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2014-01-26T14:36:45Z

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'''18.3.1　发病机理'''

锌原子对含锌酶的活性起关键性作用，故缺锌时有关的[[酶活性]]降低。人体中含酶有数十种之多，国际[[生化]]联合会命名的6类酶系统中，都有锌酶的代表，可见缺锌对健康的影响是多方面的。而且缺锌还可有降低[[细胞膜]]及[[细胞器]]膜的稳定性，也对其他[[微量元素]][[代谢]]产生影响，从而造成更为复杂的临床现象。

前已述及锌的主要[[生理]]功能，缺锌时就发生这些功能的障碍。其他一些[[症状]]的发生机理，将结合在症状的叙述中说明。

'''18.3.2　[[临床表现]]'''

缺锌可在不同条件下产生不同的结果及不同的症状组合。文献报道的及被认为与缺锌有关的症状组合有：[[贫血]]、[[肝脾大]]、[[性发育迟缓]] 、[[侏儒症]]和食土癖；儿童[[厌食]]、[[生长障碍]]，[[味觉]]减退等等。孕妇缺锌者较多发生异常[[分娩]]；有[[外科]][[创伤]]者[[伤口]]愈合不良；[[胎儿]]发育期缺锌者可发生[[畸形]]；乳儿缺锌者可有[[尿布疹]]。因此，除与遗传性缺陷有关的[[肠病性肢端皮炎]]（AE）外，缺锌没有类似于[[缺铁性贫血]]那样的临床病名。现先述慢性与急性缺锌的表现，再述肠病性肢端皮炎。

（1）慢性缺锌的表现

①生长障碍：研究锌营养者常引用Prasad等60年代初的报告，来说明[[锌缺乏]]与儿童生长及性发育的关系。他们于1961年首先报道一组没有[[血吸虫]]或[[钩虫]][[感染]]的伊朗少年，他们体格发育似10岁儿童水平，性发育延迟，伴粗[[皮肤]]、勺状甲、贫血与肝脾大，[[骨龄]]延迟，[[长骨]][[骨骺]]未闭合，多有食土癖及厌食。进行血锌测定的一例锌浓度低。其后他们又对另一些有类似临床表现的青少年作了锌代谢检查，发现[[血浆]]、汗、[[头发]]及[[细胞]]含量均低，血浆锌转换加快，粪及尿锌[[排泄]]减少。但这些患者多数有血吸虫及钩虫感染，而我国曾有报道[[血吸虫病]]可致[[性腺]]功能低下性侏儒症，且Coble在同地区的进一步调查，发现随机[[抽样]]的对照儿童血锌也低。故这些关于[[生殖腺]]功能低下侏儒症的报告没有不可争辩的说服力。

不过，Prasad等关于缺锌影响生长的观察，在以后Hambidge等的报道中得到支持。Prasad等又报道[[镰状细胞]]性贫血者用大剂量锌剂后生长加速。我们也观察到在[[营养不良]]、生长障碍的儿童中2/3有明显的低血锌。缺锌可使儿童生长障碍是没有疑问的。

②性发育障碍与[[性功能]]低下；缺锌对性发育及功能的影响也有其他临床的证据。例如Prasad等观察到镰状细胞性贫血患者多有明显低血锌，男性患者常表现生长障碍及生长幼稚症，锌均有一定程度的改善。另有报道这些患者[[垂体]][[激素]]正长常治疗后而[[睾酮]]偏低。文献也有关于锌用于一些[[不育症]]患者的疗效报道；Antoniou和他的同事对因[[肾功能不全]]接受[[透析]][[疗法]]的[[阳萎]]症患者进行观察，4例在膳食中加锌，6个月后血锌仅稍有改善。于是她们在[[透析液]]中加[[氯化锌]]，以使血浆锌浓度维持在15300、22950μmol.L<sup>-1</sup>之间，2～4周内他们的症状明显好转，睾酮及促[[滤泡]]激素升于正常水平。用[[安慰剂]]的4例症状无改变。亦有关于用锌治疗[[精子]]过少的[[不育]]患者有效的报道。

