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2014-01-27T05:21:52Z

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[[获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤]]主要发生于较晚期的[[AIDS]]病人，其外周血CD4 [[细胞]]常低于100/μL，因此[[淋巴瘤]]的发生主要与病人[[细胞免疫]]功能缺陷程度严重和持续时间长有关。艾滋相关淋巴瘤在[[白种人]]中比黑人多见，提示其发病与[[遗传因素]]有关。
==获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的病因==
(一)发病原因

[[AIDS]]相关的[[淋巴瘤]]细胞[[感染]]了Epstein-Barr[[病毒]](EBV)而不是[[HIV]]-1。EBV的致病作用在PCNSL中更为明确，也可能与PEL发病有关，但人类疱疹病毒-8(human herpesvirus-8，HHV-8)被认为是PEL最重要的致病因子。许多AIDS相关的系统性淋巴瘤与EBV有关，并且两者的关系程度部分地与淋巴瘤的组织病理类型相关。一组资料显示79%[[免疫母细胞]]或大[[细胞]]淋巴瘤的病例EBV ，而仅40% Burkitt淋巴瘤EBV ，与其他类型的AIDS相关淋巴瘤病人比较，Burkitt淋巴[[瘤病]]人相对地保留有较高的[[细胞免疫]]功能。

在AIDS病人中，EBV感染[[B淋巴细胞]]的发生率高可能部分地与抗EBV的[[T细胞]][[免疫功能]]缺乏有关。AIDS病人发生淋巴瘤的危险性与EBV特异[[细胞毒]][[T淋巴细胞]]的减少和EBV负荷增高呈[[正相关]]。一跟踪研究表明，[[HIV感染]]病人要么发生淋巴瘤要么发生机会性感染。5例进展为NHL的病人EBV特异细胞毒T淋巴细胞均减少，其中4例病人EBV负荷在出现NHL前逐渐升高，相对地，发生机会性感染的病人EBV负荷一直保持较低水平。另有资料表明发生NHL的AIDS病人中EBV特异的CD8 细胞数并不减少，而在EBV病毒负荷增高时，在EBV[[抗原]]肽的刺激下这类细胞产生γ[[干扰素]]减少了。

许多资料表明[[免疫抑制]]和EBV感染容易使正在发生[[癌基因]]或[[抑癌基因]]改变的[[B细胞]][[克隆]][[增殖]]。在免疫母细胞性淋巴瘤中，这些[[基因]]包括c-MYC和TCL1癌基因。与这一假设相一致的是，有资料表明，与没有发生淋巴瘤的AIDS病人比较，在AIDS相关的淋巴瘤病人中，一种B细胞[[刺激因子]]，[[血清]]可溶性CD23水平明显升高，提示慢性B细胞刺激是诱导这类淋巴瘤的重要因素。此外，HIV能感染[[内皮细胞]]从而增加了[[肿瘤]]性[[淋巴细胞]]与内皮细胞间的黏附性，使[[肿瘤细胞]]与内皮细胞产生的[[生长因子]]密切接触并加速肿瘤细胞向组织扩散。这是AIDS相关淋巴瘤发生、发展和播散的另一重要因素。

(二)发病机制

[[遗传学]]改变不仅在AIDS相关淋巴瘤的发病机制中起重要的作用，而且还决定了最终克隆增殖的[[组织学]]类型。所有AIDS相关的Burkitt淋巴瘤或Burkitt样淋巴瘤均有[[染色体]][[易位]]，使c-MYC基因与[[免疫球蛋白基因]][[位点]]接近，从而c-MYC[[原癌基因]]失去调控。在本病中，60%以上的病例还伴有p53[[突变]]导致[[凋亡]]失控。在70%以上的各种组织类型的AIDS相关淋巴瘤中，存在引起BCL-6原癌基因失控的突变。在正常[[生理]]下，BCL-6的表达仅限于[[生发中心]](GC)的细胞，并且它的表达是形成GC所必需的。在正常情况下，在GC形成以后GC细胞停止表达BCL-6基因的产物而继续表达CD138抗原(syndecan-1)从而向[[浆细胞]][[分化]]。表达BCL-6而不表达CD138(BCL-6+/syndecan-1-)的恶性转化GC细胞将向Burkitt淋巴瘤(包括Burkitt样淋巴瘤)或大无[[裂细胞]]淋巴瘤发展。恶性转化中的GC细胞如果停止BCL-6表达而开始表达CD138，则还可能表达EBV感染的特征性抗原LMP-1，这类细胞(BCL-6-/syndecan-1+/LMP-1+)最终将发展为[[浆母细胞]]淋巴瘤(plasmablastic lymphoma)。如果没有表达LMP-1(BCL-6-/syndecan-1+/LMP-1-)则往往向PEL发展。HIV感染后导致的机体[[树突状细胞]](dendritic cell，[[DC]])功能进行性的损伤在淋巴细胞肿瘤的发生中具有重要的作用。这可能与损伤的DC产生过多[[细胞因子]]如IL-6和IL-10从而激发淋巴细胞转化有关。
==获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的症状==
[[HIV感染]]病人的系统性NHL的[[临床表现]]多种多样但没有特征性。大部分在发病时有B[[症状]]，至少80%病人发病时已为Ⅳ期，通常很少累及[[淋巴结]]而结外受累多见，这与无HIV感染的患同样类型[[淋巴瘤]]病人的临床表现形成鲜明的对比。

