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2014-01-26T14:38:34Z

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[[甲状旁腺]]分泌由84个[[氨基酸残基]]组成的[[单链]][[多肽激素]]，即[[甲状旁腺激素]]（[[PTH]]）。对钙、磷代谢的调节具有重要作用。甲状旁腺本身的分泌调节与其他[[内分泌腺]]体不同，迄今为止尚示发现[[下丘脑]]-[[垂体]]-甲状旁腺轴的[[反馈]]调节。控制甲状旁腺分泌的主要因素为[[血清钙]]离子浓度。低血钙刺激而高血钙则抑制PTH的分泌。PTH对钙、磷的调节是通过它对其几个[[靶器官]]的作用而实现的。

（1）对[[肾脏]]的作用使无活性的25-[[羟维生素]]D3在肾脏中进一步被羟化为1，25-[[二羟维生素]]D3（1，25-dihydroxyCholecalciferol）；PTH在[[维生素D]]3协同作用下，促进[[肾小管]][[重吸收]]钙和镁，而增加磷和重碳酸盐的[[排泄]]。重碳酸盐自尿的丢失，可导致[[细胞]]外液pH的降低，因此抑制钙与[[蛋白质]]的结合力，使[[血浆]]游离钙的浓度增加。

（2）通过维生素D3的作用，增加[[小肠]]粘膜对钙的通透性，促进钙与载体[[蛋白]]，即调节钙蛋白（Calmodulin）的结合，从而加速其运转。

（3）促进骨的回吸（resorption）、溶解，加速钙、磷的动员。

关于PTH的作用机制，目前已知它和其它肽[[激素]]一样，必需先和靶器官的[[细胞膜]]上的特异[[受体]]结合，然后激活膜上的[[腺苷酸环化酶]]，使[[ATP]]转化为cAMP。cAMP作为[[第二信使]]，[[Ca]]2+（第三信使）的参与下，激活一系列[[蛋白激酶]]的链式的反应而合成[[DNA]]→mRNA→蛋白质，从而发挥激素的[[生物]]效应。[[靶细胞]]中cAMP的含量与PTH含量大致平行。投予PTH，肾小管[[上皮细胞]]中的cAMP含量旋即增高，并迅速排入肾小管腔中，因而数分钟后尿cAMP即开始增高，先于尿磷排泄的增高。因而肾源性cAMP(NcAMP）已作为反映甲状旁腺功能的重要指标。除PTH和维生素D3外，[[甲状腺]]C细胞所分泌的[[降钙素]]（Calcitonin,[[CT]]）亦参与钙，磷代谢平衡的调节。通过高血钙刺激CT分泌，而PTH分泌；反之，低血钙抑制CT分泌而促进PTH分泌。CT通过减少cAMP生成，降低骨碱性磷酶的活性，减少[[羟脯氨酸]]生成，抑制骨的回吸而挂号抗PTH的作用，使血钙降低。与此同时，CT使尿磷排泄增加，故患者常伴[[低磷血症]]（参见第六章）。

甲状旁腺[[疾病]]按其功能状态可分为亢进（甲旁亢）和减退（甲旁减）两大娄。甲旁亢又可分为[[原发性]]与[[继发性]]两种。原发者由甲状旁腺[[腺瘤]]、[[增生]]或癌所引起，其中以腺瘤最为常见，约占90%左右。广泛普查发现，约一半的患者临床可无任何[[症状]]，唯有血钙增高，常伴血磷减低，尿磷增高。后期可伴发[[尿道结石]]或[[感染]]，[[代谢性骨病]]、[[神经]]-[[肌瘤]]、[[高血压]]等。继发性甲旁亢系PTH[[代偿]]性分泌增多所致，多继发于慢性肾疾患。此外，亦可伴发于[[佝偻病]]，[[肠吸收不良]][[综合征]]及[[肾小管酸中毒]]等。甲旁减可分为特发性、继发性（如[[颈部]]或甲状旁腺术后）和假性甲旁减三类。后者于1942年为Albright首先描述，故又称Albrihht病，系由于肾脏的PTH受体-腺苷酸环化酶[[复合体]]缺陷所造成的肾脏对PHH的抵抗，患者血PTH非但不低，反而增高，并有低血钙症、高血磷症，[[肾功能]]正常。

用以区别以上各种疾病的甲状六腺功能检查种类繁多，其中最重要的有以下几种；①[[血清]][[总钙]]测定；②血浆PTH[[放射免疫测定]]；③尿cAMP测定；④24h尿钙测定等。此外，血、尿磷测定，尿羟脯氨酸、血降钙素、血维生素D测定以及一些需要饮食平衡的特殊试验（后者特异性较差）可作为辅助检查。

