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2014-01-26T14:35:49Z

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'''27.7.1　[[胆石症]]的历史和现状'''

胆石症是胆道系统的[[常见病]]。我国出土古尸中即发现过胆系[[结石]]。祖国医学早在1700多年前即对本病有所认识。认为是由于“气血郁积胆腑”、“[[湿热]]淤结于中焦”造成[[胆道梗阻]]、[[胆汁淤积]]、[[感染]]、[[虫积]]所致。

当代医学分析表明:组成[[胆石]]的主要[[化学]]万成为[[胆固醇]]、[[胆红素]]钙、[[碳酸钙]]等，以不同比例形成各类胆石。不同种族、环境因素作用下所形成的胆石种类及胆石症的[[发病率]]亦有所不同。西方国家以美国、瑞典、捷克等国发病率最高，以[[代谢]]性结石和[[胆囊结石]]最为多见。而东方各国如日本、泰国等发病率较低，且代谢性结石亦较少见。东非的土著居民发病率最低。

本病发病率大致与年龄成正比。发病率往往随年龄增长而明显增高。国外以40～60岁病例较为常见，女性病例较男性高1～2倍。我国胆石症在病因[[病理学]]和治疗方法上与国外有很大不同。发病年龄早于国外，多在20～45岁间，男女病例几乎相等。结石发生于[[胆总管]]者约占50～80%，发病与[[胆道感染]]、[[胆道蛔虫病]]等关系密切。以胆红素钙为主的混合性泥消结石占首位。但在华南、西南、西北等地[[胆固醇结石]]并不少见。常因反复感染或发生[[胆汁性肝硬化]]而死亡。

'''27.7.2　胆石症的病因及发病机理'''

不同类型的胆结石，其病因和发病机理各不相同。目前有代谢障碍、胆道感染、异物核心等理论，但仍有许多问题尚未完全弄清。

①[[肝脏]]胆固醇[[代谢异常]]或[[胆汁酸]]的[[肝肠循环]]障碍：正常[[胆汁]]中胆汁酸与胆汁酸盐、[[卵磷脂]]保持一定比例形成[[微胶粒]]、呈分散溶解状态。Admirand对胆固醇在胆汁中溶解和析出进行了研究，用三角座标表示胆汁中[[脂质]]成分比例（图27-3）。当[[胆囊]]发生器质性或功能性病变时，胆汁中胆固醇含量过高，或胆汁酸盐及卵磷脂浓度降低，破坏了三者的正常比例，则形成可致结石的胆汁（Lithogenic bile）。

胆固醇结石患者，肝内β-羟-β-甲戊二酰[[辅酶A]]（HMG-GoA）活性增加，7α-[[羟化酶]]（促使胆固醇转化为胆汁酸的限速酶）活性减低，于是胆固醇的合成增多，胆汁酸的形成减少，肝肠循环障碍，随粪便丢失的胆汁酸和[[胆盐]]增多，而[[肝细胞]]合成数量又不足以弥补损失，以致胆汁酸[[代谢池]]缩小，胆汁酸组成亦有所改变，使胆固醇从胆汁中析出，沉淀、融合，集结而成为胆石。胆汁酸代谢紊乱与胆汁成分改变及理化特性异常，可能是形成胆石的[[生化]]基础。

