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[[蛋白质]]-能量[[营养不良]]由于病程和[[临床类型]]的不同，有时诊断比较困难。急性严重病例临床[[症状]]明显，根据症状、[[体征]]和病史一般可以作出初步诊断，而慢性轻度病例，临床症状多不明显和典型，故常需综合方法进行诊断。

'''10.6.1　病史'''

食物摄取不足是蛋白质-能量营养不良发生的主要原因。因此，可以采用回顾法了解患者的发病情况与饮食关系，估算一日蛋白质和能量摄取量，对诊断有重价值。1981年中国[[生理]]科学会第三届全国[[营养学]]术会议修订的每日能量和蛋白质供给量（表10-6）和1973年[[WHO]]/FAO专家委员会提出的婴幼儿最小生理安全需要量（表10-7）可以作为评价时的参考。

表10-6 每日蛋白质和能量供给量

{| class="wikitable"
|-
| | 类别
| | 能量（kJ)
| colspan="2" | 蛋白质（g）
| | 类别
| colspan="2" | 能量（kJ)
| colspan="2" | 蛋白质（g）
|-
| | [[婴儿]]（不分别性别）：
| colspan="6" | 成年男子18～40岁：
| |
| |
|-
| | 初生～6个月
| | 504①
| | 2.0～4.0②
| colspan="6" | （体重60kg）
|-
| | 6～12个月
| | 420①
| |
| colspan="3" | 极轻体力劳动
| colspan="2" | 10080
| | 70
|-
| | 儿童（不分性别）：
| colspan="3" | 轻体力劳动
| | 10920
| colspan="2" | 75
| |
| |
|-
| | 1岁～
| | 4620
| | 40
| colspan="3" | 中轻体力劳动
| colspan="2" | 12600
| | 80
|-
| | 2岁～
| | 5040
| | 40
| colspan="3" | 重体力劳动
| colspan="2" | 14280
| | 90
|-
| | 3岁～
| | 5040
| | 45
| colspan="3" | 极重体力劳动
| colspan="2" | 16800
| | 105
|-
| | 5岁～
| | 6720
| | 50
| colspan="3" | 成年女子18～40岁
| colspan="2" |
| |
|-
| | 7岁～
| | 8400
| | 60
| colspan="3" | (体重53kg)
| colspan="2" |
| |
|-
| | 10岁～
| | 9240
| | 70
| colspan="3" | 极轻体力劳动
| colspan="2" | 9240
| | 65
|-
| | 少年男子：
| colspan="3" | 轻体力劳动
| | 10080
| colspan="2" | 70
| |
| |
|-
| | 13岁（体重47kg）
| | 10080
| | 80
| colspan="3" | 中等体力劳动
| colspan="2" | 11760
| | 75
|-
| | 16岁（体重53kg）
| | 11760
| | 90
| colspan="3" | 重体力劳动
| colspan="2" | 13440
| | 85
|-
| | 少年女子：
| colspan="3" | 孕妇（第4～6个月）
| | +1260
| colspan="2" | +15
| |
| |
|-
| | 13岁（体重45kg）
| | 9660
| | 80
| colspan="3" | 孕妇（第7～9个月）
| | +1260
| colspan="2" | +25
|-
| | 16岁（体重48kg）
| | 10080
| | 8
| colspan="3" | 乳母
| | +3360
| colspan="2" | +25
|-
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|}

①每日每公斤体重的供给量

②人有喂养按2g.kg体重-1，牛奶喂养按3.5g.kg体重-1，混合喂养按4g.kg体重-1

表10-7 婴幼儿蛋白质和能量需要量

{| class="wikitable"
|-
| rowspan="2" | 年龄
| colspan="3" | 蛋白质（g.kg-1）
| colspan="2" | 能量
|-
| | 鸡蛋或牛奶[[蛋白]]
| | 植物食物及少量动物蛋白
| | [[淀粉]]及植物食物
| | kcal.kg体重-1
| | kJ.kg体重-1
|-
| | 6～11个月
| | 1.53
| | 2.19
| | 2.55
| | 112
| | 470
|-
| | 1～3岁
| | 1.19
| | 1.70
| | 1.98
| | 101
| | 424
|-
| | 4～6岁
| | 1.01
| | 1.44
| | 1.68
| | 91
| | 382
|-
| | 7～9岁
| | 0.88
| | 1.26
| | 1.47
| | 78
| | 326
|}

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

'''10.6.2　临床症状'''

蛋白质-能量营养不良患者在临床上都有一定的症状和体征（表10-5），通过病史和临床检查对典型病例可以作出初步诊断。

'''10.6.3　人体测量'''