将血浆PHH放免测定和血钙测定二者结合起来进行分析，可大大提高诊断的敏感性和特异性，对区别原发性甲旁亢及慢性肾功[[衰竭]]所致继发甲旁亢，甲旁减和癌瘤所致这高血钙症等有重要价值。（图40-1），且无需特殊的膳食准备。

尿cAMP的排泄量直接反映了血中有生物活性的PHH的浓度。尿cAMP中的肾源性部分（NcAMP）为肾小管上皮细胞合成并直接排入尿中的部分，对区别原发性与继发性甲旁亢、非甲状旁腺性高血钙症、慢性甲旁减等尤有重要价值。因为NcAMP几乎完全受PHH的控制。倘此项检查与钙负荷试验（抑制NCAMP生成），则诊断价值更大。另外，近年来临床还用[[静脉滴注]]PTH观察肾小管上皮细胞的腺苷酸环化酶对PHH的反应来诊断假性甲旁减。其法为静脉滴注200IU的PTH30min，对比注射[[前后血]]、尿cAMP的变化。正常人或原发性甲旁减在滴注PTH后，血、尿cAMP水平显著增高，假性甲旁减因PHH受体有缺陷则无反应或反应减弱。

{{图片|gq0sgtk0.jpg|原发甲旁亢 }}

图40-1 原发甲旁亢（Ⅰ°FTH）

（.），癌（□），甲旁减（○）慢性肾功衰竭（▲），甲旁亢癌（*）和[[肾上腺]]瘤（H）患者的血清PTH和血清钙浓度。

NcAMP的计算公式如下：

NcAMP=尿cAMP/dLGF-血浆cAMP或

NcAMP=（UcA.V）-（PcA.[[Ccr]]）/Ccr×100

式中：VcA为尿cAMP，V为[[排尿]]率，PcA为血浆cAMP，Ccr为[[肌酐清除率]]。NcAMP的单位为nmol/dLGF。正常值为0.29～2.81nmol/dLGF。

由于PTH、cAMP等测定技术要求较高，估计目前或近期内国内尚难普遍用于临床，而一些过去沿用的间接试验对一般的[[医院]]仍有实用价值。现就其中需饮食配合的几种[[代谢平衡]]试验加以介绍。

'''40.2.1　低钙、正常磷饮食（24h尿钙测定）'''

（1）原理甲状旁腺激素与血清钙离子浓度存在着负反馈关系。正常情况下，血钙过低则甲状旁胆小鬼激素的分泌增多，促使血钙升高。血钙过高（＞3mmol.L-1），甲状旁腺激素的分泌受抑制，血钙亦随之下降。而甲状旁腺溜、增生或[[腺癌]]，可导致[[甲状旁腺功能亢进]]，激素呈“自主性”分泌增多及血钙浓度增高。

一般由饮食中摄入的钙，70～90%由粪便排出，10～30%由尿中排出。故在正常情况下，每日尿钙的排出量应在200mg以下。原发性甲状旁腺功能亢进时，促使甲状旁腺分泌增多，产生溶骨效应，[[骨基质]]及[[骨盐]]溶解加速，结果使血钙增高，尿钙亦随之增高。故在低钙、正常磷饮食后测定尿钙的变化，可协助临床对本病的诊断。

（2）方法

①采用低钙、正常磷代谢平衡饮食5天，测定尿钙的变化以协助[[临床诊断]]。

②平衡饮食前3天为适应期，后2天为[[代谢]]期。

③收集试验前及代谢期24h尿，测定尿钙量。

（3）饮食实施

①每日供给含钙＜150mg、正常磷600～800mg的饮食共5天。

②选用含钙量少的主副食品，对含钙较高的食品如乳及乳制品、豆类、小虾皮、芝麻酱等应忌用，并应禁止饮茶。

③病人如感饥饭可增食藕粉及定量的精白糖或粉条。并可适当增加烹调用油。

表40-6 低钙（＜150mg）正常磷饮食举例

{| class="wikitable"
| 食品名称
| 重量g
| 钙mg
| 磷mg
|-
| 上熟大米
| 250
| 43
| 475
|-
| 富强面粉
| 50
| 14
| 63
|-
| 肥瘦[[猪肉]]
| 100
| 6
| 101
|-
| 鸡蛋
| 45
| 25
| 96
|-
| 番茄
| 50
| 6
| 20
|-
| [[黄瓜]]
| 100
| 24
| 30
|-
| 洋芋
| 150
| 20
| 95
|-
| [[食盐]]
| 8
| 5
| -
|-
| 合计
|
| 143
| 880
|}

