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2014-01-26T14:39:32Z

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从37.1～37.5的讨论中，可以从理论上得到以下两个概念：①[[外科手术]]作为对机体的一种[[创伤]]，可引起一系列[[内分泌]]及[[代谢]]的改变。这一改变虽有[[利机]]体对创伤的耐受，但毕竟导致机体内物质的高度消耗。因此，如何保证术前的病人有足够的物质储备，以利于对手术的耐受，是[[外科]]营养的重要课题；②在机体经受手术后，短期的高度消耗，如何及时补充营养，使机体尽快获得[[正氮平衡]]，减少[[感染]]和[[并发症]]的发生，以利于[[伤口]]（或切口）迅速愈合，全身[[康复]]，是外科营养的又一重要课题。

在临床实践中，这一重要性也为许多调查资料所证实。如Bristrion报道美国的一个大[[医院]]外科病人中50%患有[[蛋白质]]——能量[[营养不良]]。英国的[[普外]]病房中也有相同的情况，当病人接受大手术后住院日期超过一周时，也有50%的病人有盆血及[[维生素]]缺乏、体重丢失、[[肌肉]]消耗和[[血浆]][[白蛋白]]及[[运铁蛋白]]含量低下。我国的医院中外科病人营养状况如何未见报道，但这一问题已受到外科医生、营养工作者以及各方面的重视，认识仍在不断地加深之中。

'''37.6.1　外科病人的营养需要'''

（1）热量热量的需要量是[[基础代谢]]、体力活动和食物特殊动力作用的总和。

一般中等身高体重，住院准备手术的病人，体力活动减少，若仅仅起来坐在床边活动，则仅需增加基础代谢的10%左右；若能起床活动，则增加基础代谢的20～25%；若安静卧床[[发烧]]的病人，则[[体温]]每升高1℃，增加基础代谢的13%：若有明显[[消瘦]]的病人，应按其理想体重计算。

术后无并发症，热量需要应略高于术前，约增高10%；若有[[腹膜炎]]等并发症时，则需增加20～25%。

（2）[[碳水化]]物是供给热量最经济最有效的物质，并且体内某些组织主要利用糖类作为热量来源，如血红[[细胞]]、[[骨髓]]、[[周围神经]]和[[肾上腺髓质]]，以及为[[创伤愈合]]所必需的[[成纤维细胞]]和[[吞噬细胞]]也利用[[葡萄糖]]作为主要热量来源。故糖类的热量应占总热量的60～70%左右。在第二次世界大战中研究观察到正常健康人（70kg体重者）每日入糖类少于3780kJ（900kcal），则从膳食中摄入的蛋白质也一起作为燃料消耗掉。故对健康人或外科病人都应摄入充裕的糖类。并且术前若获得充裕的糖类，还有保护[[肝脏]]的作用，有利于病人对手术的耐受。术后若获得充裕的糖类，则一方面糖类是最易消化吸收，对术后的[[消化]]功能欠佳者尤为适宜；另一方面，如前述，在体内糖类有节省蛋白质的作用，有利于机体转入正氮平衡和康复。

（3）脂肪较糖类难以消化吸收。但由于[[脂溶性维生素]]A、D、E、K等需随脂肪一起才能吸收，并且适量的脂肪可改善食物的风味，故膳食中应含有一定量的脂肪，以占总热量的20～30%为宜。但对[[肠胃]]功能不好的外科病人，摄入量应降低。但也应考虑到[[必需脂肪酸]]的需要（特别是长时间依靠完全[[肠外营养]]的病人）。并且在脂肪的品种上，应选择中链[[甘油三酯]]，而不选择长链甘油三酯。因前者较后者易于消化与吸收，可直接进入[[肝门静脉]]（无需经[[乳糜管]]、[[淋巴管]]系统）至肝脏，也易于氧化。

（4）蛋白质：成人蛋白质需要量应占总热量的10～15%，每日约75～80%，外科病人应吃高蛋白膳。每日以150～200g为宜，并应注意蛋白质的质量。

若术前病人早有营养不良，并且血浆白蛋白含量低于3%以下，则尽可能推迟手术1～2周，积极补充蛋白质和营养，改善体质。因为体内并没有所谓储存的蛋白质，体内的蛋白质都存在于一定的结构中（如细胞的组成）和发挥一定的[[生理]]功能，如[[血浆蛋白]]维持[[血容量]]和[[胶体渗透压]]，[[免疫球蛋白]]、[[淋巴细胞]]和网状内皮细胞等保持机体的[[免疫功能]]和抗感染的能力等，缺乏时将影响正常生理。手术病人[[蛋白质营养不良]]将有以下几点明显的影响：

