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2014-01-26T14:33:20Z

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[[蛋白质]]-能量[[营养不良]]的就诊患者，一般病情均较重。为减少死亡，加速恢复，应根据病情可分为[[急救]]期和恢复期二个阶段进行治疗。

'''10.7.1　急救期的治疗'''

[[感染]]、[[电解质紊乱]]及[[心衰]]是死亡的主要原因，应首先予以处理。

（1）抗感染患者一般低抗力下降，易发生[[肺炎]]和[[败血症]]。所以，在临床上遇到[[呼吸道感染]]、[[体温]]降低与[[低血糖]]时，应及时进行[[X线]][[胸部]]检查及[[血液培养]]。如发现有肺炎和败血症时，应采用[[广谱]][[抗生素]]进行治疗。

（2）调整水盐平衡调整水盐平衡是治疗蛋白质-能量营养不良的重要手段，其中包括：①补充液体以维持尿的正常排出量；②调整和维持体内电解质的平衡及正常[[渗透压]]。但需注意：第一，总体钾缺乏时，虽无[[低钾血症]]，但偶有细胞内的低钾；第二，轻度或中度[[酸中毒]]时，当电解质得到平衡或给以饮食时，则可消失；第三，治疗前，机体对低血钙有代偿作用，这是由于酸中毒可使[[Ca]]2+的结合减少所致。但[[血浆蛋白]]经治疗而增高时，如钙补充不足，则可发生[[低钙血症]]和[[手足搐搦]]症。

钾的补给：[[尿量]]排出正常时，可给6～8mmol.kg-1.d-1。如有必要，可给10mmol.kg-1.d-1，以纠正[[腹泻]]或[[呕吐]]所造成的丢失（一般为40 mmol.L-1）。

钠的补给：应补充由腹泻和呕吐所造成的丢失（腹泻约35 mmol.L-1，呕吐约12 mmol.L-1），如钠摄取不足，会影响[[肾功能]]和[[血管]]内电解质的浓度。但补充量不宜偏高，一般以3～5mmol.kg-1.d-1为宜。因患者体内有多量的钠[[潴留]]，如一旦补充过量。可使渗透压增高，容易引起心衰。

镁的补给：如有腹泻和呕吐时，应予以补给。12～24h[[肌肉注射]]50%MgSO4.7H2O1ml,即可满足需要。在治疗开始时，如患者有手足[[搐搦]]、眼动危象（oculo gyric crisis）、震颤、[[神经]]异常等，镁的补给尤为重要。如有手足搐搦症，并应静脉注射[[葡萄糖酸钙]]（0.5～1g.h-1）,如有酸中毒，亦需及时治疗。

[[静脉注射]]钾时，不宜超过6 mmol.kg-1.d-1，渗透压保持在280mOsm.L-1左右。严重血管内[[脱水]]合并[[休克]]时，可给[[血浆]]或高蛋白液体。休克常因严重脱水和[[细菌]]性败血症所致，应及时抢救。有的患者需[[输血]]时，当[[血红蛋白]]达到100g.L-1或以下时即可停止。在严重[[贫血]]或[[呼吸]]、[[循环衰竭]]时，可输入[[红细胞]]，但血红蛋白仍应维持在100g.L-1或以下的标准。

（3）抗心衰心衰多见于[[浮肿]]型患者，主要由于[[心脏功能]]障碍和[[水肿]]消退时发生液体大量进入血循环，而肾不能及时排出，[[血容量]]增大，加重[[心脏]]负荷所致。心衰发生前，患者常有[[肝脏]]肿大，[[颈静脉]]怒张，出现心第三音及[[背部]][[捻发音]]等[[体征]]。一旦[[周围循环衰竭]]，即出现[[虚脱]]，治疗时可用[[利尿剂]]、氧气及其它[[支持疗法]]。因患儿对[[毛地黄]]类药物敏感，最好不用。

（4）营养治疗营养治疗原则是：①蛋白质和能量的摄入应高于正常需要量；②补充液体，脱水和[[发烧]]时尤为重要；③矿物质的补充应为低钠、足量的钾和镁及适量的铁；④[[维生素]]应补充多种维生素，尤应注意[[维生素A]]和C的补给；⑤饮食摄入量应从小量开始，随着[[生理]]机能的适应和恢复，逐渐增加，并应小量多餐；⑥根据患者年龄及病情可采用流质、半流质或软食等，饮食最好经口供给，否则采用[[肠外营养]]。

能量和蛋白质：①儿童，开始时蛋白质的供给量为1g.kg-1.d-1,能量为336～420kJ.kg-1.d-1。以后蛋白质供给量逐渐增加，直至3～4g，能量提高到504～672kJ。为减少食物的体积，能量的20～40%可采用含有[[多不饱和脂肪酸]]的[[植物油]]提供（表10-14）。含有短链脂肪酸的脂肪易吸收和[[代谢]]，也宜采用。浮肿型患者宜多摄取蛋白质；[[消瘦]]型患者多摄取能量，有利于恢复。少数消瘦型患者需840kJ.kg-1.d-1,每5天增加植物油84～105kJ.kg-1.d-1，才能促进体重的恢复，有的患者可能出现轻度的[[脂肪泻]]，但仍可继续治疗与观察；②成人，与儿童治疗相同，开始时蛋白质摄取量为0.6g.kg-1.d-1,能量为210kJ，以后蛋白质可逐渐增至3～4g，能量达到336～420kJ。