表40-7 举例饮食的一日食谱安排

{| class="wikitable"
| 早：大米粥
| 1碗（大米50g）
|-
| 油煎饼
| 1个（富强面粉50g）
|-
| 午：干饭
| 1碗（大米100g）
|-
| 黄瓜炒肉片
| 1碟（肥瘦猪肉100g，黄瓜100g）
|-
| 晚：干饭
| 1碗（大米100g）
|-
| 番茄炒蛋
| 1碟（鸡蛋45g，番茄50g）
|-
| 炒洋芋丝
| 碟（洋芋）150g
|-
| colspan="2" | 全日炒菜用盐8g，炒菜用油随意。
|}

（4）结果解释

①正常值：尿钙＜200～300mg/24h尿。

②甲旁亢：尿钙可＞300mg/24h尿。

③影响钙排泄的因素很多，就饮食成分而言，除钙、磷的摄入外，摄钠增加造成[[血容量]]的扩张，尿钙排泄亦增多。Johnson报告，将青年男性固定钙、磷饮食中蛋白质含量，从48g增加至141g，尿钙排泄从175mg增至338mg.24h-1。此外，尿钙排泄尚受[[生理]]节律和季节性的影响，白昼排泄多于夜晚，夏日排泄多于冬季（与日照有关）。卧床者排钙亦增加。不少[[利尿剂]]不仅增高[[Na]]+、Cl-、K+等损失，也增加钙排泄。

'''40.2.2　低蛋白、无[[肌酐]]、正常钙、磷饮食（尿磷排泄试验）'''

（1）原理甲状旁腺激素有促使磷排泄的作用，主要是抑制肾小管对磷的重吸收，而不是增加[[肾小球]]的滤过量。甲状旁腺功能亢进，引起甲状旁腺激素分泌增多，甲状旁腺作用于肾脏，抑制肾小管重吸收[[磷酸盐]]，故测定肾小管重吸收磷的百分率，对诊断甲状旁腺功能亢进有一定的价值。但只有当[[肾小球滤过率]]正常时才有意义。如同时测定血清磷、尿磷及内源性肌酐清除率（代表肾小球滤过率），则可计算出肾脏磷的清除率及肾小管的磷重吸收率。

为减少外源性肌酐对内源性肌酐清除率的干扰，故应采用低蛋白、无肌酐饮食。

（2）方法

①采用低蛋白，无肌酐、正常钙与磷饮食3天，要求尽可能减少外源性氮代谢的干扰，故应控制饮食蛋白与肌酐。

②采用试验饮食第4日晨起[[空腹]]时，先充分饮水（1000ml），以保证试验中的[[尿量]]不致过少。立即排空[[膀胱]]，尿弃去，并记录时间。

③1h后抽血测定血清磷及肌酐。

④2h后（从排空膀胱时计算），尽量排空尿，收集全部尿[[标本]]，送检尿磷及尿肌酐。

（3）饮食实施

①每日供给蛋白质＜40g，并注意保证将蛋、乳等优质蛋白适当分配于三餐，同时使非氮热能摄入充分（每日至少5000～6300kJ）。病人食欲不佳，可适当增食[[葡萄糖]]或白糖，以提高外源性氮的利用。

②瘦内、[[内脏]]含有大量的肌酐、[[磷酸肌酸]]。为减少对内源性肌酐清除率的影响，故应禁忌瘦肉、内脏。

③主粮（采用白米、白面）应控制在250～300g。如病人感觉[[饥饿]]可增食粉条、瓜茄、水果或适当增加烹调用[[植物油]]。

④含钙较高而磷较少的菜蔬如冬寒菜、白菜秧、[[芹菜]]等可多选用。

表40-8 低蛋白、无肌酐、正常钙与磷饮食的举例

{| class="wikitable"
| 食品名称
| 重量g
| 蛋白质g
| 热能kcal
| 钙mg
| 磷mg
|-
| 大米
| 200
| 13
| 688
| 36
| 344
|-
| 富强面粉
| 50
| 5
| 177
| 14
| 62
|-
| 牛奶
| 200
| 6
| 126
| 204
| 194
|-
| 小鸡蛋（2个）
| 80
| 10
| 120
| 44
| 170
|-
| 白糖
| 25
| -
| 100
| -
| -
|-
| 白菜苔
| 100
| 3
| 19
| 191
| 29
|-
| 小白菜
| 100
| 2
| 17
| 93
| 50
|-
| [[冬瓜]]
| 200
| -
| 18
| 20
| 10
|-
| 菜油
| 50
| -
| 450
| -
| -
|-
| 合计
|
| 39
| 1700
| 602
| 859
|}