{{图片|gpzg41u0.jpg|胆汁中[[脂类]]成分比例的三角座标 }}

图27-3 胆汁中脂类成分比例的三角座标

注：1.三角座标表示胆汁中胆盐，卵磷脂、胆固醇三者与胆汁[[物理]]状态的相关

2.图中百分比表示每种物质占三者总毫克[[分子]]数的百分比

3.曲线表示胆固醇与各种比例的胆盐与卵磷脂混合的最大溶解度

4.（a）点落在曲线以下，（胆固醇占5%，卵磷脂15%胆汁酸和胆盐占80%）胆固醇溶解于混合胶粒中

（b）点落在曲线以上表示胆汁中含有过量的胆固醇（处于过饱和状态）形结成石性胆汁，胆固醇结晶析出。

②胆系感染:胆囊粘膜因浓缩的胆汁或[[反流]]的[[胰液]]的化学性刺激而产生炎变。在此基础上又极易招致断发性感染而加重[[炎症]]。[[细菌]]能分解胆汁酸为游离[[胆酸]]，后者形成微粒的能力较差。[[感染性]]胆汁中的细菌多为[[大肠杆菌]]。细菌性β-[[葡萄糖醛酸]]酶（β-glucuronidase）能将结合胆红素转变为游离胆红素。胆系炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆囊粘膜分泌的钙明显增加，胆红素钙更易形成沉淀和析出（图27-4）。此外，[[寄生虫]]残体、虫卵、胆囊中脱落的[[上皮细胞]]和粘液等常可构成胆石的核心，有助于胆固醇结晶的不断沉积，形成胆石或胆沙。粘液又可中增加胆汁的粘稠性，使之易于网罗胆固醇结晶，促使胆石增大。在我国胆道寄生虫（[[蛔虫]]、华枝自睾[[吸虫]]）感染相当多与胆红素钙石的发生有重要的因果关系。但这种关系并不是绝对必然的。其中还涉及个体差异性或内在因素的问题。

{{图片|gpzg45ck.jpg| 形成胆红素钙结石示意图}}

图27-4 形成胆红素钙结石示意图

Y（Z）[[蛋白]]系肝细胞内两种载体蛋白，能特异地与胆红素结合，经肝[[内质网]]的酶使胆红素转化为胆红素-葡萄糖醛酸酯

③胆汁淤积：胆系炎症使胆总管[[痉挛]]、胆道梗阻或胆道口[[括约肌]]功能失调、肌囊[[运动障碍]]以及长时间静坐少动、[[肥胖]]、[[妊娠]]可使腹壁松弛，[[内脏下垂]]、胆囊张力减低，排空延缓。此外，精神抑郁、紧张导致内肘[[植物神经功能失调]]，影响胆囊功能，以致胆汁淤积。胆汁滞留于胆囊，增加水分的重新吸收。胆汁过度浓缩，使已处于临界饱和度的胆固醇易于形成过饱和状态，刺激胆囊粘膜而产生炎变。胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，胆汁成分比例失调。胆汁淤积及其理化性质的改变，是促使胆红素结石形成的内因。

④饮食因素：胆石的形成在桔柑种程度上与[[营养过度]]、缺乏或不平衡有一定的关系。如西方膳食[[中热]]能高、多动物性脂肪和精制糖，但缺少食物[[纤维]]，成为诱发胆石症的饮食因素。实践证明：食物纤维（如麦麸）可与胆酸相结合，使胆汁中胆固醇的溶解度增加。胆汁成分的改变而可减少胆石的形成。非洲土著居民膳食中多食物纤维而[[少精]]制糖，其胆石症的发病率最低。摄入大量精制糖可使肝内合成胆固醇增多，并能抑制肝脏分泌胆汁酸，使胆汁酸代谢池缩小。多食、少动与热能入超可使人发胖，肝中合成和分泌的胆固醇增多，为形成胆石提供了有利的条件。

动物实验证明:[[饲料]]中缺乏[[必需脂肪酸]],可促使肝脏合成胆固醇,并使其在胆汗中的分泌量增加2～3倍,为形成胆固醇结石提供了物质基础。人服用[[亚油酸]]后,其胆汗中胆汗酸和卵磷脂含量有所增加,胆固醇的形成率有所降低.不过有些作者不同意上述论点,认为增加[[植物油]]和限制胆固醇的饮食反而会增加胆石的形成。是否还有其它成石因素,有待进一步探讨。

其它如缺乏[[维生素C]]或使胆固醇转化为胆汁酸的速率减慢。低蛋白饮食可能成为胆石症的一个致病因素也日益引起重视。

此外，胆石的形成与饮食制度也有一定的关系，[[饥饿]]时[[缩胆囊素]]不分泌，胆汁滞留于胆囊而过度浓缩，可诱发炎症或形成胆石。尤其是夜间分泌的胆汁比白昼分泌者更富于成石性。因此，省去早餐或全天只吃一、二餐者，患胆石症的可能性就更大些。

⑤[[雌激素]]:雌激素直接影响肝脏的酶系统，使[[甘油三酯]]增多，并抑制胆汁酸的合成，胆固醇浓度增加，超过[[饱和]]而析出结晶。它还能干扰胆囊的张力和排空，造成胆汁淤积，促使胆石形成。因而成年女性、多次妊娠者胆固醇结石的发生率显著高于男性及[[不育]]女性。长期应用雌激素者其胆固醇结石的发生率亦高。表明雌激素对胆石形成可能有一定的关系。

