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'''39.9.1　投给途径'''

要素膳投给途径的选择决定于[[疾病]]、喂养时期长短、精神状态及[[胃肠道]]功能。除经口啜饮外，不同途径的适应证、禁忌证及可能发生的[[并发症]]见表39-26。

表39-26 要素膳投给途径的选择

{| class="wikitable"
| Ⅰ.经鼻胃/口[[胃管]]饲
|-
| 适应证：（1）胃肠道完整、[[代谢]]需要增加、短期适用
|-
| （2）[[昏迷]]、补充热量（[[厌食]]、炎性[[肠道]]疾病）
|-
| （3）[[早产儿]]（＜34周孕期）
|-
| 禁忌证：（1）严重反复[[呕吐]]、胃食道[[反流]]
|-
| （2）食道炎、食道狭窄
|-
| 并发症：（1）[[吸入性肺炎]]
|-
| （2）[[鼻腔]]粘膜损伤
|-
| Ⅱ.经鼻[[十二指肠]]/鼻[[空肠]]或空肠造口管饲
|-
| 适应证：（1）有吸入危险的早产儿、[[婴儿]]或老人
|-
| （2）胃运动不佳（术后、早产儿）
|-
| 禁忌证：（1）远端[[小肠]]阻塞、小肠[[蠕动]]障碍
|-
| （2）吸收不良或[[细菌]]生长过盛。
|-
| 并发症：（1）[[肠穿孔]]（使用硬质喂养管时）
|-
| （2）[[倾倒综合征]]
|-
| （3）与[[胰液]]及[[胆汁]]混合不全而发生吸收不良
|-
| （4）管端移位至胃
|-
| Ⅲ.经胃造口管饲
|-
| 适应证：（1）昏迷（长期使用）
|-
| （2）吮吸不全或[[吞咽困难]]
|-
| （3）[[食道闭锁]]、食道损伤、[[气管]]食道瘘
|-
| （4）长期高分解代谢，热量供应不足
|-
| 禁忌证：（1）严重胃食道反应
|-
| （2）胃郁积
|-
| 并发症：（1）[[幽门梗阻]]
|-
| （2）倾倒综合征
|-
| Ⅳ.颈食道造口管饲
|-
| 适应证：（1）头、[[颈部]][[肿瘤]]
|-
| （2）颌面部先天性异常或[[创伤]]
|-
| 禁忌证：[[胸部]]食道阻塞
|-
| 并发症：[[出血]]、[[感染]]、咽反[[神经损伤]]
|}

通常，短期管饲多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管。鼻胃管饲的优点在于胃的容钠量大，对膳食的[[渗透浓度]]不敏感。缺点在于有反流与吸入至气管的危险。如容易产生这种情况时，宜用鼻肠管饲。当预期管饲的时间较长或不适于经鼻置管时，则以手术造口置管。

'''39.9.2　喂养管的选择'''

早年，由于采用粗硬的橡胶或[[聚氯乙烯]]（polyvinylchloride,PVC）作为喂养管的材料，长期使用后，对粘膜有刺激而易引起[[坏死]]、食道狭窄食道炎。放置时易在咽后“卷缩”而从口吐出。目前，必胜聚氨酯（polyurethane，PU）或[[硅胶]]为材料作喂养管，由于质软与直径小，病人感觉舒适，其中以Keofeed喂养管量为柔软（表39-27）。这些产品具[[射线]]不透性而便于检查位置，管端封有汞或钨粒而便于下降，并附有金属或[[尼龙]][[导管]]丝，便于放置或确定位置。

表39-27 几种商品喂养管

{| class="wikitable"
| 名称
| 材料
| 大小
| 性能
|-
| Entriflex
| PU，管内外涂有亲水润滑剂*置管前以水[[活化]]
| 长109cm,8FG** 长105cm,12FG
| 柔软，管端封汞，有导管丝，易入十二指肠
|-
| Dobbhoff
| PU，管外涂有润滑剂*
| 长109cm,8FG
| 同上
|-
| Keofeed
| 硅胶，应用导管丝时，管内注入5ml润滑剂以便拔出
| 长93与110cm， 6～9.6FG
| 同上，置管时外涂润[[滑剂]]
|-
| Portex
| PVC
| 第105cm,6～30FG
| 较硬，供短期（＜1周）管饲
|-
| 上海橡胶五厂
| 硅胶
| 长117cm,8FG
| 无导管丝及透X-线
|}