①[[蛋白质缺乏]]的病人，往往[[血红蛋白]]和血浆蛋白含量降低，术前即处于最低的循环血容量，以维持血红蛋白和血浆蛋血接近正常水平。若经受手术和[[麻醉]]，由于[[失血]]或[[血液]]动力学的改变，使有效循环血容量降低，而原已处于最低水平的病人，[[代偿]]能力小，轻度变化即可出现[[低血容量休克]]。

②蛋白质缺乏，血浆白蛋白降低，血浆渗透压也随之降低。易出现细胞间[[水肿]]，术后易出现切口处水肿，妨碍愈合。若为[[肠吻合]]，可因[[吻合口]]水肿引起梗阻。

③免疫功能减退，网状内皮细胞有[[萎缩]]现象，[[抗体]]的形成也有缺陷，因而易发生感染，感染后，控制也较困难。

④伤口愈合迟缓。营养良好的病人，术后机体处于[[负氮平衡]]期，即开始伤口愈合。而在蛋白质缺乏的病人，愈合推迟。若组织水肿，容易感染，形成长期不愈合的伤口。

⑤[[肝功能]]障碍。肝脏是体内物质代谢最活跃的器官，又是外源性或内源性毒物[[解毒]]以及[[激素]][[灭活]]的场所。蛋白质-能量营养不良的病人，由于动用体脂，肝脏易出现[[脂肪浸润]]，影响肝脏功能。若经受手术，在麻醉及机体处于高度消耗时，都需要肝脏充分发挥其作用。这样势必加重肝脏功能的障碍和不利于病人对手术的耐受。

所以，蛋白质营养问题对外科病人有特别重要的意义，应充分保证其数量和质量。在术后反应期，应在各种[[必需氨基酸]]的基础上特别考虑[[支链氨基酸]]的供给，以满足体内[[糖原]]异生作用的需要，从而节省肌肉蛋白质的消耗；在伤口愈合和全身康复阶段，应在丰富的优良蛋白质的基础上，考虑到伤口愈合特别需要的含硫[[氨基酸]]以及[[胶原]]中含量高的各种氨基酸。目前临床上，对于蛋白质的来源，除食物蛋白质外，尚有[[蛋白水解]]液，以及注射用氨基酸液，对于消化功能不好或不能进食的病人，可根据情况选择后两者，对于能进食者，仍优先选择前者，因食物是更为可口和价格代廉的蛋白质来源。随着我国食品科学的不断发展，新食品将不断涌现，如提纯并发泡的黄豆[[蛋白]]（特别富含[[赖氨酸]]并易消化），添加[[色氨酸]]的[[胶原蛋白]]也可能问市，这些，可根据情况，适当选择。

（5）维生素维生素与创伤、[[烧伤]]及手术后愈合和康复的关系，在第二次世界大战以后才受到重视并进行研究。最初阶段，由于观察指标不全，结论各异。有人仅着眼于[[血清]]含量的变化，如对[[核黄素]]及[[抗坏血酸]]。有人认为[[疾病]]时的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人从尿中排出量为指标，观察到创伤后由尿中丢失的多，认为应增加供给量。后来，随着科学的发展，示踪元素应用于[[生化]]领域的研究，分析技术精确性的提高以及[[电子显微镜]]对细胞和组织[[超微结构]]的观察研究，深入阐明了维生素在体内多方面的作用，并从创伤后机体处于[[应激]]状态与代谢旺盛。因此，维生素的供应量应有所增加。一般认为，对手术前已有缺乏的病人，术前即应充裕地补充。对于本来营养状况良好的病人，术后，脂溶性维生素的供给无需超过正常需要量太多。[[水溶性维生素]]则以2～3倍于正常需要量来供给较为合适。晚近，Pauling提出对维生素日摄入量的指标，不应停留在能在多数人中防止有关缺乏性疾病的摄入量——称为推荐膳食供应量（RDA）。而应以能使多数人维持最佳营养状态，对防病治病最有效的摄入量为指标。认为[[硫胺素]]，正常人即应摄入推荐膳食供应量的3倍。抗坏血酸应摄入推荐膳食供应量的50倍。鉴于水溶性维生素的[[毒性]]很低以及体内不易储存，目前临床上对外科病人的每日推荐量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黄素5～10mg，尼克酰胺100mg，[[泛酸]]20mg，吡多醇（B<sub>6</sub>）4mg，[[叶酸]]400μg，B<sub>12</sub>5μg，抗坏血酸500mg以上。