人体测量是诊断的重要手段。[[生长发育]]是婴幼儿的生理特征，如果蛋白质和能量供给不足，会影响生长发育。所以，根据测量所得数值可以判断个体或群体的蛋白质和能量的营养状况，但人体测量的标准常因地域、民族和饮食习惯等而有所不同，目前尚无统一标准可以采用，所以应以地区和民族的正常标准予以判断。

（1）体重体重在人体测量中是比较有意义的指标，在[[临床诊断]]上常被采用。

体重称衡：蛋白质-能量营养不良患者[[体重减轻]]，但体重因年龄和性别而不同。所以应根据各年龄和性别的标准进行评定。婴幼儿可以本地区不同月龄的平均体重进行比较，X+2SD以上，X+1SD～X+2SD为中上，X+1SD为中，X-2SD～X-1SD为中下，X-2SD以下为下。Gomez等曾提出以患者年龄的理想体重值与实际体重比较进行评定：第1度营养不良为理想值的75～90%；第2度营养不良为60～75%；第3度营养不良为60%以下。

体重-身高比值：正常儿童的体重-身高比值有一定的比例关系。急性蛋白质-能量营养不良体内脂肪和[[肌肉]]组织减少，比值下降。而长期慢性者，体重和身高都会受到影响，[[浮肿]]型体重下降不够明显，所以体重-身高比值的测量对这类患者不甚适合。此外，体重增长速率大于身长，所以体重（kg）/身高（cm）的比值随年龄而增大，按Boston的标准：初生为6.7×10-2，2岁为14.3×10-2，5岁为19.9×10-2，所以应按年龄与正常儿童者相比才有意义。为排除年龄等因素的影响，还可采用其它方法，如：体重×100/相同身高正常儿童标准体重，所得结果可与Boston等50百分位数比较而判断；体重/身高2×100，1～5岁正常儿童为0.15；有人认为体重/身高1.6可能比体重/身高2更为适合。体重改变除与蛋白质和能量有关外，还受其它因素的影响，应予注意。

（2）身高儿童时期身高直线上升，营养不良时的上升速率缓慢，但以身高评价时应注意下述四种情况：①身高正常的为正常儿童；②身高虽属正常，但伴有急性[[营养缺乏]]；③身高矮小的属于慢性营养缺乏；④身高矮小，并非营养缺乏所致。婴幼儿可根据本地区正常者不同月龄的平均身高进行比较，X+2SD以上为上，X+1SD～X＋2SD为中上，X±1SD为中，X-2SD～X-1SD为中下，X-2SD以下为下。

（3）皮褶厚度食物中能量不足时，皮下脂肪转为能量供给机体需要，皮褶厚度减小。常测部位为上臂三头肌及[[背部]][[肩胛]]下的皮褶厚度，有时因[[水肿]]、患儿哭闹及测量时用力大小都可影响测定结果。一般[[消瘦]]型的皮褶厚度明显减小（表10-8）。此外，还可采用密度法（水移位法或水下称重法）测量患者体脂贮存情况。

表10-8 蛋白质-能量营养不良患者三头肌皮褶厚度占标准值的%

{| class="wikitable"
|-
| rowspan="2" | 年龄（月）
| rowspan="2" | 浮肿型多发地区
| rowspan="2" | 消瘦型多发地区
| colspan="2" | 严重浮肿型
| rowspan="2" | 严重消瘦型
|-
| | 患病期
| | 恢复期
|-
| | 0～6
| | 91
| | 104
| |
| |
| |
|-
| | 7～12
| | 85
| | 77
| |
| |
| |
|-
| | 13～24
| | 84
| | 74
| |
| |
| |
|-
| | 25～36
| | 99
| | 71
| |
| |
| |
|-
| | 37～48
| | 100
| | 65
| |
| |
| |
|-
| | 12～36
| |
| |
| | 63
| | 60
| | 33
|}

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（4）肢体周围长度营养缺乏时，体内肌肉及皮下脂肪减少，四肢周围长度减少，故测量其长度可评价机体的营养状况，[[上臂]]中部是常测部位，但其周围长度与身高有关（表10-9），所以与正常儿童对比时，应予以注意。肢体周围长度与体重及体重/身高有高度[[线性关系]]。对浮肿型患者，测量上臂肌围长度比测臂长度更为合理，上臂中部肌围长度的测量方法为：Cm=[[Ca]]-πS。Cm为臂肌围长度，Ca为上臂围长，S为三头有皮褶厚度。亦有采用上臂围长/头围长的比值，正常值为0.331；健康者&gt;0.310；轻度不良0.310～0.280；中度不良0.279～0.250；严重不良&lt;0.250。