表40-9 举例饮食的一日食谱安排

{| class="wikitable"
| 早：牛奶
| 1杯（牛奶200g）
|-
| 甜烙饼
| 1个（富强面粉50g，白糖25g）
|-
| 午：干饭
| 1碗（大米100g）
|-
| 油煎蛋
| 1小个（鸡蛋40g）
|-
| 炒白菜苔
| 1碟（白菜苔100g）
|-
| 晚：干饭
| 1碗（大米100g）
|-
| 炒鸡蛋焖冬瓜
| 1碟（鸡蛋40g，冬瓜200g）
|-
| 烧小白菜
| 1碟（小白菜100g）
|-
| colspan="2" | 炒菜用油、盐、[[味精]]不限。
|}

（4）结果解释

①正常值：

内源性肌酐清除率=80～100ml.min-1

磷清除率=8～15ml.min-1

肾小管重吸收磷率=80～95%

②[[甲状旁腺机能亢进]]：磷清除率增高，肾小管重吸收磷率降低。

③磷清除率增高后，肾小管重吸收磷降低，尚可见于以下疾病：[[结节病]]、某些癌瘤、维生素D中毒、[[多发性骨髓瘤]]、Fanconi综合征、[[淋巴瘤]]、[[粘液性水肿]]、[[甲亢]]、[[软骨]]症、[[痛风]]、乳碱综合征、[[肝硬变]]、槿兴综合征、[[肾盂肾炎]]等。

④肾功能减退GRF＜50mol/m，肌酐＞123μmol.L-1，则此实验结果无意义。

'''40.2.3　限磷试验'''

（1）原理肾脏对[[无机磷]]酸盐的排泄包括肾小球滤过磷（GFRP）及肾小管的重吸收磷（TRP）两个组成部分。前者受肾小球滤过率（GFR）及血清磷水平的影响；后者受PTH及其他因素（如[[酸碱平衡]]、CT）的影响。

甲状旁腺机能亢进，PRH分泌增多，抑制肾小球对磷酸盐的重吸收，促使尿磷排出量增多，血磷下降。当给低磷饮食（钙摄入正常）时，可促进[[肠道]]吸收钙，同时血清磷有减少的倾向。钙吸收增多则有抑制正常甲状旁腺分泌的作用，后者分泌减少时，尿磷将随之减少，而当甲状旁腺分泌呈“自主性”时，则无以上变化。

（2）方法

①采用低磷、正常钙饮食6天。

②于食用上述饮食前及食后第1、3、6天，测空腹血钙、磷及24h尿磷进行比较。

（3）饮食实施

①每日饮食含磷＜350mg，正常钙600～800mg，共食用6天。

②面粉含磷比大米少，故最好选用富强面粉为主食，并以选择含磷少的副食哪冬寒菜、白菜（油菜）、有[[萝卜]]、白萝卜、[[绿豆]]芽、粉条、藕粉，白糖等为宜。对含磷较高的蛋黄、乳及乳制品、肉类等不能采用。

③病人感觉饥饿可加食白糖、藕粉或定量的水果、瓜、茄。

表40-10 限磷饮食的举例

{| class="wikitable"
| 食品名称
| 重量g
| 蛋白质g
| 热能kJ
| 钙mg
| 磷mg
|-
| 富强面粉
| 100
| 9
| 1489
| 28
| 125
|-
| 藕粉
| 25
| -
| 378
| 1
| 2
|-
| 精白糖
| 50
| -
| 840
| 20
| 0.5
|-
| 粉条（干）
| 50
| -
| 714
| 14
| 12
|-
| 鸡蛋白
| 150
| 15
| 290
| 29
| 24
|-
| [[豆腐]]（南）
| 100
| 7
| 252
| 240
| 64
|-
| 白菜（小白菜）
| 100
| 1
| 71
| 140
| 26
|-
| 冬寒菜
| 100
| 3
| 126
| 315
| 56
|-
| 食盐
| 8
| -
| -
| 5
| -
|-
| 烹调油
| 50
| -
| 1890
| -
| -
|-
| 合计
|
| 35
| 6048
| 792
| 310
|}