<nowiki>*润滑剂商品名为“Hydromer”</nowiki>

<nowiki>**FG(French gauge)=外周（mm）</nowiki>

对于清醒的病人，以采用细孔径喂养管（8FG）较为舒适，不影响[[咳嗽]]与[[吞咽]]。但缺点在液体膳较稠时若其中混有压碎的药片时易于堵塞，也不能通过喂养管吸出胃内残留以了解[[胃排空]]的情况。所以，在放置细孔径喂养管前，先放置以PVC为材料的10FG喂养管，按下列步序观测胃排空：

①以30～60ml.h-1的速率连续输注水入胃，持续4～6h，于4h后，吸出残留，如为量极少或无，则

②以30～60ml.h-1的速率连续输注12.5%要素膳，持续4～12h，每隔4h吸出残留，如排空满意，则

③以同样速率连续输注25%要素膳，每隔4h吸出残留，如无[[胃潴留]]，则可更换细孔径畏养管。

对于[[神志不清]]的病人，以采用PVC管似为适当，因其易于放置，检查位置简便，亦易吸出残留。如使用细孔径管，则先以上法观测胃排空情况。

'''39.9.3　喂养管的放置'''

（1）经鼻胃/鼻肠置管法细孔径喂养管放置前，须向清醒的病人说明置管目的以减少顾虑与紧张而得到合作。放置步骤如下：

①将7或8FG硅胶喂养管（无导管丝）置于一盘小冰块上，或置于冰箱致冷室中，令其变硬。将管端的一段弯成弧形，外涂亲水润滑剂。

②令弧形向下，自[[鼻孔]]插入，及至咽部，转动喂养管身约150°,使管端偏离气管。啜饮少量水以压制呕吐反应，喂养管即顺利进入食道，向前推进至入胃内（有的喂养管在距管端55cm处有一记号，示已在成人胃中），再进30cm，示在十二指肠中。

③以[[注射器]]注入少量空气，借[[听诊器]]确定管端位置。射线不透性的喂养管，可供荧光屏观察。鼻孔外的喂养以[[胶布]]固定。

④如管端需要进入十二指肠或空肠近端，于进入胃后，令病人各右侧卧，由于蠕动可于48h后进入空肠。

具导管丝的细孔径喂养管（如Entriflex,8FG）的放置如下：

①管端及管内已涂亲水润滑剂，用前管端以水湿润，管内注入5ml水以活化润滑剂。

②将金属导管丝插入管内，直到前端焊接的圆球，并通过最后一个侧孔而不能前进时为止。导管丝外端有一塑料扣盖，固定于喂养管的接合器（adaptor）中。

③管端自鼻孔进入，直至管长的2/3已以体内。将导管丝移去，注入空气，以听诊器检查管端位置。

④以后，每2h喂养管进入5cm，直到管外的黑点恰在鼻孔外，以胶布固定。

⑤管端的膈下位置，可借[[腹部]]放射照相以证实其在胃内。管端在十二指肠的位置，可借荧光屏检查。

放置细孔径喂养管于神志不清的病人，由于不能合作，操作较为困难。其步骤如下：

①为协助无导管丝的喂养管前进，以Levin鼻胃管（16FG）与之平行，两个管端挤入半个#1[[胶囊]]中。令病人取半Flovver位（半斜坡卧位），以左手[[食指]]压下病人舌头，将管端自鼻孔进入，通过咽部而至食道，进入胃内。待半小时胶囊溶解后，或以20ml冰水自Levin管注入以冲脱胶囊，抽出Levin管。确定管端位置。具导管丝的喂养管则不必以Levin管协助。

最近，Eldar等（1984）报告一例因放置Entrifelx 8FG喂养管不慎，误入右[[支气管]]，导管丝损伤肺实质，并穿过右[[胸膜腔]]而并发[[气胸]]。喂养管放置后，如需重调，切勿用导管丝协助。最好拔出再放。有人建议当具导管丝的喂养管通过咽后，即可拔掉导管丝。有人建议在荧光屏下进行置管较为安全。

（2）手术置管法用于造口术包括有咽造口术、食道造口术、[[胃造口术]]及[[空肠造口术]]。

近年，Ponsky等（1981）建立一种安全、有效与非手术的胃造口术为佳。Ponsky等（1985）在此技术的基础上，建立经皮[[穿刺]]空肠造口术。这二种造口喂养法对于需要长期经肠营养的病人非常有利。别外，Salky等（1982）介绍一种将胃造口管饲改为空肠造口管饲的非手术方法。这种方法对于胃内喂养而有严重食道反流的病人，需要转为空肠喂养时，十分简便易行。

