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2014-01-26T14:38:06Z

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[[痛风]]在我国过去认为少见，近年来[[发病率]]有上升趋势。在西方成年人中为0.5～1%。因[[关节炎]]就诊者5%为痛风，而特发性[[高尿酸血症]]为5～20%。男性多见，好发年龄30～40岁，约50%有遗传家族史。国内[[浙江医院]]报告40例中39例（97.5%）发病于50岁以后。多见于[[肥胖]]、脑力劳动者。发病似与啫酒、盛餐、[[过敏体质]]有关。女性痛风仅占5%，多数在[[更年期]]后发病。

'''25.3.1　[[无症状期]]'''

这一阶段仅表现为高[[尿酸血症]]。高尿酸血症发生率远较痛风为高。美国统计为13.2%。高尿酸血症的上限男性为417μmol.L-1，女性为357μmol.L-1。儿童期[[血尿]]酸盐的均值是214μmol.L-1，在青春期后男性开始增高，而女性[[尿酸]]增高主要在更年期后。无症状期仅有高尿酸血症，而无关节炎、[[痛风石]]、[[肾结石]]等[[临床表现]]。大多数病例，急性痛风的发作在持续高尿酸血症后20～40年，其10～40%患者在第一次痛风发作前有过一次或数次[[肾绞痛]]发作史，也可有肾功能损害如[[蛋白尿]]、血尿，[[显微镜]]下[[白细胞尿]]。但诊断痛风应有[[尿酸盐]]沉着和组织[[炎症反应]]，而非仅有高尿酸血症及/或肾结石。大部分病人终生停留于高尿酸血症，仅小部分发生临床痛风。如未作[[实验室检查]]，往往漏诊。

'''25.3.2　[[急性期]]'''

以急性关节炎为主要表现。第一次发作在大[[足趾]]的蹠趾[[关节]]者占60%。

（1）促发因素 85%患者能找到促发因素，如饮食如度、局部[[外伤]]、体力或脑力劳动过度、受冷潮湿、过度激动、[[感染]]、[[外科手术]]及某些药物应用（如[[丙磺舒]]、[[利尿剂]]、[[皮质素]]、汞剂、[[酒石酸麦角胺]]）等。

（2）前驱[[症状]]第一次发作较为突然，以后发作时70%患者有前驱症状。如局部不适感、[[下肢静脉曲张]]、[[头痛]]、[[失眠]]、易怒、[[疲劳]]、不能胜任工作、[[腹胀]]、[[嗳气]]、[[便秘]]或[[腹泻]]、肾绞痛发作等。

（3）急性关节炎第一次发作多数起始于凌晨1～2点钟，94%在单个关节，累及[[下肢]]达95～98%。远端关节占90%，半数以上患者第一次累及大足趾的蹠趾关节内侧面，极度[[过敏]]，盖上层被褥即可有疼痛感，往往夜间突然发作而痛醒。局部有红、肿、痛、热、[[静脉曲张]]，触之痛剧，向下肢放射，至白天可[[主诉]]好转，但局部[[体征]]反而加剧。第二天凌晨疼痛重新加剧，局部[[皮肤]]由红色转为紫蓝色，有凹陷性[[水肿]]。一般持续3～20天左右，症状渐渐减轻，局部体征好转，肿退，皮肤出现[[皱纹]]、[[脱屑]]。全身情况和局部体征发展平行。一般[[体温]]正常或低热，但也可高达39℃以上，伴有[[寒颤]]、[[全身不适]]、头痛易怒、[[心动过速]]、[[腹痛]]、[[肝脏]]肿大、明显[[多尿]]，尤其在急性期发作后。尿尿酸在发作前数天降低，发作末期明显增高，发作停止后进一步升高，然后逐渐恢复到正常的水平。发作期[[血沉]]增高，一般为30～50mm.h-1，偶见50～100mm.h-1[[白细胞]]增高伴[[中性白细胞]]增多。

（4）病程如及时给予[[秋水仙碱]]治疗。1～3天完全缓解，若任其自然发展，则病程延长，但大部分能完全恢复。有1/10病人可累及关节，留下不适感。

'''25.3.3　间歇期'''

即两次发作之间的一段[[静止期]]。大多数病人一生中反复发作多次，某些患者发作一次后从未再发。多数患者发作间隔时间为六个月至一年。少数患者间隔时间可长达5～10年。据Gutman's报道，在第一年内复发的为62%。第1～2年复发者16%；第2～5年复发约11%，第5～10年复发为4%。7%病人随访10年或10年以上未见复发。在未用抗高尿酸药物治疗的病人，发作次数渐趋频繁。病程越是晚期，常累及多关节、病情重，持续时间长、缓解慢。在间歇期仅根据病史和高尿酸血症疹断比较困难，但抽取蹠趾[[关节液]]体，如能找到尿酸盐结晶，有助于诊断。

