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2014-01-26T14:38:14Z

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'''27.2.1　病因及发病机理'''

本病是由[[肝炎病毒]]所引起的急性性[[肝细胞]]损伤，[[肝脏]]实质发生弥温性[[炎症]]。从[[病原学]]角度可分为甲型、乙型和[[非甲非乙型肝炎]]。

[[甲型肝炎]]有较短的[[潜伏期]]（2～8周）和[[病毒血症]]期。经口传染性很高，经常在一个集体内流行。很少转为慢性，更没有长期带毒者，几乎没有肝外[[症状]]，也很少发生[[肝功能衰竭]]的结局。

[[乙型肝炎]]是一种[[传染病]]，也是一种[[免疫性]][[疾病]]。有很长的潜伏期（2～8个月）和较长的[[抗原]][[血症]]期。病人和[[乙型肝炎表面抗原]][[携带者]]是本病的[[传染源]]。本病经血传染的机会很多；并随病人的[[唾液]]、汗、尿、[[羊水]]、乳汁、[[精液]]、[[胆汁]]等途径进行传播。昆虫叮咬、密切接触、理发、[[针灸]]、注射、采血针管、拔牙等[[口腔科]]操作、[[内窥镜]]等极微量[[血液]]污染。以及通过手等接触也可传播。约10%病例可演变为[[慢性肝炎]]，有的还发展为[[肝硬化]]，甚至发生[[癌变]]。

乙型肝炎的[[免疫]]病理可能有以下二种情况:一种是由于B[[细胞]]功能不足，所产生的[[抗体]]量不足以中和[[乙型肝炎病毒]]，使其在肝细胞内不断地复制。在复制过程中可能有一部分[[HBsAg]]或HBcAg与肝细胞膜成分结合成自身搞原，后者不断刺激B细胞。虽然抑制性T细胞正常，但对B细胞已失去控制能力，因而B细胞得到继续不断地产生[[自身免疫]]反应物质（[[临床表现]]为HBsAg阳性慢活肝）。另一种情况是体内有足够的抗体量来清除乙型肝炎病毒，但由于抑制性T细胞（Ts）功能缺陷，不能控制产生自身免疫反应的B细胞。后者持续发生自身免疫反应引起肝细胞损伤（临床表现为HBsAg阴性慢活肝）。

非甲非乙型肝炎[[病毒]]主要是通过[[输血]]、[[皮肤]]破裂等[[肠道]]以外途径进入体内，但并不排除日常生活接触而传播的可能性。

不同类型[[肝炎]]并无[[交叉免疫]]。

'''27.2.2　[[临床分型]]及其主要表现'''

根据[[病毒性肝炎]]的[[临床经过]]及其[[病理]]改变，可分为急性型（[[黄疸]]型和无黄疸型）、慢性型（活动型和迁延型）及暴发型肝炎。

急性型肝炎以无黄疸型最为多见。其主要症状为[[食欲不振]]、[[恶心]]、[[腹胀]]、肝区不适或隐痛、低热、[[乏力]]等。多数病例有肝脏肿大和[[压痛]]。肝脏功能损害较轻。部分病例可毫无自觉症状而被漏诊。急性黄疸型者起病急，黄疸前多有[[高烧]]及胃肠症状。随后进入黄疸期,尿色加深，[[巩膜]]、皮肤先后出现黄疸，[[大便]]呈粘土色，肝肿大而有压痛。[[谷丙转氨酶]]明显升高，浊絮反应异常。[[血清胆红素]]在17μmol.L-1以上，尿胆红素阳性。

[[慢性活动性肝炎]]症状明显。肝肿大而质硬，[[脾肿大]]，[[转氨酶]]反复或持续升高，有的病例反复出现黄疸，一般健康情况下降。个别病例可发展至肝硬化甚至癌变。病程超过半年未愈者是[[慢性迁延性肝炎]]。这种肝炎病情较轻，肝脏组织仍保持完整结构，肝细胞[[坏死]]不显著肝脏功能轻度受损。大部分病列预后良好。

暴发性肝炎黄疸型，肝红素超过170μmol.L-1，[[凝血酶原时间]]明显延长，高度乏力，[[食欲减退]]或恶心、[[呕吐]]、重度腹胀合并[[腹水]]，急性[[肝坏死]]，并迅速出现[[烦躁不安]]、[[谵妄]]、躁狂、[[抑郁]]等[[神经]]精神症状，随后进入[[肝昏迷]]。病人多于数日内因[[肝肾综合征]]、肝功能衰竭或严重[[出血]]而死亡。