⑥遗传:部分遗传性“胆石素质”者，先天性胆汁中胆汁酸盐含量过低，使胆固醇易于过饱和而析出沉淀形成结石，表现为胆石症的“家庭集聚性”。

⑦其它:某些[[疾病]]如[[糖尿病]]、[[肾炎]]、[[甲状腺]]功能低下、血中胆固醇浓度升高、胆汁中胆固醇排出量也相应增多，易于发生胆固醇结石。患[[溶血性]]疾病者胆石症发病率高，[[溶血]]时大量形成结合胆红素而不能完全[[重吸收]]，胆汁中胆红素增多，沉积成结石。长期服用[[安妥明]]、菸酸等药物也会增加患本病的危险性。此外某些手术，破坏胆囊的排空功能造成胆汁淤积及胆红素重吸收减少。[[小肠]]远端广泛切除引起[[肠肝循环]]障碍，使发生胆石的可能性增加。[[胆道手术]]引起的胆道狭窄、[[慢性炎症]]、留置[[导管]]、或结扎线，都可能促使胆石的形成。

'''27.7.3　胆石症的[[临床表现]]'''

胆石症可反复发作，有时可持续数十年。胆囊结石可无[[症状]]或间断性右上腹闷重[[钝痛]]感。当结石阻塞[[胆囊管]]时即发生疼痛并向右肩放射。常伴有[[恶心]]，[[呕吐]]、[[发热]]。可诱发[[急性胆囊炎]]。胆囊肿大常可扪及并有触痛。X-线检查可现结石。

[[胆总管结石]]除有上述症状外，还因结石阻塞胆总管而发生[[黄疸]]、疼痛、[[寒战]]和发热，并可发生[[化脓性胆管炎]]，还可并发[[急性胰腺炎]]。肝细胞严重损害时可影响[[凝血因子]]的制造，可有[[出血倾向]]，忍甚至发生纤维性变导致[[胆汁性肝硬变]]。胆道造影可见胆总管增粗或透亮区。

'''27.7.4　胆石症的防治'''

国外以手术取石为治疗本病的主要手段，但复发率高，对[[肝内胆管结石]]手术效果亦不够理想。目前对某些病例的非手术[[疗法]]包括[[内窥镜]]取石、服药[[消石]]，体外震波碎石或针刺[[排石]]等。我国采用[[中西医]]结合治疗胆石症取得肯定疗效，为防止本病复发，还应注意以下各点：

①保持精神愉快、科学安排作息、劳逸结合与动静结合，避免长时间伏案静坐。

②调整饮食，避免[[高热]]能、高糖、[[高胆固醇]]饮食，充分供应必需脂肪酸，维生素C和[[蛋白质]]食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止热能入超和中年发胖。

③积极防治[[胆囊炎]]、糖尿病、肾炎等疾病和[[寄生虫感染]]。合理使用[[激素]]和降脂药物。尽量避免诱发因素。

'''27.7.5　胆囊炎的病因'''

急性肿囊炎是一种非特异性为症，多发于有结石的胆囊，也可继发于[[胆管结石]]和[[胆道蛔虫]]等疾病。胆道阻塞、[[细菌感染]]是常见病因。邻近脏器化脓性病变也可直接波及胆囊。此外，胆囊粘膜可因浓缩的胆汁或反流胰液的化学性刺激而产生炎变，因而招致[[继发性]]细菌感染，加重炎症。一般好发于40岁以上的人，尤以肥胖、多子女女性多见。

[[慢性胆囊炎]]多为急性肿囊炎的[[后遗症]]，也有人说急性胆囊炎是慢性胆囊炎的急性发作。胆石是慢性胆囊炎最常见的病因（胆囊炎并发胆囊结石乾占65～75%）。胆道结石阻塞胆道可造成感染。进而波及胆囊。胆囊壁增厚、[[萎缩]]或[[胆囊积水]]。胆囊机能丧失，胆汁成分改变，也可造成慢性胆囊炎。起病前常有诱因：如饮食不当、过劳、精神刺激等。

'''27.7.6　胆囊炎的临床表现'''