脂溶性维生素，鉴于补给过多易出现毒性作用，并且脂溶性维生素可在肝脏中储存。因此，对于营养状况良好的病人，术后一般的作额外补充。但对[[骨折病]]人可考虑或适当补充[[维生素D]]。对肝、胆外科病人，有阻塞性黄恒时或[[肠道]]手术前用[[磺胺药]]或[[抗生素]]时，改变肠道[[菌丛]]，减少肠道细菌合成维生素D。都应注射[[维生素K]]。

（6）无机盐及[[微量元素]]创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充。除前已述及者外，尚应特别注意钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、长期负氮平衡、胃肠液丢失的病人。若术前即有以上情况，术后康复阶段，由于肌肉中钾与氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作为肌肉蛋白储存时，需要饮食中既富含蛋白质又富含钾。

'''37.6.2　手术前后的[[营养支持]]'''

相当数量的外科病人需要仔细地计划其营养方案，正如仔细地研究其手术方案一样。

（1）支持的方式

①进食：包括流食、半流食、普食及特殊饮食等。

②管饲：包括鼻饲、胃及[[空肠]]造口管饲等。管饲的[[营养液]]有混合奶和要素膳等。

③外周静脉滴注：包括滴注葡萄糖盐水，葡萄糖加等渗氨基酸液或[[水解蛋白]]液或[[脂肪乳剂]]。

④完全肠外营养：中心静脉注入高渗葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳剂等全价营养液。

（2）支持的原则

①尽可能采取采取简单方式并注意安全。病人自己进食是最简单、经济而安全的营养支持方式。若肠胃功能正常，经口摄入的营养素可满足机体的需要。所以，经口营养是首选的方式。管饲及外周静脉滴注，需要[[消毒]]及一定的护理。而安全肠胃营养，尤其是中心静脉插管，不但需要操作熟练、经验丰富的医护人中员，并且持续输注，易[[继发感染]]。对危重病人，才作此虑。

②根据具体情况，采用以下适当方式：

A.营养中等、能进食的病人

术前：应给以营养丰富的普食，术前12h开始禁食，术前4h禁止饮水（以防麻醉或手术中[[呕吐]]而并发[[吸入性肺炎]]）。胃肠手术的病人，术前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。

术中：常规外周静脉滴注葡萄糖盐水。

术后：当肠[[蠕动]]恢复即可进食（一腹术后第二天，[[腹部]]手术者约再延迟一天），从流食开始，改半流，约第3～4天，可改为普食。肝胆手术者，应给低脂饮食。[[大肠]]及[[肛门]]手术者，应给无渣或少渣饮食，以减少[[排便]]和刺激。[[口腔]]或喉部手术初期，可用冷流食。

B.营养不良，消化功能不好的病人：为了缩短[[术前准备]]阶段，除进食易于消化与吸收的食物外，在有条件的医院，可口服要素膳或辅以外周[[静注]]氨基酸、脂肪乳剂。

C.神志[[昏迷]]或[[吞咽困难]]不能进食的病人：不论术前术后，都应考虑鼻[[胃管]]饲，或同时外周静脉滴注。

D.食道、胃、[[小肠]]手术的病人，术前若已考虑术后需要较长时间管饲时，可手术中留置胃瘘管或空肠瘘管，需要留置胃或[[肠瘘]]管的需要减少。

E.[[急性胰腺炎]]病人，应禁食，由外周静脉滴注。

F.[[食管癌切除术]]后吻合口瘘、胃大部切除后、[[十二指肠瘘]]以及胃这人肠吻合瘘的病人，可采用外周静脉滴注或[[要素饮食]]管饲，以减少刺激消化液的分泌，利于愈合。

G.身体本已极度虚弱，又缺乏食欲，但又急需丰富的营养支持的病人；或接受[[化疗]]、[[放疗]]的[[肿瘤]]病人，手术后第4～5天可考虑完全肠外营养。或采用要素膳口服或管饲，也能起到良好的作用。
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