表10-9 上臂围长和身高的关系

{| class="wikitable"
|-
| | 身高（cm）
| | 上臂围长（cm）
|-
| | 133．0
| | 16．50
|-
| | 129．0
| | 16．00
|-
| | 125．0
| | 15．50
|-
| | 121．0
| | 15．00
|-
| | 118．5
| | 14．75
|-
| | 116．5
| | 14．50
|-
| | 113．5
| | 14．25
|-
| | 110．0
| | 14．00
|-
| | 106．5
| | 13．75
|-
| | 103．0
| | 13．50
|-
| | 97．5
| | 13．25
|-
| | 90．0
| | 13．00
|-
| | 80．0
| | 12．75
|-
| | 70．0
| | 12．50
|}

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

'''10.6.4　形态学评价'''

（1）[[头发]] 头发是一种容易获得且无损害性的评价样品，利用毛干和[[毛根]]的改变，可对集体儿童的营养状况进行评价。

毛干：营养不良时，毛干变细，与[[血浆]][[白蛋白]]浓度的下降相关。

毛根：毛根的变化在浮肿和消瘦型中有所不同，浮肿型者[[生长期]]毛球数目明显减少，严重[[萎缩]]，平均直径为正常的1/3，[[静止期]]毛球明显增加；消瘦型者无生长期毛球。此外，毛根直径的减小与体重/年龄和[[尿素]]/[[肌酐]]比值成正相关，毛根萎缩与[[血清]][[氨基酸]]比值和体重/年龄比值亦有密切关系。营养状况的评价标准参考表10-10。

表10-10 营养状况与毛根变化

{| class="wikitable"
|-
| | 测量
| | 值
| | 营养状况
|-
| | 毛球平均直径（mm.10-2）
| | &gt;11
| | 正常
|-
| | 6～11
| | 中度不良
| |
|-
| | &lt;6
| | 严重不良
| |
|-
| | 萎缩（生长期的%）
| | 0～25
| | 正常
|-
| | 25～50
| | 中度不良
| |
|-
| | &gt;50
| | 严重不良
| |
|-
| | 生长期（%）
| | &gt;50
| | 正常
|-
| | 30～50
| | 中度不良
| |
|-
| | &lt;30
| | 严重不良
| |
|-
| | 静止期（%）
| | &lt;20
| | 正常
|-
| | 20～45
| | 中度不良
| |
|-
| | &gt;45
| | 严重不良
| |
|}

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

（2）口[[颊粘膜]]

营养不良时，口颊粘膜[[细胞]]脆弱，对抗[[外伤]]能力下降，刮下粘膜细胞[[镜检]]时，残碎细胞百分数增加，营养正常者为5～10%，蛋白质-能量营养不者可高达70%。

'''10.6.5　生物化学检查'''

蛋白质-能量营养不良时，体内物质[[代谢]]发生变化，可以利用这个特点进行早期或亚临床患者的诊断。

（1）[[血浆蛋白]] 营养缺乏时，血浆[[总蛋白]]含量变化，但不如白蛋白灵敏，[[血清白蛋白]]的营养状况诊断意义如表10-11。

表10-11 血清白蛋白浓度与营养状况的关系

{| class="wikitable"
|-
| | 浓度（g/dl）
| | 营养状况
|-
| | &gt;3.5
| | 正常
|-
| | 3.0～3.4
| | 正常下
|-
| | 2.5～2.9
| | 低劣
|-
| | &lt;2.5
| | 发生[[病理]]改变
|}

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

此外，[[运铁蛋白]]的降低，0.45mg.ml-1可作为严重营养不良的指征。浮肿型患者血清β-[[脂蛋白]]减少。但[[铜蛋白]]和[[前白蛋白]]等在诊断上的意义尚待探讨。

（2）血清氨基酸血清游离氨基酸在浮肿型患者改变明显，缬、亮、异亮、苏、[[蛋氨酸]]等必须氨基酸含量下降，甘、精等非必须氨基酸无改变或升高，所以甘+精+谷+[[牛磺酸]]/缬+亮+异亮+蛋氨酸比值升高，而消瘦型改变不明显。能量控制实验结果表明，当儿童摄取蛋白质低于1g.kg体重-1时，即可出现氨基酸比值的上升，所以氨基酸比值的改变有助于判断蛋白质的营养状况（表10-12）和鉴别浮肿型和消瘦型蛋白质-能量营养不良。氨基酸比值与体重/年龄及羟脯酸指数相关。氨基酸比值改变在营养缺乏早期比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏，但易受食物影响，当给以充足食物后，临床症状和其它指标虽未恢复正常，但氨基酸比值很快转为正常而出现假正常结果，应予注意。

表10-12 [[空腹]]血清[[非必需氨基酸]]/[[必需氨基酸]]比值

{| class="wikitable"
|-
| | 比值
| | 说明
|-
| | &lt;2.0
| | 正常饮食
|-
| | 2.1～3.5
| | 低蛋白/高碳水合物饮食血清白蛋白低，亚临床水肿
|-
| | &gt;3.5
| | 严重食物缺乏，发生水肿
|}

