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2014-01-26T14:39:28Z

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[[急性肾功能衰竭]]是指急骤发生的、早期以[[少尿]]、水电解质紊乱和[[尿毒症]]为主要表现的[[综合症]]。本节仅讨论因肾[[中毒]]及[[肾缺血]]引起[[急性肾小管坏死]]所致的急性肾功能衰竭。

'''29.4.1　发病机理'''

在各种原因引起肾缺血或中毒时[[肾脏]]受到损害，[[肾小管]][[细胞]]发生[[坏死]]或功能性障碍，以致[[钠泵]]受影响，钠回吸收受阻，使尿钠浓度增高，并发生少尿及[[肾小球滤过率]]降低。后者的机理尚未完全阐明，有下列学说。

（1）[[肾小球]][[血管痉挛]]及[[滤过膜]]通透性（滤过系数）降低，致使肾小球滤过率下降。

（2）肾小管[[上皮细胞]]（[[缺氧]]性者最可能为髓襻上升支原段，中毒性者则以[[近曲小管]]为主）有坏死、脱落和[[肿胀]]，并可形成管型使原尿下流受阻，肾内压力增加，使肾小球滤过率降低。

（3）肾小管细胞坏死或渗透性增加，致使原尿自管腔回流而致少尿。

可能由不同病因引起的[[肾小管病变]]并不完全相同，上述因素在特定的条件下均可参予发病。

少尿期的后期，上述[[三因]]素逐渐解除，损坏的肾小管[[上皮]]开始新生，但由于①新生及受损的肾小管缺乏浓缩尿液功能；②[[肾血流量]]及小球滤过功能已恢复；③[[潴留]]的氮[[代谢]]产物有[[渗透性利尿]]作用。因而，[[尿量]]增多，进入[[多尿]]期。

'''29.4.2　[[临床表现]]'''

急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段。

（1）少尿期属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等，此期间由于水、电解质、[[酸碱平衡]]紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下[[症状]]。

①少尿:24h尿量少于400ml者为少尿，少于50ml或100ml者称为[[无尿]]。尿液性质亦有改变，除有[[蛋白质]]、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，[[尿比重]]常固定在1.010左右，尿中含钠量增加，常超过40mmol.L-1。

②[[水中毒]]:主要由于[[分解代谢]]加强，使内生水增多以及大量补流和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现[[高血压]]，可能与体液过多有关；严重者可出现急笥[[肺水肿]]、肺水肿和[[心功能不全]]。

③[[代谢性酸中毒]]及尿毒症:为代谢产物潴留的结果。

④[[电解质紊乱]]:可在少尿期出现，包括有以下各项：

[[高钾血症]]——少尿使钾潴留，更因[[感染]]及组织分解代谢亢进而增剧，是[[急性肾衰]]少尿期发生死亡的主要原因之一。

[[低钠血症]]——饮水过多，[[补液]]中无钠盐及组织钠泵失灵，部分钠离子进入细胞内造成血钠降低，但体内钠总量不少，称为稀释性低钠血症。如起病前曾有[[呕吐]]、[[腹泻]]或大面积[[烧伤]]等使盐分丧失过多，则可导致缺钠性低钠血症。

[[低钙血症]]——可继发于[[高磷血症]]，急性肾功能衰竭多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性[[搐搦]]，但当[[酸中毒]]得到纠正时，则易于发生。

[[高镁血症]]——在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度[[昏迷]]。

有[[贫血]]及[[出血倾向]]。

（1）多尿期在少尿后期，尿量渐增，[[排尿]]超过600～800ml.d-1即可认为是多尿期开始，此时病情仍严重，故仍应按少尿期处理，当每日尿量超过1500ml.d-1正式进入多尿期，患者症状开始好转，[[血尿素氮]]及[[肌酐]]开始下降，[[水肿]]好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，多尿期尿量可增至2000～3000ml.d-1或更多，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现低钾、低钠及[[脱水]]，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。

（3）恢复期多尿期后即进入恢复期。此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。

'''29.4.3　饮食治疗'''