'''25.3.4　慢性期'''

慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路[[结石]]及痛风性[[肾炎]]。

（1）痛风石由于尿酸沉积于[[结缔组织]]，逐渐形成痛风石。过程隐袭，小的仅能触及，大的肉眼可见。痛风石出现的时间在发病后3～42年。平均出现时间为10年。少于5年有痛风石者少见。10年后约1/2患者有痛风石。以后逐渐增多，20年后只有28%无痛风石。下肢[[功能障碍]]达24%。尿酸沉积于关节内和关节附近，与血尿酸浓度密切有关。出现的部位按频率依次为[[耳轮]]、手、足、肘、膝、[[眼睑]]、[[鼻唇沟]]。比较少见的部位尚有[[脊椎]]关节、[[心肌]]、[[二尖瓣]]、[[心脏]]传导束及咽部等。初期形成的结石较软，[[表皮]]红色，内含乳白色液体。其中有尿酸钠结晶。数周内，急性症状消失，形成肾硬痛风石，并逐渐增大，使关节受到破坏，[[关节强直]]，[[畸形]]，关节活动受限。痛风石可以溃烂，形成瘘管，[[化脓]]较罕见。

（2）慢性[[关节病]]变经过10～20年演变，累及上下肢诸多关节。由于痛风石的不断增大增多，[[软骨]]及关节周围结缔组织尿酸盐沉着，[[纤维]][[增殖]]，[[骨质破坏]]，导致关节强直、畸形，可出现假性[[类风湿性关节炎]]样关节，使功能完全丧失。

（3）[[肾脏]]病痛风的肾脏病变可分为尿酸盐性肾脏病和尿酸性肾脏病。它们的发生与长期高尿酸血症有关。

①尿酸盐性肾脏病变:[[慢性肾脏病]]变是痛风最常见的表现之一，占痛风患者的20～40%。临床表现有两种类型:一是以[[肾小球]]病变为主，即所谓痛风性肾炎。这些患者的间质损害相对较轻，平均发病年龄55岁。在急性痛风发作后15～25年见，也可见于痛风发作前。早期的表现为间歇性微量蛋白尿。浓缩功能减退是肾功能损害的早期表现。1/3患者伴[[高血压]]，最后导致[[氮质血症]]，[[肾功能衰竭]]。第一次就诊有时难以决定痛风与肾炎之间的因果关系。但以前的[[痛风性关节炎]]病史能提示痛风属[[原发性]]。[[慢性肾炎]]罕见能引起痛风，但可加重原已存在的痛风。其机理与传统的观点有别。最近认为一是由于尿酸盐的沉积损害了亨利攀上皮及其周围的间质组织，同时伴有肾小球[[毛细血管]][[玻璃样变性]]及较大[[血管]]中层内层的[[增生]]。从间质得到的[[晶体]]，经X光衍射分析，证实为尿酸盐（而非尿酸）结晶。痛风者高尿酸对肾脏的损害已得到公认，但并非[[肾脏损害]]的唯一因素（甚至并非主要因素）。[[痛风病]]人中常见的共同存在的其它[[疾病]]（如高血压、[[慢性铅中毒]]、[[缺血性心脏病]]，原已存在的隐性肾脏病变）可能在痛风性肾炎中比尿酸更起重要的作用，尤其是老年痛风患者；二是由于间质性肾脏病变。这一类肾小球损害相对较轻，可有反复尿感，白细胞尿，病程相对长，最后导致肾功能衰竭，此可能与尿酸盐阻塞[[肾小管]]有关。