③味觉及[[嗅觉障碍]]：慢性缺锌者（例如孕早期妇女及[[肝炎]]患者）可出现味、[[嗅觉]]迟钝或异常。自从HeNkiN等报道了特发[[性味]]觉迟钝与异常和嗅觉迟钝与异常后，对此现象的研究受到了重视，Hambidge等报道了味觉障碍与发锌过低之间的联系，他们的调查表明4～16岁的儿童，发现132人中间有10人发锌值在正常成人值3个SD以下，与中东缺锌侏儒症儿童的发锌相当；进一步检查发现其中8人身高在第10百分位以下。他们不喜肉食。6人作了味觉检查，5人味觉迟钝，用小剂量锌（每日kg 0.2～0.4mg）治疗1～3个月后，味觉恢复正常。

锌影响味觉的确切机理还不完全清楚。现知[[腮腺]][[唾液]]中锌含量的降低与味觉迟钝有关，有人认为唾液中有一种含锌[[蛋白]]对维持[[味蕾]]的结构与功能是重要的因素。另外，可从味蕾分离出的[[碱性磷酸酶]]（锌酶）也可能有重要作用。

异食癖及[[食欲不振]]大概与味觉障碍有关。异食癖可表现为食土癖、嗜酸癖（孕妇）等。Prasad 1961年报告的生殖腺功能低下性侏儒症的伊朗儿童，有食土癖而无[[寄生虫感染]]，说明此症状与[[寄生虫]]无关。Hambige和Silvermun报道一例18个月女孩有舐金属及食头发癖，生长不良，发锌比正常成人值低3SD以上，给锌治疗，每次mg，先每日一次，一周后增为每日2次，治疗3天后，异食癖消失，食量比治疗前增加1倍，6个月后身长增加7 cm，体重从936 g增至1474 g。

④伤口愈合不良：Pories等首先提出锌能促进外科伤口的愈合。缺锌影响伤口愈合，也得到动物实验的证明。近年的临床资料表明，缺锌者易发生[[静脉曲张]]性[[慢性溃疡]]以及[[褥疮]]，补锌可以促进愈合。锌在伤口愈合中的作用是[[成纤维细胞]]的[[增生]]及[[胶原]]的合成，以及[[上皮细胞]]的增生，从而影响[[疤痕]]的紧张度。

⑤胎儿生长障碍与畸形：Halas等观察鼠产前及产后轻度缺锌的影响。将[[胚胎]]期至[[哺乳期]]母鼠三组，ZD组给予轻度缺锌（锌10ppm）食物；PF组给予足量锌，但其他食物与ZD鼠相同；AL组给足锌及任意取食。结果表明AL母鼠摄食量最多；ZD组所生小鼠出生体重最轻；出生后每日[[体重增加]]量以ZD小鼠最少，而AL小鼠最多。断奶后，ZD小鼠体重增加最少，而PE小鼠则与AL小鼠相同。此时PF小鼠显著地较ZD小鼠重，并赶上AL小鼠。ZD小[[鼠肝]]及[[腓骨]]含锌量均低于PF及AL组。但脑儿茶酚胺含量三组无差别。说明轻度缺锌的胎鼠生长不良，而脑的发育不受影响。但较严重缺锌，即使发生在[[妊娠]]后期，也影响脑的发育。Mekenzic观察到母鼠孕后期缺锌者胎鼠[[体重减轻]]，脑重及脑[[DNA]]降低。[[世界卫生组织]]一个[[流行病学]]报告提示胎儿[[无脑畸形]]与孕母缺锌可能有关，其后也有关于孕母缺锌对胎儿影响的临床报道。Vir等在调查孕母锌营养状态时，发现妇女血锌浓度特低者，较多生育[[早产儿]]与畸形儿以及[[分娩异常]]，并提出缺锌对母婴的危险可能来自：锌代谢的改变和孕母脂肪储备少，使胎儿不能从母血中获得生长所需的锌。Hmbidge等调查了7个AE妇女，发现1例[[无脑儿]]、1例[[软骨营养不良]]性[[侏儒]]，1例[[流产]]；此情况与一般人群所见显然不同。