急性肾功能衰竭的饮食治疗应针对临床名期的不同表现来调节不同的营养成分，对病人及家属给予必要的营养指导，鼓励病人进食以达到治疗目的。

（1）急性肾功能衰竭少尿期的饮食治疗原则

①热量:足够的热量可以提高[[蛋白]]南的利用率，若热量供给不足，使体内脂肪及蛋白质分解增加以提供热量，加剧[[负氮平衡]]。急性肾功能衰竭病人的总热量应按性别、年龄、体重及参考发病原因而有所不同；由于分解代谢亢进，Sargent提出每日总热量应给予12600kJ（3000kcal）。但少尿期病人食欲较差，很难满足这样高的热量要求。若患者病情较轻，分解代谢不剧，一般主张卧床休息时每日入热量维持在4200～6300kJ（1000～1500kcal）。热量供给以易于[[消化]]的[[碳水化]]物为主，可多采用水果，配以麦[[淀粉]]面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心，加少量米汤或稀粥，为期3～6天，减少蛋白质及[[非必需氨基酸]]的摄入，以减轻肾脏负担和防止氮滞留加重。同时足够的碳水化物可防止或减轻[[酮症]]，减轻钾自细胞内释出而增高血钾。

②蛋白质:少尿早期按照上述供应热量的方法，并采用15～20g.d-1高[[生物]]价低蛋白饮食,这样既照顾了病人[[肾功能不全]]时的[[排泄]]能力，又酌量维持病人营养需要。在[[饥饿]]情况下，70kg体重病人每日分解自身蛋白质约70g，而6.25g蛋白质分解代谢生成1g[[尿素氮]]，释出2.5～3.0mmol钾离子。因此，暂时减低蛋白质摄入量和体内蛋白质的分解，可减轻氮[[血症]]及高钾血症；若每日供给4200kJ（1000kcal）热量，并给以100g[[葡萄糖]]可使体内蛋白质分解减少50%，给以150g葡萄糖则可使体内蛋白质分解减少到最低限度。少尿期时间如持续较长，广泛[[创伤]]或大面积烧伤丢失蛋白质较多时，除补充高生物价低蛋白外，尚要酌情配以要素膳（参见第39章）。高生物价低蛋白饮食必须挑选含[[必需氨基酸]]丰富的牛奶、鸡蛋等，但由于饮食单调，病人难于长期坚持，可适量采用肉类、鸡、虾等运动蛋白质交替使用，以调节病人的口味。

③[[维生素]]与无机盐:在计算好入液量的情况下，可适当进食各种新鱼水果或菜汁以供给[[维生素C]]等和无机盐。

④在少尿期应计算和记录一天的入水量，严格限制各种水分的摄入，以防止体液过多而引起[[急性肺水肿]]和稀释性低钠血症。食物中含水量（包括米饭及馒头）及其氧化所生的水亦应加以计算（1g蛋白质生水0.43ml,1g脂肪生水1.07ml,1g碳水化物生水0.55ml）。

⑤根据不同水肿程度、排尿程度情况及血钠测定，分别采用少盐、无盐或少钠饮食。

⑥若血钾升高，酌量减少饮食中钾的供给量，以免因外源性钾增多而加重高钾血症。由于各种食物中均含有钾，除避免食用含钾量高的食物外，可以[[冷冻]]、加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。食物含钾量可参阅表29-3。

表29-3 食物的钾含量（每100g食物的钾含量，mg）

{| class="wikitable"
| colspan="2" | 含钾量低的食物
| colspan="4" | 含钾量高的食物
|-
| 菜瓜
| 88
| [[牛肉]]
| 330
| 干[[蘑菇]]
| 4660
|-
| [[南瓜]]
| 69
| [[猪肉]]
| 330
| [[冬菇]]
| 1320
|-
| 藕粉
| 0
| [[鸡肉]]
| 340
| 杏子
| 370
|-
| 鸡蛋
| 60
|
|
| 藕
| 350
|-
| 鸭蛋
| 60
| 黄豆芽
| 330
| 红高梁
| 440
|-
| 皮蛋
| 70
| [[韭菜]]
| 380
| [[玉米]]（黄）
| 270
|-
| 团粉（干）
| 15
| 青蒜
| 300
| [[豇豆]]
| 210
|-
| 白薯
| 110
| 红苋菜
| 320
| [[扁豆]]
| 200
|-
| 芝麻酱
| 140
| 绿苋菜
| 410
| 番茄
| 250
|-
| 空心菜
| 150
| [[芹菜]]
| 370
| [[丝瓜]]
| 220
|-
| [[冬瓜]]
| 170
| 油菜
| 430
| [[苦瓜]]
| 200
|-
| 夜开花
| 180
| 太古菜
| 450
|
|
|-
| 白[[萝卜]]
| 170
| 菜花
| 390
|
|
|-
| 嫩[[豆腐]]
| 84
| [[荠菜]]
| 470
|
|
|-
| 蒜头
| 130
| 香椿
| 400
|
|
|-
| 蒜苗
| 150
| [[香菜]]
| 570
|
|
|-
| [[绿豆]]芽
| 160
| [[黄花菜]]
| 380
|
|
|-
| 青菜
| 130
| [[菠菜]]
| 350
|
|
|-
| 米
| 90
| 洋芋
| 590
|
|
|-
| 面条
| 11
| [[荸荠]]
| 370
|
|
|-
| 面粉
| 120
| 冬笋
| 490
|
|
|-
| 挂面
| 46
| 春笋
| 480
|
|
|-
|
|
| [[百合]]
| 490
|
|
|-
| 干菜
| 100
| 紫罗卜头
| 440
|
|
|-
| 梨
| 110
| 干红枣
| 430
|
|
|-
| 白葡萄
| 71
| 鲜蘑菇
| 280
|
|
|-
| 紫[[葡萄]]
| 42
| [[紫菜]]
| 1640
|
|
|-
| [[西瓜]]
| 22
| 榨菜
| 1260
|
|
|-
| [[橙子]]
| 160
| 川冬菜
| 1240
|
|
|-
| [[柿子]]
| 170
| 干玉兰片
| 2260
|
|
|}