(引自G.A.O.Alleyneet al,Protein-energy malnutrition,1977)

(3)尿素/肌酐比值摄取低蛋白饮食时，尿中尿素排出量减少，以任意一次尿样可以求出U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1或U/C=mg尿素N/ml-1/mg肌酐N/ml-1比值。由于肌酐排出的变化较小，所以[[蛋白质缺乏]]时，比值下降。但个体[[变异]]大，且易受[[尿量]]等因素的影响，故只估测食物中蛋白质的摄取情况。

（4）尿中羟脯氨基酸排出量 [[羟脯氨酸]]的排出量与生长速率有关，营养不良儿童尿中排出量减少，当治疗开始时排出量增加，所以可用任意一次尿样求出

羟脯氨基酸指数=μmol羟脯氨酸.ml-1/μmol肌酐.ml-1kg.体重-1

此指数在3岁以内比较恒定，年龄大和体重轻者不甚适合。正常[[学龄前儿童]]为2.0～5.0，生长缓慢者为&lt;2.0。亦可用mg羟脯氨酸.ml-1/mg肌酐.ml-1比值进行评价，但此比值因年龄性别而不同，初生后逐渐升高，1个月后又逐渐下降，所以使用时应与不同年龄、性别的正常儿童者进行比较而评定。

羟脯氨酸指数与体重/年龄比值成正比，与浮肿型多发区的血清氨基酸比值成反比关系，与身高及蛋白质摄取量有密切关系，故常被采用。

（5）尿肌酐-身高指数肌酸为肌肉的重要组成成分，肌酐为肌酸的代谢产物，所以测定尿中肌酐排出量可以简便地预测体内肌肉的营养状况。蛋白质-能量营养不良患者，[[肌肉消瘦]]，肌酸减少，24h尿中肌酐排出量亦发生相应的改变，但尿中肌酐排出量常受年龄、身高等的影响，所以可用肌酐-身高指数=24h尿中肌酐/相同身高正常儿童24h尿中肌酐进行评价。此指数在身高64.8～138.6cm之间比较稳定，浮肿型为0.24～0.75，混合0.33～0.85。

（6）3-[[甲基组氨酸]]排出量 3-甲基组氨酸是[[组氨酸]]构成[[肌纤维蛋白]]的[[多肽]][[前体]]后，[[甲基化]]而形成的物质。测定3-甲基组氨酸可反映肌纤维蛋白[[转换率]]及肌肉情况。体重下降的儿童，肌肉减少，转换率下降，尿中3-甲基组氨酸排出量减少。成人[[饥饿]]20天，尿中排出量可减少40%，比肌酐的改变明显。

'''10.6.6　综合诊断'''

蛋白质-能量营养不良是一个复杂的临床[[综合征]]，目前尚无简便可靠的方法对各类型，尤其是亚临床类型进行诊断。因此，多根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价；或只根据人体测量的参数进行综合评价（表10-13），0～1为正常，9以上为严重营养不良。

表10-13 儿童身体发育指数的评分

{| class="wikitable"
|-
| | 指标
| | 百分比范围
| | 评分
|-
| | 体重
| | 100%及以上
| | 0
|-
| |
| | 90～100%
| | 1
|-
| |
| | 80～90%
| | 2
|-
| |
| | 70～80%
| | 3
|-
| |
| | 60～70%
| | 4
|-
| |
| | 60%以下
| | 5
|-
| | 身高
| | 100%及以上
| | 0
|-
| |
| | 90～100%
| | 1
|-
| |
| | 85～90%
| | 2
|-
| |
| | 80～85%
| | 3
|-
| |
| | 80%以下
| | 4
|-
| | 头围
| | 100%及以上
| | 0
|-
| |
| | 90～100%
| | 1
|-
| |
| | 85～90%
| | 2
|-
| |
| | 80～85%
| | 3
|-
| |
| | 80%以下
| | 4
|-
| | 上臂（中部）围
| | 100%及以上
| | 0
|-
| |
| | 90～100%
| | 1
|-
| |
| | 80～90%
| | 2
|-
| |
| | 70～80%
| | 3
|-
| |
| | 60～70%
| | 4
|-
| |
| | 60%以下
| | 5
|}

（引自G.A.O.Alleyne et al,Protein-energymalnutrition,1977）

总之，目前尚无完备统一的诊断方法。因此，在临床上对典型的病例有时根据症状和体征即可进行诊断；对亚临床患者和复杂的病例，除症和体征外，应配合病史和生物化学检查等综合方法进行诊断。
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营养学/蛋白质-能量营养不良的诊断 - 版本历史

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