27.2.3　一般治疗原则

（1）适当休息肝炎活动期及时静养，可减轻肝脏的[[生理]]负担，并使其能有较充分的血液供应，从中摄取充足的氧气和营养物质。据对肝脏[[血流量]]测定：以卧床时血流量为100,则静立时为60，运动时减到20～50。过度劳累可加重病患的肝脏[[缺氧]]、[[缺血]]情况，肝细胞因得不到足够的血液供应而坏死。休息则应适当掌握。根据个人病情和体质，每日起床活动1～2个小时，做些力所能及的活动，以不感觉[[疲劳]]为度。过分休息会引起血行不良，加重[[消化]][[功能障碍]]，降低身体[[抵抗力]]，甚至由于热能入超，导致[[体重增加]]，不利于肝脏功能的恢复。

（2）合理营养（见27.4.4“营养治疗”）。

（3）慎用药物许多药物都需要在肝中[[代谢]]。滥用药物，病变肝脏[[无力]][[解毒]]，肝细胞反受其害。因此，对于肝炎治疗多主张慎用药、少用药、药量不宜过大，以免加重肝脏负担，导致病情迁延。一般是有针对性地选用一些能够高速[[人体免疫功能]]，对肝细胞无害且有保持性作用的中西药物，以缓解病情、有利[[康复]]。祖国医学对肝炎的治疗是根据其不同类型和病程所处阶段，采用[[清热祛湿]]、[[疏肝理气]]、[[活血化瘀]]、补肝[[益肾]]等[[疗法]]，因人而异地进行[[辨证施治]]。所用[[中草药]]如茵陈蒿、[[五味子]]、[[黄芩]]甙、[[田基黄]]等可制成不同[[剂型]]或单味成药作为肝炎的辅助治疗。常用[[西药]]如[[葡萄糖]]、[[维生素]]、酶和酶制剂等作为肝脏病人的营养补充或促进肝细胞代谢。近年来[[免疫疗法]]取得相当进展。一些调节[[免疫功能]]的药物如[[转移因子]]、[[免疫核糖核酸]]、[[胸腺素]]，[[类固醇激素]]等已应用于临床，治疗肝炎取得一定的疗效。但疗程长，有些[[免疫抑制剂]]还有[[副作用]]。在使用过程必须经常观察肝脏功能的动态变化，维护重要器官的功能和预防发生[[合并症]]。

'''27.2.4　营养治疗'''

营养治疗是肝炎治疗的基本措施之一。其目的是减轻肝脏负担，同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。

在[[急性肝炎]]初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、[[厌食]]、[[纳差]]、脂肪吸收障碍。此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，并考虑其吸收利用情况。如病人恶心、拒食或食量太少，无法满足其生理需要，可由[[静脉]]输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和[[电解质平衡]]。对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养。如病人病情急剧变化，[[血氨]]高，有肝昏迷先兆，则应减少其[[蛋白质]]摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食（见27.7肝昏迷的营养治疗）。

慢性肝炎（或[[肝炎康复]]期）病人的饮食，基本是[[平衡膳食]]。其具体要求是：

（1）热能的供给应适当过去许多学者主张采用[[高热]]能饮食治疗肝炎，认为可以改善病人的临床症状，甚至认为增加热能摄取比高速热源的质量更为重要。但临床实践证实效果适得其反，如Calwell采用16800～21000kJ的饮食治疗肝炎。结果近半数病例发生[[脂肪肝]]。国内亦有类似报道。说明高热能饮食不但增加肝脏负担，加重消化[[机能障碍]]，且可导致[[肥胖]]，甚至诱发脂肪肝、[[糖尿病]]，影响肝脏功能的恢复，反而延长病程。而热能摄入不足，亦可增加身体组织蛋[[白质]]的损耗。不利于已损伤的肝细胞的修复与再生。因此对肝炎病人的热能供给，须与其体重、病情及活动情况相适应，尽可能保持热能收支平衡，维持理想体重。

一般认为卧床病人每日每公斤（理想）体重约需84～105kJ。从事轻度和中等活动者则分别需要126～147kJ.kg-1和147～168kJ.kg-1。根据病人活动情况，每日可供给8400～10500kJ，并须按照个人的具体情况作相应的调整。