治疗时所用的蛋白质以牛奶、[[酪蛋白]]、卵类和鱼类为宜，较大儿童和成人根据病情可也适当加入[[大豆]][[蛋白]]。必要时可用要素膳或肠外[[氨基酸]][[输液]]。

液体：液体可通过饮食补给，其量可按每567kJ含在100ml内计算供给，必要时可输入血浆或其它液体。

维生素：开始时应补给维生素A、D、B1、B2、C、E、B12、菸酸等多种维生素，以补充体内的不足，如有缺乏症时，应给予大剂量治疗。

无机盐：钾补给4～5mmol.kg-1.d-1；钠应供给少量，以防心衰，3～5mmol.kg-1.d-1；镁可用常规量2～3mmol.kg-1.d-1；铁用常规量16～32mg.d-1；钙用常规量。

表10-14 儿童营养治疗食物供给量

{| class="wikitable"
|-
| | 开始治疗日数
| | 蛋白质（g）
| | 能量（kJ)
| | 乳粉（g）
| | 糖（g）
| | 植物油（ml）
| | 水(ml)
|-
| | 1
| | 0.8～1
| | 336～420
| | 3
| | 17
| | 2
| | 100
|-
| | 3
| | 1.5～2.5
| | 460～504
| | 6
| | 20
| | 2
| | 130
|-
| | 5
| | 2.5～3.5
| | 588～630
| | 9
| | 20
| | 4
| | 150
|-
| | 7
| | 3.5～4.5
| | 630～672
| | 12
| | 20
| | 4
| | 160
|-
| | 12(消瘦型)
| |
| | 735
| |
| |
| | 6?
| |
|-
| | 17
| |
| | 819
| |
| |
| | 8
| |
|-
| | 22
| |
| | 903
| |
| |
| | 11
| |
|-
| |
| | 3.5～4.5
| | ?
| | 12
| | 20
| | ?
| | 100
|}

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

注：①表中数量为每日kg体重的供给量

②补充足量的维生素、无机盐和电解质

③消瘦型能量摄取应超过630～672kJ，每5天可多加植物油2～3ml,体重增长达到足时为止。

④为流质食物。

'''10.7.2　恢复期的治疗'''

供给营养素完全的混合食物，以满足身体恢复期的需要。蛋白质和能量要维持到急救后期时的较高水平。恢复期时，要使患者逐渐开始体力活动，儿童可采用游玩办法；成人可用体育运动，逐渐锻炼[[心肺功能]]。体内蛋白质和能量的恢复大约需12周左右的时间，主要决定体于体内缺乏的程度及治疗方法。能量的恢复可用体重/身高来测量，应达[[互营]]养正常儿童的第50百分数的0.90或更高为宜。消瘦型者的体重/身高较[[肌酐]]/身高出现的晚，浮肿型者则相反。消瘦型和浮肿型患者在治疗时，去脂体重的改变见图10-5，10-6。由图可见，消瘦型患者的去脂体重比体重/身高先达到正常水平；而浮肿型患者则比体重/身高达到正常水平晚。

{{图片|gpza0s7j.jpg|年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况 }}

图10-5 年龄16个月消瘦型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

{{图片|gpza0vlf.jpg| 年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况}}

图10-6 年龄20个月浮肿型蛋白质-能量营养不良患者治疗时去脂体重恢复情况

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

'''10.7.3　[[并发症]]的治疗'''

低血糖：常见于消瘦型患者。[[血糖]]低于300mg.L-1，且伴有临床[[症状]]时，在采完血样供血糖测定后，应静脉注射50%[[葡萄]]10ml予以治疗，缺糖症状一般可以迅速得到纠正。如神志仍然不清，可重复注射一次，危险症状消除后，头24小时内可每小时供给加葡萄糠的饮食一次，并于并没有12小时每4h测定血糖一次，观察恢复情况。一般低血糖患者采用少量多餐的方法（每2h一次）可以得到纠正。

[[低体温]]：严重消瘦型患者伴有低体温时，[[死亡率]]较高。低体温主要由于能量不足，体温调节[[机能障碍]]，环境温度低以及合并败血症（肛温常低于35℃）所致。治疗方法要保持环境温度（30～33℃），特别夜间温度不能降低，以暖水袋或其它方法包裹身体，可防止体温丢失。每2h摄取含葡萄饮食一次，严重病例每15min测定肛温一次。

贫血：是常见的临床症状。轻度贫血（[[Hb]]&gt;60g.L-1）可口服铁剂（[[硫酸亚铁]]150mgFe.d-1，分服）和维生素C；中度贫血（Hb40～60g.L-1）口服铁剂，如[[血清白蛋白]]在20g.L-1以上时，亦可根据体重注射铁剂；严重贫血（Hb&lt;40g.L-1）可以输血，消瘦型患者的剂量为10～20ml.kg-1；浮肿型患者除因贫血出现虚脱或心衰外，不宜输血。

此外，[[呼吸道]]、[[泌尿系统]]、[[消化道感染]]、[[中耳炎]]、[[乳糖]][[耐量]]不良等，应同时予以治疗。

'''10.7.4　治疗期中身体恢复的表现'''

患者经过治疗，一般均可恢复。其主要表现是：全身状况好转，食欲恢复，[[体重增加]]，水肿消退，肝大恢复等。一般经过6～8周治疗；体重/身高可接近理想标准，浮肿型患者血浆[[白蛋白]]可达30%g.L-1以上。

如果患者出院，应进行定期随访，指导饮食治疗，称量体重；继续观察恢复情况。
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