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2014-01-26T14:38:36Z

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在本世纪20年代末，Cuthbertson首次发现一些[[长骨]][[骨折病]]人，体重明显下降，尿中氮、硫和磷[[排泄]]增加，而体重下降与尿氮排泄呈正比。此外，病人的氧耗增加，[[体温]]上升，并与尿氮排泄相平行。当时无法解释这些现象。

后来，许多学者证实他的发现。自40年代末以来，一些实验方法和手段获得不断的完善。这时，才有可能深入地剖析这些现象，探索它们的本质。目前，一致认为由于尿中氮和硫及氮和钾的比值与[[肌肉]][[蛋白质]]分解后的有关比值相仿，且尿氮主要是[[尿素氮]]，自尿中丢失的氮很可能来自肌肉。但大家对这些现象的意义尚持有不同的见解。

为了更好地理解这些变化，首先需了解[[应激]]时机体的[[神经内分泌]]变化，其[[变异]]对物质[[代谢]]有决定性的作用。[[应激反应]]的具体表现为一种综合性神经内分泌反应。早期即有大量[[儿茶酚胺]]释放，促使[[高血糖素]]和[[促肾上腺皮质激素]]的生成及释放增加。同时，[[胰岛素]]的释放受到抑制，释放的[[肾上腺皮质激素]]还阻止了胰岛素在外周组织的作用。这些变化导致糖的氧化与转换增加/脂肪的氧化也显著增加，[[游离脂肪酸]]增多，但不伴有明显的酮[[血症]]。肌肉蛋白质分解致使糖异生增加，相应地保存了[[内脏]]蛋白质。稍后，胰岛素分泌虽有增加，但其作用仍受到抵抗。此外，胰岛素、[[醛固酮]]和[[抗利尿激素]]的变化还影响水盐代谢。

蛋白质在体内具有极为重要的作用，它不是一种作为能源贮备的物质。所有的体[[蛋白]]都具有不同的特定功能，过多的耗损必将导致某些功能丧失，最终导致生命中止。既然[[体细胞]]群的缩减不利于机体的生存，为什么应激时会有体蛋白的分解亢进？诚然，分解[[激素]]增多是直接原因，但其目的又是什么？应激时能量消耗有所增加，但幅度一般不显著（表38-1）。即使供给足够的外源糖和脂肪热量，也不能完全阻止[[糖原]]异生，即蛋白质的耗损。Clowes等认为在应激的特定[[内分泌]]环境中，尽管存在胰岛素抵抗，使[[糖代谢]]发生障碍，但胰岛素对脂肪的作用十倍于它对糖的作用。因此，它足以抑制[[脂肪分解]]，使游离脂肪酸和酮体减少，甚至停止脂肪的净利用，造成一种局部能源物质缺乏的状态。所以，肌肉转而利用[[支链氨基酸]]供能，同时释出的[[丙氨酸]]则随同代谢过剩的[[乳酸]]、[[甘油]]等经糖原异生这一途径自血中清除，加快了糖的转换。这些物质只能经糖原异生予以代谢。因此，蛋白质大量分解是肌肉代谢受到内分泌改变影响的结果，而不是由于应激引起全身能量需求的激增，以致蛋白质过度耗损。为此，外源能量的供给不能阻止糖原异生。此外，支链氨基酸被有选择地代谢供能，剩余的[[氨基酸]]不能构成一种平衡的混合氨基酸以满足特定[[蛋白质合成]]的需要，蛋白质无法合成。蛋白质若长期不能再合成，其后果可能极为严重。

表38-1 应激与能量需要的变化

{| class="wikitable"
| 应激状态
| RME递增（%）
|-
| 一般手术
| 10
|-
| [[多发性骨折]]
| 10～25
|-
| [[感染]]
| 50
|-
| [[灼伤]]
| 40～100
|}

然而，上述假说未能被一致公认。近年的研究指出，在严重感染时，由于[[糖耐量]]下降，糖的利用减少。脂肪的利用不是减少，而是增加。机体利用更多的脂肪，也即以脂肪为主要能源。

修复中的组织虽以代谢糖为主，但近年的研究还提示，蛋白质分解亢进很可能是为了提供蛋白质合成和[[组织修复]]所需的氨基酸，而不是单纯为了供能。给予应激病人含氮的营养素能够减少或阻止自体蛋白质的耗损。这样，所谓蛋白质分解供能只是一种“副产品”。换言之，即蛋白质合成后剩余的氨基酸才用于氧化，供给能量并非主要目的。

综上所述，[[疾病]]、损伤和感染都能对人体的正常代谢调节造成额外的负担。这种改变具有一定的规律性。因此，它常被称为应激反应。它的表现可为局部的和全身的、立即的和延迟的神经内分泌以及生物化学方面的改变。它的主要目的似乎是为了维持生存。以后，使机体恢复正常。所以，应激反应的强度及持续时间与诱因的严重性及是否伴有[[并发症]]是呈[[正相关]]的。这些改变的临床意义也就不言而喻（表38-2）。

表38-2 应激反应与[[饥饿]]代谢的区别

{| class="wikitable"
|
| 应激反应
| 饥饿代谢
|-
| 蛋白质代谢
| 尿氮增加、肌蛋白糖原异生增加、内脏蛋白相对保存
| 尿氮减少，肌蛋白糖原异生减少，内脏蛋白耗损
|-
| [[脂肪代谢]]
| 脂肪氧化明显增加，[[FFA]]增加
| 脂肪氧化增加，酮血症显著
|-
| 糖代谢
| 糖氧化增加，转换加速
| 糖利用减少
|-
| 喂养效应
| 节氮效应不明显
| 节氮效应显著
|-
| 内分泌环境
| CA，GC，G增多，I减少或[[拮抗]]
| CA、GC，G增多不明显，I减少
|-
| 能量消耗
| EME增加
| RME下降
|-
| 水盐代谢
| 水盐滞留
| ECF扩大，组织[[水肿]]
|}

FFA=游离脂肪酸，DA=儿茶酚胺，GC=糖皮质醇，G=[[胰高血糖素]]，I=胰岛素，RME=静息[[代谢能]]耗，ECF=[[细胞]]外液。

即然应激反应以代谢亢进、[[分解代谢]]大于[[合成代谢]]为主，所以，持续时间延长对机体的复原只是利少弊多。因此，有一些学者提出了消除或减轻应激反应的建议。目前，对应激反应的意义存在着不同的见解。Moore认为它是一种不可避免，也是不可抗拒的反应，主张无所作为。Giddings等认为如同[[炎症]]是机体对感染作出的有益反应一样，在应激的情况下应激反应是不可缺少的。因此，不拟予以干扰。Blackburn等则指出，尽管应激反应的神经内分泌变化难予纠正，在目前医学科学技术较为发达的条件下，采取一些措施消除或减轻它的不良后果仍是可行的。因此，极力主张应有所作为，而不是无所作为。当然，这样做需付出一定的代价，造成财力和物力方面的消耗，不可能作为常规全面推广。但在病情需要时应用，将产生举足轻重的效果。

根据以上认识，在应激的情况下，应该供给外源能量物质和含氮物质，并按比例地增加，以满足机体的需要，保存机体的功能和结构。
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