急性胆囊炎的主要症状是右上[[腹部]]持续性疼痛，阵发性痠痛，[[腹肌]]紧张或[[强直]]，常有右肩[[放射痛]]，伴有恶心、呕吐，当发生化脓性胆囊炎或炎症波及胆总管时，可有寒战、[[高烧]]、黄疸。胆囊区触痛明显。

胆囊粘膜发生[[水肿]]、[[充血]]，继而波及胆囊壁可使胆囊[[膨胀]]。严重者，特别是老年病例，胆壁[[化脓]]、[[坏死]]、[[穿孔]]而易发生[[休克]]。在炎症消失后可造成[[纤维化]][[瘢痕]]灶。炎症可影响胆汁成分比例，促使胆石形成。结石又可使胆道[[引流]]不畅，促使炎症发作，两者常并存，互为因果。由于胆总管结石梗阻并发的急性胆囊炎，当结石排出、梗阻解除后，胆囊炎可逐渐消退。

有些慢性胆囊炎病例可毫无症状。有的则感到右上腹隐痛、[[腹胀]]、[[嗳气]]和[[厌食]]。在进食高脂肪饮食后，[[消化不良]]明显。除[[上腹]]部有轻度触痛外，无其它[[阳性体征]]。

'''27.7.7　胆系结石和感染的营养治疗'''

（1）手术前的饮食管理急性发作时呕吐频繁、痠痛严重应禁食。采用[[解痉]]、[[利胆]]、排石、[[消炎]]、抗感染等中西医结合的综合性措施，并由[[静脉]]补充营养，保护肝脏功能。维持水-[[电解质平衡]]。当症状缓解或症状较轻的病例，能经口进食，可采用低脂肪、高蛋白质、高[[碳水化]]物、多维生素的饮食以加强营养，作好手术前准备。术前12h禁食。

（2）手术后的饮食调配术后24h完全禁食，由[[静脉注射]][[葡萄糖]]、[[电解]]制和维生素等以维持营养。当肠[[蠕动]]恢复，不腹胀，并有食欲时，可进些低脂肪清淡流食。尔后逐步过渡到采用易于[[消化]]的低脂肪半流质饮食和低脂肪（少渣）软饭。

（3）营养治疗原则

①热能供应要能满足[[生理]]需要，但要防止热能入超。一般为7560～8400kJ。不过要根据病人的具体情况区别对待。对于肥胖者须限制其热能摄入以利减轻体重。而对于[[消瘦]]病例则应酌量增加热能供应，以利[[康复]]。

②限制脂肪，避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中脂肪应限制在20～30g。随病情好转，如病人对油脂尚能耐受可略为增多（40～50g）以改善菜肴色、香、味，而刺激食欲。烹调用植物油，既能供给必需脂肪酸，又有利胆作用。忌用油腻、煎、炸以及含脂肪多的食物。如肥猪肉、[[羊肉]]、填鸭、肥鹅、黄油、奶油、油酥点心、奶油蛋糕等。

③控制含胆固醇高的食物以减轻胆固醇[[代谢障碍]]，防止结石形成。对于运动[[内脏]]、蛋黄、咸鸭蛋、松花蛋、鱼籽、蟹黄等含胆固醇高的食物应该少用或限量食用。

④充足的蛋白质。胆囊炎在[[静止期]]，肝脏功能并未完全恢复，或有不同程度的[[病理损害]]。供应充足的蛋白质可以补偿损耗，维持[[氮平衡]]，增强机体免疫力，对修复肝细胞损伤、恢复其正常功能有利。鱼、虾、瘦肉、[[兔肉]]、[[鸡肉]]、[[豆腐]]及少油的豆制品（[[大豆卵磷脂]]，有较好的消石作用）都是高蛋白质和低脂肪食物，每日蛋白质供给量为80～100g。

⑤适量的碳水化物以增加[[糖原]]贮备，和节省蛋白质，维护肝脏功能。它易于消化、吸收，对胆囊的刺激亦较脂肪的蛋白质弱。但不可过量免引起腹胀。每日供给量约为300～350g，对[[肥胖病]]人应适当限制主食、甜食和糖类。

⑥[[维生素]]和矿物质须充裕。选择富含维生素、钙、铁、钾等的食物，并补充维生素制剂和相应缺乏的矿物质。[[维生素B]]族、C和[[脂溶性维生素]]都很重要。特别是[[维生素K]]，对内脏[[平滑肌]]有解痉[[镇痛]]作用，对缓解[[胆管]]痉挛和胆石症引起的痠痛有良好效果。

