111
| -
| -
|-
| Microlipid(乳剂)
| 19
| 222
| -
| 111
| -
| -
|-
| [[脂肪乳剂]]*
| 15
| 277
| -
| 111
| -
| -
|}

Blackburn等（1977）建议心脏病患者术前应接受2周的经肠营养，术后更宜得到积极的营养支持［包括经肠及（或）肠外营养］，以避免BCM消耗。

⑥肝功衰竭：采用肝功衰竭专用的要素膳（Hepatic-Aid，表39-5），每日入1～4袋，可提供15～60g氨基酸及2100～8400kJ非蛋白热量。根据病人的情况，可单独使用或作为膳食补充。单独使用时必须补充维生素与矿物质。

这种要素膳除能纠正[[血浆]]氨基酸谱的紊乱及补充蛋白质营养外，尚有下列优点：①在有足够的热量供应时，BCAA可促进肌肉[[蛋白]]的合成，推动AAA进入肌肉用于合成蛋白质；②在热量供应不足时（即肝脏的葡萄糖释放与酮体形成降低时），BCAA在周围组织较正常情况下能提供更多的能量；③当血浆BCAA升高时，可制止其他氨基酸（包括AAA在内）从肌肉流出；④在[[血脑屏障]]处，血浆BCAA升高可AAA进入脑组织（见图39-3.2）；⑤BCAA可降低内源氨的形成；及⑥BCAA可增加肝蛋白的合成，有助于[[肝细胞]]的修复与再生。

慢性肝原性[[脑病]]除可应用Hepatic-Aid外，尚可采用BCAA酮类似物的[[鸟氨酸]]盐，使病人的蛋白质[[耐受性增加]]、肝功得到稳定及症状改善。

⑦肾功衰竭：近年，对急性肾功衰竭的处理主张早期给予经常的[[透析]]及营养支持。营养支持的原则如下：a病人大都处于高分解代谢状态，热量的摄入量必须充足，一般约为2×基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。根据情况亦可作适当的增减；b为达到体内[[蛋白质合成]]及[[尿素]]的重利用，提供高[[生物]]价值的蛋白质或肾功衰竭专用的要素膳（Amin-Aid，表39-6）较限制蛋白质摄入为佳。每日膳食摄入氮约4g（约相当于蛋白质25g.d-1）。Amin-Aid每袋含氮0.8g及热量2793kJ(665kcal)，可作为膳食的主要氮源或作为膳食补充用；c提供适量的维生素及[[微量元素]]；及d电解质时需要量可根据实际损失而计算，一般钠与钾约各需要40mmol.d-1.

肾功衰竭病人经口摄食不足时，营养支持的方式，只要胃肠道允许仍以经肠营养为宜，否则采用肠外营养（图39-6）。需要长期依赖[[血液透析]]以维持的慢性肾功衰竭病人，其营养支持的原则亦同上。

⑧肠外营养的补充或过渡：周围静脉营养时，由于限于[[营养液]]的体积与浓度，营养素的供应常感不足，应采用要素膳作为补充。长期TPN，由于胃肠道结构与功能衰减，可采用逐渐增量的要素膳作为过渡到经口摄食。

{{图片|gq0s80p5.jpg|肾功衰竭的营养支持 }}

图39-6 肾功衰竭的营养支持

总之，临床上多种情况可采用要素膳作为营养支持，但每个病人的器官功能与营养素的缺乏状态不一，采用固定配方的要素膳，很难满足不同情况的需要。近年，Freed等（1981）在连续83例应用经肠营养的病人中，发现有43%需要更改膳食的配方，57%可应用原配方。因此，主张采用组件以配制膳食或更改膳食的组成。
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营养学/要素膳的适应证 - 版本历史

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