⑥分娩异常：Apgar早就报道实验动物缺锌者，流产和子宫收缩不协同及[[出血]]等异常分娩的发生率增高。Verburg等报道AE妇女[[怀孕]]后较多流产或生育畸形胎儿。Vir等关于孕妇缺锌与分娩异常的关系前已提及。

（2）急性缺锌的表现急性缺锌可发生于[[静脉]]（回[[空肠]]）营养而不注意补锌或用[[青霉胺]]治疗[[肝豆状核变性]]。静脉营养时，因锌随[[氨基酸]]从尿中排出，而使其需要量增加。关于透析疗法治疗[[肾功能衰竭]]与缺锌的关系，Blendis等根据临床研究的结果指出，患者缺锌主要与膳食中缺乏[[蛋白质]]有关，并提出透析器械中的锌漏出反可能部分地弥补缺锌。如此，则透析疗法本身不是缺锌的原因。

急性缺锌除造成前述味觉障碍、厌食、皮损和[[秃发]]外，还可引起[[神经]]精神障碍及[[免疫功能]]减退。

①神经精神障碍；锌在鼠脑中含量颇多，尤其在[[海马]]。其他含量多的部位依次为[[大脑]]、[[纹状体]]和[[小脑]]。[[组织化学]]检查证明锌分布于海马及小脑苔状[[纤维]]的终末者较多。可见缺锌对这些部位的功能影响会特别明显。动物实验证明鼠妊娠后期缺锌者，雄仔鼠表现行为异常及学习能力不足，[[猕猴]]也有同样现象。急性缺锌的人精神症状可表现为[[嗜睡]]、[[欣快感]]或[[幻觉]]；小脑症状包括构音障碍和躯干及肢体[[共济失调]]。Sivasu brama nian和Henkin报道的用高能营养的2例[[早产]][[婴儿]]也表现行为的改变。Wallwark等研究锌对鼠脑儿茶酚胺的影响，将刚断奶的小鼠分为4组，各喂以锌食物9～10天，然后分别给以：A，不限食加饮[[去离子水]]；B，与前组同食物加锌；C，不限食加锌；D，不限食加锌至[[解剖]]前夕为止。后3组加锌量各为25 ppm。结果表明缺锌鼠脑儿茶酚胺显著地增高，与食物无关。作者等认为[[儿茶酚胺]]的增高可能是[[酪氨酸]]增加或[[醇脱氢酶]]减少之故，并可以部分地解释缺锌动物和人的[[行为障碍]]及异常[[神经症]]。

②免疫功能减退；蛋白质-能量营养不良者易发生感染，其因素之一是缺锌。关于锌与动物[[免疫]]的关系已有大量文献资料。Lnecke等和Fraker等的实验分别证明，缺锌小鼠[[胸腺]]重量减轻，T细胞功能不足，IgM和IgG生成减少。Yolden等给曾患过蛋白质-能量营养不良的8个小儿补锌（每日kg体重2mg），结果[[X线]]胸片示胸腺增大。其后作者等又对他们进行皮肤试验，在一臂先涂[[硫酸锌]]软膏，另一臂为对照，结果涂锌的一例迟发型[[过敏反应]]加强，其加强程度与当时血浆锌浓度成[[负相关]]。Pekerek等报道一个证明为缺锌及能量摄入不足的[[去大脑强直]]少年，观察其对[[二硝基氯苯]]的迟发型皮肤过敏反应及[[淋巴细胞]]转化率，结果皮肤反应阴性，转化指数明显地低于对照组。给锌治疗（每日mg），3周后皮肤反应阳性，[[淋巴]]转化率明显提高，原有的[[皮脂溢出]]性[[皮炎]]及褥疮迅速痊愈。此现象也与Fraker等小鼠实验的结果相似；出生后7周小鼠喂以缺锌食物，26天后对二硝基氯苯的皮肤迟发型过敏反应显著地低于对照组。再喂含锌食物21天后反应恢复正常。