（2）供给质优、量足、产氨少的蛋白质肝脏是[[蛋白质合成]]和分解的主要场所，也是蛋白质代谢速率快的器官。病毒性肝炎[[血清蛋白]]及[[内分泌]]发生改变，如急性肝炎可见α1-[[抗胰蛋白酶]]、铜蓝[[蛋白]]及[[运铁蛋白]]下降。慢性活动性肝炎尚见[[补体]]C1及[[血浆]]纤维结合素下降，在黄疸性肝炎[[血清前白蛋白]]也有所下降，重症肝炎常有多种[[蛋白代谢]]紊乱，因而引起酶的活性异常，机体免疫功能、[[凝血]]系统等一系列内环境平衡紊乱。供给足量优质蛋白质可以维持[[氮平衡]]，提高肝中各种酶的活性，使肝细胞[[脂肪浸润]]消失，增加[[肝糖原]]含量，改善肝脏功能，有利于肝细胞损伤的修复与再生。国外学者认为对肝炎病人应供给高蛋白饮食，即每日～2.0g.kg-1，或占全日总热能的18%以上。国内一些资料表明每日供给1.5～1.8g.kg-1的蛋白质（约占总热能的15～16%），即可取得比较满意的效果。

采用高蛋白饮食治疗肝炎，有其有利的一面。但是蛋白质代谢过程产生多量废物，增加肝、肾负担。如超出肝脏的解毒能力，可使血氨升高，成为肝昏迷的潜在诱因。因此，片面强调高蛋白是不恰当的。保持各种[[氨基酸]]的适当配比，提高蛋白质的质量比单纯强调数量更为重要。对于慢性肝炎或处于康复期的病人，食物要易于消化、量少质精，动植物性蛋白质可以混用，充分发挥其互补作用，力求减少一些氨的来源，每日供给80～100g蛋白质。如有其它合并症。蛋白质供给量须作相应的调整。

（3）[[碳水化]]物要适量碳水化物对蛋白质有庇护作用，并能促进肝脏[[对氨基]]酸的利用。补充碳水化物能增加肝糖原储备，对维持肝[[微粒体酶]]的活性，增强肝细胞对[[毒素]]的抵抗力有十分重要意义。因此对肝炎的营养治疗一直沿用高糖饮食或输入葡萄糖。不过碳水化物最好由主食及副食品中所含天然糖类来供给，如摄入量已满足需要，则不宜过多食用甜食或简要单糖类，以免影响食欲，妨碍其它营养物质的摄取，或引起[[胃肠胀气]]。而且糖类超出实际需要，将转化为脂肪积存，引起[[血脂]]升高及肥胖，反而加重病情，不利肝脏功能恢复。只有在病人食欲不振、纳差、热能不足的情况下可适量食用一些葡萄糖、[[麦芽糖]]等以补充营养。尤其[[蜂蜜]]中40%是[[果糖]]，转化为[[糖原]]量比葡萄糖多一倍以上，对肝炎病人是有益的。全日碳水化物总量约为300～400g。

（4）脂肪不必过分限制关于肝炎治疗膳食中的脂肪用量，意见不一。有人认为用高脂肪膳食治疗肝炎，可以增加热能供应，缩短病程。但肝炎病人厌油腻，脂肪过多，延长[[胃排空]]时间，影响食欲。[[脂肪代谢]]严重障碍可导致[[酮症]]，不利于肝细胞的修复和再生。过多脂肪未必相宜。肝炎病人血中[[亚油酸]]浓度下降，[[胆固醇]]酯化作用减弱，限油烹调又不甚可口，因此过分限制脂肪亦无必要。肝炎病人每日脂肪的供给量应以本人能够耐受，又不影响其消化功能为度，烹调时用[[植物油]]，可供给[[必需脂肪酸]]。全日脂肪供给量一般不超过60g，或占全日总热能的25%左右为宜。对伴有脂肪肝或[[高脂血症]]者则应限制脂肪。患[[胆汁淤积]]型病毒性肝炎者易发生[[脂肪痢]]，减少脂肪摄取可以改善症状。发生严重脂肪痢严格限制食油时可采用中链[[甘油三酯]]（[[MCT]]）作为烹调油，以增加热能摄入，改善菜肴风味而刺激食欲。