Moss（1981）应用一种特殊的三腔鼻[[胃气]][[球管]]（triple lumennasogastric ballooh tube）于[[结肠]]直肠手术的病人。这种三[[腔管]]中间较大的一腔为[[吸引管]]，用于胃与十二指肠吸引；喂养管腔直通至管端，用于十二指肠喂养；较短的一腔为气球充实管，以20ml水充实胃内气球（图39-7）。术后5±3h即可灌注全浓度的要素膳（Vivonex HN,4.2kJ.ml-1），提供12600kJ.-1。临床证实采用这种管饲营养可以维持胃肠的吸收与蠕动功能，由于能有效地吸收胃肠道的气体，所以可防止术后[[麻痹]]性肠栵阻。此外，术后24～48h大都可以经口摄食。

以后，Moss（1984）鉴于为提供需要长期[[胃肠减压]]、严重[[肺部疾病]]、食道炎或拒绝鼻胃管饲的病人的经肠营养，采用24FG三腔气球胃造口管（triple lumen balloongastrostomy tube），于腹部手术中，经腹壁及胃壁放置于胃，管的远端推送至Treitz[[韧带]]处（图39-8）。术后2h内可喂饲全浓度要素膳（100～150ml.h-1及10000～15000kJ.d-1），术后48h都能平安出院。

{{图片|gq0sd49l.jpg|三腔鼻食道胃十二指肠气球管 }}

图39-7 三腔鼻食道胃十二指肠气球管

{{图片|gq0sdap1.jpg| 三腔胃造口管}}

图39-8 三腔胃造口管

关于空肠造口术与空肠内喂养的发展与应用，Ryan等（1984）有篇详尽的综述可供参阅。目前，主张采用针导管空肠造口术（needlecatheter jejunostomy,NCJ）作经肠营养。藉这种方式可进行TEN，较TPN或经胃造口喂养更为安全与简便。凡需要进行食道、胃、十二指肠、胰或肝胆系统的手术时，均可附带作此种造口术，术后12～24h即可喂养。

HCJ的步骤大致如下：在距Treitz韧带或胃空肠吻合处以下的空肠上，以14号针头通过一个-0丝缝线荷包口缝订在肠壁上作一[[浆膜]][[肌膜]]的潜道，随后进入肠腔。将长约30～45cm8FG导管（硅胶或聚氨酯的）通过针头进入肠腔约10～15cm，拔去针头及结好缝线。同样，以14号针头经皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先将空肠与[[腹膜]]固定，再将导管自针头引出体外，拔去针头，导管与[[皮肤]]作一永久性缝术。导管外端装一接合器以与输注系统相连。最后以水溶性[[造影剂]]检查位置。导管出口处每隔48h清洁一次，更换[[无菌敷料]]。

NCJ的禁忌证为[[腹膜炎]]、[[腹水]]、炎性肠道疾病、[[肠粘连]]或梗阻及[[放射性肠炎]]。

'''39.9.4　喂养方式'''

要素膳喂养必须使病人有充足的时间以适应膳食，以便逐步达到可以满足营养素的需要量，一般需要3～4日的“起动期”。要素膳的投给方式有以下几种：

（1）一次投给Heitkemper等（1981）称正常人以30ml.min-1的速率一次投给250～750ml是可以耐受的。将配好的膳食置于注射器中，缓缓地注入胃内，每日～8次。多数病人不能耐受首次输注，常易引起[[腹泻]]、腹疼、[[腹胀]]、[[恶心]]、呕吐或吸入[[呼吸道]]。不过，经过几天的适应而可逐渐耐受。也可改用经口啜饮，每日～8次，每次～400ml（表39-28）。如嫌有异味，可加盖或加[[调味剂]]。口服无须等渗，冷或热饮都可，与其他流质或饮料混合亦可。向病人说明要素膳的组成与效用，消除疑虑，使之易于接受。一次投给的优点在不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。

表39-28 活力康与[[复方]]营养要素的口服进度

{| class="wikitable"
| 日程
| [[粉剂]]（g）
| 热量（kJ）
| 体积（ml）
| 浓度（%）
| 次.d-1
|-
| 1
| 150～250
| 2500～4200*
| 1800
| 10
| 6～8
|-
| 2
| 250～400
| 4200～6700
| 2400
| 15
| 6～8
|-
| 3
| 400～550
| 6700～9200
| 2400
| 20
| 6～8
|-
| 4
| 550～650
| 9200～10900
| 2400
| 25
| 6～8
|}

