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2014-01-26T14:35:41Z

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首先根据病情决定病人是否需要给予胃肠上[[营养支持]]，继而初步计算营养素的需要量及估计可能需要营养支持的天数。在此基础上考虑投予的方式。经周围[[静脉]]途径较为简单，也更安全，应作为首选。但由于前所述及的局限性，往往不能完全持久地解决问题，而需改用[[中央静脉]]途径。以下的讨论仅着重于中央静脉营养的实施。

（1）置管目前，绝大数学者主要张采用经[[锁骨下静脉]]或[[颈内静脉]]插管至上腔静脉作为入径。这是因为[[上腔静脉]]管径粗，[[血流量]]和流速都大，能更好地耐受高渗溶液，防止局部发并症的发生。插管一般可根据[[解剖]]定位进行[[穿刺]]。具体方法如下：

无论采用锁骨下静脉或颈内静脉作为入径，都必须严重遵循[[无菌]]技术的要求。任何不够严密之处都可导致严重的[[感染]]，影响继续治疗，甚至对生命有直接的威胁。病人一般取平仰卧位，[[肩胛]]间可垫一薄枕使双肩垂向背部，头后仰，并将面部转向穿刺点的对侧。按正规手术要求对局部[[皮肤]]进行[[脱脂]]和[[消毒]]铺巾。以后的操作根据不同的静脉和不同的穿刺入径略不同。

①锁骨下静脉[[锁骨]]上入径：在锁骨上，1cm，距[[胸锁乳突肌]]外缘1cm的[[锁骨上窝]]进行[[局部麻醉]]，并用注射麻醉剂的细[[穿刺针]]，以与纵切面和水平面呈45°、冠状切面约30°的角度，经锁骨后向内下方向[[进针]]，进行试探性穿刺。一般进针3cm左右即进入锁骨下静脉或锁骨下静脉和颈内静脉的交界处。控明穿刺方向后，拔出细针，再用套针或密闭系统装置按同一方向穿刺置管。进入静脉时有明显的空虚感，并立即有[[血液]][[反流]]入穿刺用的针筒（图38-1）。

{{图片|gq0s0dao.jpg| 经锁骨上窝穿刺锁骨下静脉}}

图38-1 经锁骨上窝穿刺锁骨下静脉

②锁骨下静脉锁骨下入径：在锁骨中点的下缘或锁骨的内1/3与中1/3交界处进行[[麻醉]]，继而沿锁骨后经[[第一肋]]的前方，向内和稍向上进针。一般需进针6cm左右。其余操作与锁骨上入径置管相同（图38-2）。

{{图片|gq0s0gsg.jpg|经锁骨下入径穿刺锁骨下静脉 }}

图38-2 经锁骨下入径穿刺锁骨下静脉

③颈内静脉颈前下方入径进针点选在胸锁乳突肌的[[胸骨]]头和锁骨头与锁骨构成的三角的顶角，相当于锁骨上3cm，距中线3cm的交界处。局部麻醉后，沿锁骨头边缘向下稍向后进针，即可进入颈内静脉（图38-3）。

{{图片|gq0s07a4.jpg|经前路入么穿刺颈内静脉 }}

图38-3 经前路入么穿刺颈内静脉

④颈内静脉颈侧后方入径：进针点选在胸锁乳突肌外缘的上1/3与中1/3交界处。局部麻醉后，沿胸锁乳突肌的深面向胸骨切迹中点进针。一般进针约7cm左右可进入颈内静脉（图38-4）。

{{图片|gq0s0ac0.jpg|经后上方入径穿刺颈内静脉 }}

图38-4 经后上方入径穿刺颈内静脉

不同的入径具有不同的优缺点。婴幼儿一般以颈内静脉为首选，因锁骨下静脉较细小，穿刺不易成功。成人多采用锁骨下静脉，因[[导管]]固定比较方便。目前，无论采用那种入径，都主张在皮下制造一隧道，使进皮点远离[[静脉穿刺]]点，以减少[[继发感染]]的机会，并将导管妥善固定，以免脱出。有些导管甚至在进皮点的深面装有一圈盘状尼龙丝，以便与周围的[[皮下组织]]融合，阻止外界的[[细菌]]沿导管壁向体内蔓延。

导管妥善固定后，在正式输入液体前，应明确导管确系在静脉内，即有畅通的回血。另外，若有条件，还应摄胸片以了解导管的位置是否正确和[[胸部]]有无异常。进皮点应再次消毒，并以[[无菌敷料]]覆盖。每1～2日可局部重新脱脂进行消毒和更换[[敷料]]。[[输液]]系统则应每日予以更换。

（2）液体配制根据需要先拟订各种营养素的需要量，再根据准备采用的方案加以配制，由[[制剂室]]或在病区用密闭的方法将[[葡萄糖]]、[[氨基酸]]、电解质、[[维生素]]等进行混合。含氮物质必须配有足够的非蛋白热量同时进入体内，否则在缺乏能量的情况下，氨基酸进行分解以提供能量，而不参与[[蛋白质]]的合成。

由于机体对葡萄糖的耐受需要经历一个适当的过程，才能自0.5.kg-1.h-1的剂量提高。所以开始[[胃肠外营养]]时，供给的葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐步增加，一直到能满足所需要的量。在此期间，应监测[[血糖]]和[[尿糖]]，并根据需要加用[[胰岛素]]。血糖一般应控制在2g.L-1以内，尿糖以不多于+为宜，超出上述范围则应外加胰岛素。当机体适应后，内源胰岛素分泌已增加的情况下，不需再给以外源胰岛素，否则反而可能出现[[低血糖]]。

目前，认为单用葡萄糖作为非蛋白热量具有不少的缺点，如易发生[[代谢]]紊乱，热量的浪费可高达30%，还可出现[[必需脂肪酸]]的缺乏。为此，当前的趋势是用糖和脂肪混合供能。一般认为[[脂肪乳剂]]不宜与其他溶液混合，以免破坏它的稳定性，造成[[脂肪栓塞]]。脂肪乳剂需缓慢地输注，往往长达数小时。因此，它不宜占用主要的输液“[[生命线]]”，否则难以完成当日的输液计划。为此，可另经外周静脉单独同时输注，或在静脉穿刺有困难的情况下，用Y形管接在靠近主要输液的“生命线”进入静脉处，使含葡萄糖的氨基酸溶液不返流入脂肪乳剂，而后者稍与前者接触即可进入体内。

然而，也有一些学者常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素等在体外事先混合好再进行输注。这样可节省输注的时间，并对静脉壁有一定的保护作用。根据多年的实践，未发现脂肪乳剂的稳定性受到影响，也无不良反应。

如仅为提供必需脂肪酸，则不必每日使用脂肪乳剂。脂肪乳剂的剂量一般以不超过出2g.kg-1为宜，必需脂肪酸[[亚油酸]]的热量应占总热量的2～4%。

在[[婴儿]]中或加用0.22μm[[微孔滤器]]时，难以单靠重力滴注完成每日的输液量和保持稳定与恒定的输液速率，必须使用微量[[输液泵]]进行有控制的输液。应注意由于脂肪乳剂的微粒大于微孔滤器的网孔，在输注脂肪乳剂的线路中不宜有微孔滤器。
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营养学/胃肠外营养的实施 - 版本历史

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