所谓慢性与急性缺锌，差别是相对的。临床表现也与缺锌的程度有关。Halas等指出较轻度的缺锌可发生于任何年龄，而严重缺锌则只见于婴儿AE、蛋白质-能量营养不良的婴儿与儿童、营养不足的早产儿、不恰当的高能营养（静脉或[[回肠]]）、[[肠吸收不良]][[综合征]]严重者，以及[[肝硬化]]嗜酒者。

'''18.3.3　肠病性肢端皮炎'''

肠病性肢端皮炎是隐性遗传性[[疾病]]，起病于[[婴儿期]]。临床表现为[[腹泻]]和相继出现的手足、[[肛周湿疹]]样或[[疱疹]]性皮损害和秃发，可有[[甲沟炎]]伴[[甲萎缩]]、睑边炎、[[结膜炎]]、[[口炎]]、[[唇炎]]等。未治疗者生长迟缓，情绪障碍，并多因[[细菌]]性或[[霉菌]]性感染而早夭。

Karcioglu综述肠病性肢端皮炎的[[病理]]基础，[[光学显微镜]]下可见[[肠绒毛]]变平、粘膜表现非特异性淋巴性[[炎症]]和粘膜下水肿。电[[镜检]]查发现帕内特细胞内有异常[[包涵体]]，其中杆形者类似[[溶酶体]]，而球形者可能为变形的分泌颗粒。关于这些电镜变化与缺锌的因果关系，有互相对立的见解。皮肤的非特异性变化轻者仅示淋巴性炎症，重者有[[真皮]]广泛性[[坏死]]。有时见表皮内[[水疱]]随着[[基膜]]的破坏而扩散成[[大疱]]。在一个6岁儿童尸剖时，Rodin和Yoldman发现空肠及回肠局灶粘膜[[萎缩]]与变性、胸腺、脾及[[淋巴结]]的[[生发中心]]发育不良，[[胰岛]]细胞如筛状排列。

关于AE发病原因的研究到70年代才获得突破。Moynahan等发现一个[[乳糖不耐症]]伴AE表现的幼儿，所用饮食中严重缺锌（每日mg而推荐量为3.75mg）,补充锌后AE的临床表现完全消失。其后他通过对另一些病人的治疗，进一步证明缺锌与AE的关系。Hambidge将AE的临床、生化和代谢特点与人类及实验动物缺锌时的各种表现进行对比，得出AE的症候群乃由缺锌引起的结论。

关于AE缺锌的机理有不同的推测，Moynahan假设膳食中蛋白质可在肠内产生一种能与锌连结，并阻碍其吸收的肽，AE的发生是由于降解这种肽的酶的缺乏，双碘方的疗效基础是它能与肽结合而释放锌。但现认为较为可取的假设是肠腔内能与锌连结的低分子[[PG]]合成或运输缺陷，因为此说与下列事实相符合：①PG已被证实能促进锌的吸收，②AE[[基因型]]常在从母乳喂养改为[[牛乳]]喂养后发病，是因为母乳中含有低分子的[[配体]]。据此，也有猜测以碘方治疗AE就是通过在肠内形成这种配体而发挥疗效。不过也有作者提出[[必需脂肪酸]][[代谢障碍]]为AE的发病基础。Cash 和Brger曾用富含[[亚麻]][[二烯酸]]的人乳或葵花子油治疗AE均有效，认为[[不饱和脂肪酸]]的代谢障碍是AE的病理基础。此观点得到了Battger和O<sup>，</sup>ell的实验的支持。他们在缺锌鼠的食物中，加入1%双碘方虽可防止皮损的发展，却不改善生长或提高皮肤中及血浆中的锌浓度，说明此药可能是防止缺锌所致的细胞膜缺陷，而与促进锌的吸收无关。Cunnane基于亚麻二烯酸是细胞膜磷酯的重要成分，提出双碘方的作用可能在于促进亚麻二烯酸代谢。不过脂肪酸代谢说与PG合成缺陷说并无根本矛盾，因为PG的合成需要[[花生四烯酸]]。
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营养学/缺锌的临床 - 版本历史

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