<nowiki>*口服不足的热量与氮，必要时从周围[[静脉]]补充。</nowiki>

（2）间歇重力滴注将配制的膳食置于塑料袋或具盖吊瓶内，经计滴室及输注管而与喂养管相边，缓缓滴注（30ml.min-1），每次持续30～60min，每次～500ml，每日～6次。如病人胃肠道正常或病情不严重时，多数可以耐受。此种方式的优点在较连续输注有更多活动时间、类似于正常膳食的间隔时间，所以较为常用。

（3）连续输注装置与间歇重力滴注相同，但不用计滴室而用输注泵，持续12～24h输注。在不用输注泵时，亦可藉重力连续滴注，不过速率应经常校正。适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的病人。Parker等（1981）称连续输注较间歇滴注有利于病儿的[[体重增加]]与[[正氮平衡]]获得。胃内连续输注时，体积、浓度与速率必须从低值逐渐升至能为病人所耐受。可逐渐增加速度呀浓度，不可二者同时增加。表39-29示速率（180ml.h-1）不变，逐日增加浓度的进程。表39-30示浓度（25%）不变，逐日增加速率的进程。

表39-29 活力康或复方营养要素胃内连续输注的进程

<div><center>

{| class="wikitable"
| 日程
| 粉剂（g）
| 热量（kJ）
| 稀释至（ml）
| 浓度（%）
| 速率（ml.h-1）
|-
| 1
| 150
| 2500
| 1800
| 8
| 180*
|-
| 2
| 250
| 4200
| 1800
| 14
| 180
|-
| 3
| 350
| 5880
| 1800
| 20
| 180
|-
| 4
| 400
| 6720
| 1800
| 22
| 180
|-
| 5
| 500
| 8400
| 1800
| 29
| 180
|}

</center></div>

<nowiki>*不耐受时可适当减低</nowiki>

肠内连续输注时，浓度先宜用等渗的（10%）、速率宜低（40～60ml.h-1），以后增至80ml.h-1，待3～5日后可达100～125ml.h-1。再逐渐增加浓度。一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积，常需7～10日。

表39-30 同上胃内连续输注的进程

{| class="wikitable"
| 日程
| 粉剂（g）
| 热量（kJ）
| 稀释至（ml）
| 浓度（%）
| 速率（ml.h-1）
|-
| 1
| 150～250
| 2500～4200
| 1000
| 15～25
| 50
|-
| 2
| 250～300
| 4200～5000
| 1200
| 25～30
| 50～75*
|-
| 3
| 300～450
| 5000～7500
| 1800
| 17～25
| 75～100
|-
| 4
| 450～600
| 7500～10000
| 2400
| 19～25
| 100～125
|}

<nowiki>*每日增加25ml/h（在不出现腹泻、腹胀、糖尿等情况下）</nowiki>

'''39.9.5　配制方法'''

任何一种要素膳在使用前，必须了解其组成与配制方法。低脂肪的要素膳（活力康与复方营养要素）为粉剂，根据表39-31称出一定重量，以[[灭菌]]温水（60～70℃）稀释至一定体积，不断搅拌均匀。每日仅配制一日的用量，冰箱（0～4℃）放置。久置后的絮状物系[[糊精]]，用时摇匀。配制的要求如下。

（1）于一适合地点安放[[层流]]橱（[[超净工作台]]），操作人员宜经训练，有无菌观念。

（2）操作前洗手（如同术前），但可勿戴手套。

（3）配作时手勿接触液体。

（4）一切用器、量器及容器须干净[[无菌]]。

（5）配作后置于无菌塑料袋或吊并中，送至病房。

（6）每24h更换塑料袋或吊并与输注管。

（7）每次输毕，以[[灭菌水]]冲洗容器，再添加另一份。

（8）输注的悬挂时间介于4～8h。

表39-31 低脂肪要素膳的配制

{| class="wikitable"
| 浓度（%）
| 粉剂（g）
| 稀释至（ml）
| [[蛋白质]]（g）
| 热量（KJ）
| kJ.ml-1
|-
| 10
| 100*
| 1000
| 16
| 1680
| 1.7
|-
| 15
| 200
| 1300
| 32
| 3360
| 2.5
|-
| 20
| 300
| 1500
| 48
| 5000
| 3.3
|-
| 25
| 500
| 2000
| 80
| 8400
| 4.2
|}