急性肾功能衰竭病情轻重不同，其饮食治疗应按其分解代谢的严重程度而区别对待:轻症无高分解代谢情况，一般估计用[[保守疗法]]于短期内可以好转者，应用低蛋白饮食，如患者[[胃肠道]]反应剧烈，短期内可从[[静脉]]补给，以葡萄糖为主；要根据尿量决定饮食中的入水量。若[[医院]]无条件[[透析]]，则病情早期均应给予低蛋白饮食，同时严格控制入水量。Berlyne等提出每日供给蛋白质16g、钠＜12mmol、钾＜16mmol、水500ml、热量＞8400kJ（2000kcal）。Levin等建议用电透析过的[[乳清]]（乳白蛋白）作为优质蛋白的另一来源。此配方包括[[电透析]]乳清100g、[[植物油]]75g、[[糊精]][[麦芽糖]]150g，加水300ml稀释，可供给蛋白质26g及热量6930kJ（1650kcal）、钠1mmol、钾＜1mmol。可制成乳类饮料或蒸成羹食用。对高分解代谢的病例，如烧伤、创伤引起的急性肾功能衰竭，因应激反应剧烈。体内分解代谢旺盛，超过正常50%至一倍以上，[[脂肪组织]]及[[肌肉分解]]迅速，血肌酐、尿素氮及钾迅速升高，需要进行透析治疗。此时若不给予高蛋白及[[高热]]量12600kJ.d-1(3000kcal.d-1)的饮食，则组织消耗迅速。因此，在[[应激]]时，[[肾上腺皮质激素]]及[[肾上腺素]][[等分]]泌增多，必须同时给予[[胰岛素]]以减少酮症，增加蛋白质的合成。水及盐分的补给由透析效果决定。

（2）多尿早期的饮食治疗基本原则与少尿期相同，当病情逐步好转、尿量增多、血尿素氮下降、食欲日渐好转，适当增加营养可加速机体修复。一天的总热量可增至8400～12600kJ（2000～3000kcal），多尿期若尿量过多，一天总入水量可以尿量的2/3来计算，多尿期易失钾亦应注意补充。

（2）恢复期一天的总热量可按12600kJ（3000kcal）供给，蛋白质的供给量可随[[血液非蛋白氮]]下降而逐渐提高，开始按0.5～1.0g.kg-1计算；逐步恢复时则可按1.0g.ml-1或更多计算，以保证组织恢复的需要。高生物价的蛋白质应占[[总蛋白]]的1/2～1/3。而[[亮氨酸]]、[[异亮氨酸]]、[[缬氨酸]]三个支链氨酸应占必需氨基酸中的40～50%，以有利于[[肌肉]]蛋白的合成。

（3）近年来国外在高热量饮食中常采用“Caloreen”作为能量补充剂，它是由5个分子的葡萄糖主要以1→4和少数（25%）以1→6[[糖苷键]]连接的[[低聚糖]]，每100g“Caloreen”供给1680kJ（400kcal）、[[Na]]＜1.8mmol、K＜0.3mmol。服后肠腔[[渗透压]]并不升高，可放入果汁、沙司、汤汁内饮用、或加入麦淀粉做成甜饼食用。国内已有低聚糖生产。
==参看==
*[[急性肾功能衰竭]]
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营养学/急性肾功能衰竭 - 版本历史

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