（5）维生素供应须充裕维生素对肝细胞的解毒、再生和提高免疫等方面有特殊意义。在临床上有人提出用多种维生素治疗肝炎来消除或减轻[[肝脏损伤]]。如日本东京大学[[医院]]用[[维生素K]]、C、E或与其它药物协同作“强力疗法”治疗肝炎。治疗1583例中，99.49%急性病例在一周内转氨酶下降，20～30日内临床全愈；[[慢性病]]例的治愈率亦达81.91%。对于复发病例再用同样方法治疗。大部分全愈。国内资料亦有用[[维生素K3]]注射治疗病毒性肝炎的肝区疼痛，或用[[维生素K1]]作“激饲疗法”。认为可以促使肝细胞活力增强，激发肝细胞对营养物质的吸收，加速肝脏功能的恢复。维生素K应用于黄疸性肝炎的治疗，可使血清胆红素及胆固醇浓度下降，黄疸时发生的搔痒有所缓解，对单项[[转氨酶升高]]的病例，亦有使其降低的效果。

对于临床上采用[[维生素C]]治疗肝炎的效果并不一致。有人曾给肝炎病人每日静滴维生素C10g，使其血清胆红素下降到正常水平，肝脏功能亦有所改善，病程缩短。但也有的报道未能肯定维生素C对于肝炎的明显疗效。

重症和慢性肝炎病人常有不同程度的维生素缺乏，影响康复。因而在摄入不足的情况下，适量补充还是有益的。

（6）戒酒、不吃霉变食物，避免加重肝细胞损伤肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是[[乙醇]]代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量领酒，也会使肝细胞受到进一步损害，导致[[肝病]]加重。因此肝炎病人应戒酒，不吃霉变和含有[[防腐剂]]，[[着色剂]]等的食品。对于一些辛辣或有强烈刺激性的调味品，都应慎用或不用，以保护肝脏，避免饮食不当，加重[[肝细胞损害]]。

（7）少食多餐肝炎病人每日可用4～5餐。每次食量不宜太多，以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，在不妨碍营养原则下，应尽量照顾病人饮食习惯。

（8）肝炎饮食举例（表27-2）。

表27-2 肝炎饮食举例

{| class="wikitable"
|
| 半流质饮食
| 软饭
|-
| rowspan="3" | 早餐
| 大米粥（大米50）
| 大米粥（大米50）
|-
| 蛋糕（蛋糕50）
| 枣丝糕（红枣50玉米面50）
|-
| 白腐乳（少量）
| 卤鸡蛋（鸡蛋35）
|-
| rowspan="2" | 加餐
| 牛奶（牛奶200、糖20）
| 维生素强化峰蜜水（蜂蜜20）
|-
| 脆片（脆征30）
| 蛋糕50
|-
| rowspan="3" | 午餐
| 西红柿面片汤（西红柿100、面粉50）
| 软饭（大米100）
|-
| 蒸蛋羹（鸡蛋35）
| 溜肝片（[[黄瓜]]50（去皮切薄）、[[猪肝]]50）
|-
|
| 西红柿烩[[豆腐]]（西红柿100、豆腐100）
|-
| rowspan="2" | 加餐
| 肝汤豆腐脑（嫩豆腐50肝汤适量）
| 赤豆沙（过箩红小豆50、糖10
|-
| 鲜果汁（梨汁、桔汁、藕汁、西红柿汁均可）
| 煮水果（水果200或熟香蕉、软[[柿子]]）
|-
| rowspan="3" | 晚餐
| 去油肉汤煮稀饭（大米50）
| 小米粥（小米20）
|-
| 松糕（面粉50）
| 饺子（面粉150、瘦肉100、白菜150）
|-
| 肉松20
| 海米莴笋丝（海米2、莴笋100）
|-
| rowspan="2" | 加餐
| 茶汤（茶汤粉30、糖15）
|
|-
| 咸饼干（咸饼干30）
|
|-
| rowspan="2" | 大致[[营养成分含量]]
| 蛋白质83g，脂肪36g，碳水化物423g
| 蛋白质86g、脂肪44g、碳水化物413g
|-
| 热能9861kJ
| 热能10046kJ（全日烹调油10g）
|}

<nowiki>* 维生素强化饮料补充剂量如下:维生素C100～500mg,[[叶酸]]1.0mg,[[维生素B]]</nowiki>13～15mg,[[尼克酸]]20～50mg,[[泛酸]]10～20mg,维生素B65～25mg(以上为全日补给量),如临床上已另行补充,则不一定要配制成饮料
==参看==
*[[病毒性肝炎]]
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营养学/病毒性肝炎 - 版本历史

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