（4）结果解释

①正常反应：服限磷饮食后，血钙无变化。血磷稍降低或不变，尿磷明显减少。

②[[甲状旁腺功能亢进症]]尿磷仍多，血磷降低，血钙升高。原来血钙、磷变化不明显的患者，在此试验中可出现明显高血钙及低血磷。

③甲旁亢伴明显高血钙、低血磷者，不宜作此试验。

表40-11 举例饮食的一日食谱安排

{| class="wikitable"
| 早：鸡蛋白甜藕粉
| 1碗（藕粉25g、鸡蛋白50g、白糖25g）
|-
| 烩粉条
| 1碟（干粉条25g）
|-
| 午：烙饼
| 1个（富强面粉50g、鸡蛋白25g）
|-
| 冬寒菜豆腐汤
| 1碗（冬寒菜100g、南豆腐100g）
|-
| 晚：甜烙饼
| 1个（富强面粉50g、白糖25g）
|-
| 鸡蛋白粉条白菜汤
| 1碗（鸡蛋白75g、干粉条25g、白菜100g）
|-
| colspan="2" | 全日烹调用油50g、食盐8g
|}

40.2.4 钙滴注试验

（1）原理静脉滴注钙后，血钙浓度升高，正常可抑制PTH的分泌，因而尿磷及尿羟脯氨酸排泄减少，血钙增高。甲旁亢由于系自主性分泌，因而不受抑制。如能同时测定PTH，则本试验的特异性可大大提高。

（2）方法

①病人食用固定钙、磷及钠的代谢平衡饮食4天。

②于采用代谢饮食第3天，收集9AM～9PM的12h尿，测定尿磷作为对照。

③第3天于500ml生理盐液中，按患者每kg体重加入钙离子15ml（每1g[[葡萄糖酸钙]]含钙93mg，1g[[氯化钙]]含钙272.6mg），静脉滴注4h。注意输入的水和钠应从当天饮食摄入量中扣除。

④收集第4天9AM～9PM的12h尿标本，测定尿磷。

（3）饮食实施

①食用每日含钙400mg、磷1000mg及钠100mol*的代谢平衡饮食4天。

②当第3天需由静脉滴注钙时，应供给减钠饮食1天（扣除500ml生理盐液中4.5gNaCl，故本日烹调用食盐量应为0.5g），同时嘱病人关少饮水500ml。

③第4日仍恢复供给代谢平衡饮食中的食盐量（每日g）。

表40-12 钙、磷、钠固定平衡饮食举例

{| class="wikitable"
| 食品名称
| 重量（g）
| 钙（mg）
| 磷（mg）
| 钠（mg）
|-
| 大米
| 200
| 36
| 344
| 3.4
|-
| 富强面粉
| 50
| 14
| 62
| 0.7
|-
| 小鸡蛋（2个）
| 80
| 44
| 170
| 9.6
|-
| 小白菜
| 100
| 93
| 50
| 66.0
|-
| 冬瓜
| 200
| 20
| 10
| 15.0
|-
| 牛奶
| 150
| 153
| 146
| 74.0
|-
| 瘦猪肉（后腿）
| 150
| 17
| 265
| 17.0
|-
| 番茄
| 175
| 23
| 68
| 9.1
|-
| 总计
|
| 400
| 1100
| 194.8*
|}

<nowiki>*100molNa</nowiki>+=2300mgNa+，故每日膳食中尚应补用食盐5g（早餐1g，午、晚餐各2g）。

（4）结果解释

①正常人尿磷较对照减少＜29%。

②甲旁亢者尿磷减少＜25%。

表40-13 举例饮食的一日食谱安排

{| class="wikitable"
| 早：[[牛乳]]冲鸡蛋
| 1碗（牛奶150ml、鸡蛋40g、白糖10g）
|-
| 馒头
| 1个（富强面粉50g）
|-
| 午：米饭
| 1碗（大米100g）
|-
| 番茄肉片
| 1碟（瘦猪肉100g、番茄175g）
|-
| 素烧小白菜
| 1碗（小白菜100g）
|-
| 晚：米饭
| 1碗（大米100g）
|-
| 肉片烧冬瓜
| 1碟（瘦猪肉50g，冬瓜200g）
|-
| 白煮鸡蛋
| 1个（鸡蛋40g）
|-
| colspan="2" | 每日用食盐5g，不另用味精、酱油等感味调料，白糖＜25g，烹调用油50g
|}

注意：血钙高于3.5mmol.L-1者不宜作此试验，因血钙急剧增高有发生[[肾损害]]的危险性。
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