⑦不可忽视膳食中的食物纤维和水分。多食物纤维饮食可减少胆石的形成，嫩菜心、西红柿、土豆、[[胡萝卜]]、[[紫菜]]头、菜花、瓜类、[[茄子]]等鲜嫩[[蔬菜]]以及熟香蕉、软[[柿子]]和去皮水果，可切碎煮软，使食物纤维软化。并可选用质地软、刺激性小的食物纤维品种如古柯豆胶、藻胶、[[果胶]]等作成风味食品或加入主食，都可增加食物纤维的供应量，有利于防止[[便秘]]，减少胆石形成（便秘是胆结石、胆囊炎发作的诱因）。同时要多饮水，以利胆汁稀释。

⑧节制饮食、少量多餐、定时定量。暴饮暴食，特别是高脂肪餐，常是胆石症或胆囊炎发作的一个诱因。因此，饮食要有规律，避免过饱，过饥。胆汁淤积，易发生感染，甚至导致[[胆病]]复发。饮食宜清淡、[[温热]]适中、易于消化，有利胆汁排出，避免[[胃肠胀气]]。

⑨戒酒以及不用一切辛辣食物和刺激性强的调味品。它们可以促使缩胆囊素的产生，增强胆囊收缩，使胆道口括约肌不能及时松弛流出胆汁，可能引起胆石症或胆囊炎的急性发作或恶化。

⑩[[食疗]]便方：

甲.[[冬瓜皮]]（60～90g，鲜品加倍）加水浓煎，一日饮2～3次，作为急性胆囊炎的辅助治疗。

乙.[[鲫鱼]]（一尾）、[[赤小豆]]（120g）、[[陈皮]]（6g）煮烂食用。适用于慢性胆囊炎。

丙.[[核桃仁]]、[[冰糖]]、香油混合捣泥服用，可供给不饱和必需脂肪酸，有利胆作用，适用于胆石症。此外，[[白扁豆]]粥、[[绿豆]]（去皮）粥、[[荷叶]]粥等都具有止呕、解吐、[[清热]]的疗效，其它如酸梅汤、[[西瓜]]水等冷食品也可采用。

表27-15 胆道疾病低脂饮食举例

{| class="wikitable"
|
| 低脂半流质饮食
| 低脂膳食
|-
| rowspan="3" | 早餐
| 稠米粥（大米50）
| 稠米粥（大米50）
|-
| 脆片（面粉50）
| 开花馒头（面粉50糖10）
|-
| 酱豆腐20
| 卤鸡蛋（鸡蛋35）
|-
| rowspan="2" | 加餐
| [[脱脂乳]]（[[脱脂]]牛奶200糖20）
| 维生素强化[[蜂蜜]]水（蜂蜜20）
|-
| 果汁糕（鲜果汁100[[琼脂]]5糖10
| 同左
|-
| rowspan="3" | 午餐
| 宽汤小馄饨（虾肉50面粉50油5
| 软饭（米100）
|-
| 枣泥山药（枣泥50山药100金糕10）
| 清汤鱼丸（鱼肉100加小白菜50）
|-
|
| 素烩（[[香菇]]5面筋50胡萝卜50[[黄瓜]]50
|-
| rowspan="2" | 加餐
| 去油肝汤豆腐脑（嫩豆腐50）
| 水果200（烤[[苹果]]或熟香蕉）
|-
| [[山楂]]酪（山楂泥50藕粉20糖30）
| 枣泥山药（红枣50山药100金糕10）
|-
| rowspan="3" | 晚餐
| 西红柿汤面（西红柿100面粉50油5）
| 大米粥（大米30）
|-
| 蒸蛋羹（鸡蛋35）
| 蒸面龙（面粉150西葫芦200廋肉50）
|-
|
| 香干拌莴笋丝（香干50莴笋100切细丝）
|-
| rowspan="2" | 加餐
| 茶汤（茶汤粉30糖15）
| 全日烹调油5g
|-
| 蛋糕（蛋糕25）
|
|-
| 大致营养含量
| 蛋白质52.4g脂肪22.4g碳水化物390.4g热能8287kJ
| 蛋白质96.6g脂肪39.2g碳水化物337g热能8765kJ
|}
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营养学/胆系结石和感染（胆石症与胆囊炎） - 版本历史

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