②尿酸性肾脏病:也可分为争性尿酸性肾肘病和尿路结石。前者由于严重高尿酸血症。一次大量的尿酸沉积于集合管和[[输尿管]]，引起[[尿闭]]，[[急性肾功能衰竭]]。这类病可见于痛风患者中嘌呤[[代谢]]明显增加者，剧烈运动和[[癫痫大发作]]后。但更多见于[[白血病]]和[[淋巴瘤]]患者。病人的[[核酸]]代谢加速，尤其同时进行[[化疗]]（[[细胞毒性]]药物）和[[放射治疗]]，加速了[[细胞]]破坏，更增加肾的尿酸负荷，使尿酸[[排泄]]增加3～5倍。在化疗过程中，病人因[[厌食]]、[[恶心]]、[[呕吐]]以致[[脱水]]，因而造成高浓缩低容量尿。同时因为有[[酸中毒]]，使尿酸沉着于集合管，而阻塞了管腔。该病的发生与尿尿酸（而非尿酸盐）排量相关。最后导致近端[[肾单位]]扩张，小管[[上皮]]变性。动物实验证实了上述观点。临床表现和诊断:高尿酸血症患者，平均血尿酸盐为1190μmol.L-1（714～2140μmol.L-1）、最高记录〉4760μmol.L-1。有[[少尿]]或[[无尿]]及氮质血症。如有尿，则在尿中可见结石或大量尿酸结晶，尿中尿酸/肌酸大于1。而其它原因[[肾衰]]则小于1。后者结石在痛风病人中比较常见。在一般人群中尿酸盐结石的发生率为0.01%，而在痛风病人中尿酸盐结石为10～25%。较健康人群大1000倍。在痛风病人，每年尿路结石的发生率为1%。[[无症状高尿酸血症]]则为0.2%。尿路结石的发生率与血尿酸浓度及尿尿酸排泄相关。当血尿酸〉774μmol.L-1，则尿路结石的发生率达50%。有40%病人尿路结石出现先于痛风。少数病人结石的发生先于痛风10年。结石的化学分析证实70～80%为纯尿酸结石，其余为尿酸盐及草酸盐混合结石、纯草酸钙或[[磷酸钙结石]]。出现结石的平均年龄44岁，比初次痛风发作年龄迟2年。在[[继发性]]痛风尿路结石的发生率较高，如在[[骨髓]]增殖性疾病中统计可达42%。相反，[[铅中毒]]痛风患者尿路结石罕见。机理是有促使尿酸结晶形成的因素，尿尿酸量增多，pH低，尿液浓缩，尿的质和量改变，均可影响尿酸的溶解度。尿酸是[[弱酸]]，（pK5.75），在尿pH6.75时，91%呈尿酸盐形式存在。尿pH4.75时以尿酸形式存在。尿酸的溶解度较尿酸盐低（pH6.82时，尿酸盐溶解度比尿酸大10倍）当pH降低，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸的过饱和。高[[有机质]]核心存在即可形成结石。当尿pH〈5.5～5.7，尿中尿酸总是呈过饱和状态，特别是在应用促尿酸排泄药物时，可以使尿中尿酸增加，而导致尿路结石形成。约16%结石是在应用促尿酸排泄药物以后发生。结石的产生是在用药的早期，因此，应投予[[碱化]]尿液的药物（如[[碳酸氢钠]]），增加入水量等预防措施。

'''25.3.5　继发性痛风的临床表现'''

以高尿酸血症为主，痛风的临床症状不典型，往往被原发病所掩盖，大多继发于肾脏病、高血压和骨髓增殖性疾病。尤其是白血病和淋巴瘤。由于病程短，痛风的临床未及表现。由于核酸代谢旺盛，或排泄受阻，所以血尿酸往往较[[原发性痛风]]为高。

'''25.3.6　痛风的[[并发症]]'''

（1）肥胖常见体重平均超过标准体重的10～30%。

（2）[[糖尿病]] 高尿酸血症中2～50%有糖尿病，痛风病人中[[糖耐量]]减退者占7～74%,有临床糖尿病表现者一般为Ⅱ型糖尿病。

（3）[[高血脂]] 痛风病人中高甘油三酯达75～84%。在高甘油三酯病人中，高尿酸达82%。

（4）高血压在未经治疗的[[高血压病]]人中，22～38%有高尿酸血症，明显高于普通人群中的高尿酸发生率。在高血压病人中，痛风的发生率为2～12%，血尿酸盐浓度与[[肾血流量]]及尿酸盐清除成反比。因此，高血压伴高血压尿酸可能与高血压病人肾血流量减少有关。

（5）[[动脉硬化]]动脉硬化病人中，高尿酸血症的发生率明显增高，高尿酸血症看作为[[冠心病]]的危险因素。

从上述统计数字看，痛风与肥胖、糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化似乎相关，但根据性别、年龄、体重矫正后，二者之间未发现明显相关。似乎在高尿酸血症病人中，高血压、糖尿病、高血脂和肥胖等因素共同作用，导致高尿酸血症和动脉硬化。

'''25.3.7　痛风的诊断'''

典型的痛风容易诊断。有痛风素质，[[家庭史]]，常见于下肢远端的蹠趾齹内侧面，半夜发作，剧痛，白天好转，秋水仙碱有特效。尿路结石史，高尿酸血症和高尿酸酸尿症。慢性痛风的诊断依据是病史和痛风石，但很少有痛风患者均有上述症状。可采用下述诊断标准：

（1）血尿酸男性＞417μmol.L-1；女性＞357μmol.L-1。

（2）有痛风石。

（3）关节内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积。

（4）有两次以上发作。

（5）有典型的发作突然起病，夜剧昼缓，局限于下肢远端。

（6）秋水侧碱治疗48h内缓解。上述标准中有两项符合即可诊断为痛风。
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营养学/痛风的临床表现 - 版本历史

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