<nowiki>*活力康及复方营养要素的氮含量为2.56g.100g-1</nowiki>

NPC/N=1

50/1

Fagerman等（1984）建议于每升配制的膳食中，加入[[山梨酸钾]]360mg，可以抑制细菌生长。此外，Baldwin等（1984）首先报道因输注污染的要素膳于NCJ喂养的病人而发生[[脓毒病]][[综合征]]（septic syndrome），恶心、呕吐、腹泻、[[发热]]、[[白细胞增多症]]、[[低血压]]及[[心动过速]]的[[临床表现]]加重。其原因由于缺乏胃酸的[[抗菌作用]]及危重病人的空肠防御机能降低。所以，强调无菌配制膳食、膳食的悬挂时间缩短，喂养管的护理应如中[[心静脉]]导管一样。

高脂肪要素膳（高氮要素合剂，天津二[[生化]]药厂）按表39-32称出111g粉剂以少量灭菌温水调匀，加入25g[[乳剂]]。搅拌均匀，再以灭菌水稀至一定体积。

配制好的要素膳，于冰箱取出后，必须升高至室温再可应用。如需加温，可将输注胶管通过内置39～40℃温水暖并。连续输注时可不必加温。

表39-32 高脂肪要素膳的配制

{| class="wikitable"
| 浓度（%）
| 粉剂（g）
| 乳剂（g）
| 稀释至（ml）
| 热量密度（kJ.ml-1）
|-
| 5
| 111
| 25
| 2400
| 0.90
|-
| 10
| 111
| 25
| 1200
| 1.80
|-
| 15
| 111
| 25
| 800
| 2.60
|-
| 20
| 111
| 25
| 600
| 3.50
|-
| 24
| 111
| 25
| 500
| 4.20
|}

表39-33 管饲并发症的原因及其防治

{| class="wikitable"
| 并发症
| 原因
| 防治
|-
| Ⅰ.机械的吸入呼吸道
| 喂养管移位
| 重插、检查管端及胃残留
|-
|
| 胃蠕动降低
| 小肠置管、服胃[[兴奋剂]]
|-
|
| 反流，昏迷
| 半坐位、床头升高30°（输中及输后）
|-
| 鼻、咽、食道损伤
| 粗径硬管
| 更换细孔径软管
|-
| 喂养管堵塞
| 膳食太稠
| 调匀、适当稀释
|-
|
| 输毕未冲洗
| 输毕以温开水冲洗
|-
|
| 药品未研碎
| 外加药品充分粉碎
|-
| Ⅱ.胃肠道的腹泻
| [[血清白蛋白]]低于30g.L-1
| 先输[[白蛋白]]提高至＞30g.L-1
|-
|
| 高渗溶液喂养
| 稀释
|-
|
| 输注速率太高
| 降低
|-
|
| 胃排空太快
| 停用[[灭吐灵]]（Metaclopramide）
|-
|
| [[抗生素]]应用
| 停用
|-
|
| 膳食污染
| 无菌配制
|-
| 恶心/呕吐
| 胃潴留
| 应用灭吐灵、暂停2h、改为小肠喂养
|-
|
| 速率太高
| 减慢
|-
|
| 浓度或体积太高
| 减低
|-
|
| 膳食太冷
| 升温至室温（20℃）
|-
| 倾倒综合征
| 高渗膳进入小肠
| 降低速率与浓度
|-
| [[便秘]]
| 水份摄入不足
| 鼓励饮水或饮料
|-
|
| 活动减少
| 允许时增加活动
|-
|
| 纤维素不足
| 补加膳食纤维素2～5g.d-1
|-
| Ⅲ.代谢的高糖[[血症]]、糖尿
| [[应激]]状态
| 检查[[尿糖]]（q4h）与酮体
|-
| （高渗综合征）
| 高糖膳
| [[胰岛素]]应用
|-
| [[高钠血症]]
| [[尿崩症]]时水丢失
| 记录水份进出量、调整电解质、摄水
|-
| [[高钾血症]]
| 膳食钾高
| 更换低钾膳
|-
| 低糖血症
| 膳食糖类不足
| 增加[[葡萄糖]]
|-
| [[低钠血症]]
| 稀释状态（水份超负荷）
| [[利尿剂]]应用
|-
|
| 胃肠道丢失
| [[食盐]]补充（1茶匙=2gNa）
|-
| [[低钾血症]]
| 稀释状态
| 利尿剂应用
|-
|
| 利尿剂应用
| 摄入钾盐
|-
|
| 高剂量胰岛素
| 降低剂量
|-
|
| 胃肠道丢失
| 补充损失
|-
| 肾前氮血症
| 高钠血症时[[脱水]]
| 降低[[溶质]]负荷、增加饮水
|-
| EFA缺乏
| 膳食EFA不足
| 加用葵花子油30ml.L-1
|-
|
|
| 液体膳5～7日
|}
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营养学/要素膳的使用方法 - 版本历史

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