[[内脏梗阻]]或[[出血]]，持续2周以上的[[不明原因发热]]往往是[[HIV]]并发淋巴瘤的表现。[[胃肠道]]是[[AIDS]]相关的系统性淋巴瘤最常见的结外病灶，主要的症状有[[腹痛]]或(和)[[体重减轻]]，系统性淋巴瘤病人[[肝脏]]、肺和[[骨髓]]受累的发生率约占1/3。肝脏受累在临床上可以无症状或[[胆道梗阻]]样[[疼痛]]。

系统性淋巴瘤侵犯CNS时典型地表现为淋巴瘤性[[脑膜炎]]的患者占3%～20%。[[软脑膜]]病变在体检时往往不易发现，近1/4病人是无症状的，即使出现症状仅少数有[[脑膜]]征。其他软脑膜受累的症状包括[[头痛]]和[[脑神经麻痹]]。淋巴瘤性脑膜炎常有复发，尤其那些在开始治疗时未接受鞘内预防性治疗的病人。

[[艾滋病]]患者伴有长期不明原因的[[高热]]、表浅[[淋巴结肿大]]、[[影像学]]检查异常是诊断本病的线索。最终确诊则需在可疑受累部位取材活检。骨穿、胸穿和腰穿有助分期，对本病的确诊也具有重要的作用。
==获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的诊断==

===获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的检查化验===
1.[[病理]]检查对可疑部位的组织取材活检是确诊本病的主要方法，其确诊率为75%～100%。细针吸取(FNA)肿大[[淋巴结]]组织病理检查对[[淋巴瘤]]也具有诊断性，但仅阳性结果对诊断才有帮助，阴性结果不能排除淋巴瘤诊断。如[[骨髓]]活检，肺活检。骨髓活检是一个既有用又安全的诊断手段。

2.骨髓[[浸润]]常见于小无裂(Burkitt样)淋巴瘤，骨髓浸润超过50%骨髓体积提示预后差。

3.[[生化]]检查有[[肝功能]]损害的可出现[[转氨酶]]、[[尿素氮]]及电解质的变化。

大多数肺部实质性病变需要肺活检加以确诊。有报道经支气管和[[开胸肺活检]]的诊断率分别为58%和75%，而经[[胸廓]]细针[[穿刺]]活检的诊断率为50%。

1.[[CT]]检查 [[胸部]]CT示[[胸腔积液]]、[[肺实变]]、间质性浸润、块影及[[肺门]][[纵隔]]、[[淋巴结肿大]]。[[肝脏]]和[[脾脏]]受累多表现为低密度块影。表现为多个孤立性病灶环绕肠壁、肠壁增厚或局灶性空腔样病灶等。

2.[[X线]]检查检出率大于95%，典型的病灶有胸腔积液、[[肺叶]]实变、间质性浸润、块影、肺门及纵隔淋巴结肿大。

3.[[核素]][[影像学]]检查在[[AIDS]]病人对镓或其他核素有延缓吸取现象。

4.[[胸腔]]穿刺胸腔积液为[[渗出液]]，并且往往[[LDH]]浓度非常高。胸腔积液[[细胞学]]结合[[胸膜]]活检的诊断敏感性约为75%。

5.[[腰椎穿刺]] 由于AIDS相关的系统性淋巴瘤累及CNS的发生高，有学者认为对于可疑患者应常规进行腰椎穿刺检查，以便及时进行鞘[[内治]]疗。当CSF细胞学和常规生化检查为阴性结果时，CSF的EBV-[[DNA]]测定将有助诊断。
==获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的并发症==
40%的病人可出现[[消化道出血]]、[[穿孔]]和梗阻等致命的[[并发症]]。
==获得性免疫缺陷综合征相关淋巴瘤的西医治疗==
(一)治疗

大部分[[AIDS]]相关[[淋巴瘤]]属于高度[[恶性淋巴瘤]]，其组织类型为弥漫性大[[B细胞]]性([[免疫母细胞]][[变异]]型)或Burkitt样淋巴瘤。并且80%以上系统性淋巴瘤在发病时已为临床Ⅳ期。因此多数病人不宜用局部的手术和(或)[[放射治疗]]，而必须接受全身治疗。[[鞘内注射]][[化疗药物]]([[甲氨蝶呤]](MTX)或[[阿糖胞苷]](Ara-C))作为CNS淋巴瘤的预防性治疗是很有必要的。

1.联合[[化疗]] 目前尚无最佳联合化疗方案，尽管没有完全达成一致，普遍应用的治疗方案还是CHOP([[环磷酰胺]](CTX)、[[柔红霉素]](DNR)、[[长春新碱]](VCR)、[[泼尼松]](Pred)。其他应用的方案尚有M-BACOD(甲氨蝶呤(MTX)、BLM、柔红霉素(DNR)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、Dex)和EPOCH([[依托泊苷]](Vp16)、泼尼松(Pred)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)、柔红霉素(DNR)等。

2.新的治疗方法因为一线化疗方案对AIDS淋巴瘤病人的疗效差，并且尚无令人满意的二线药物治疗难治或复发的病人，目前人们正在积极寻找更有效的治疗方案。

(1)[[齐多夫定]] (AZT，[[叠氮胸苷]])：与[[5-氟尿嘧啶]]和甲氨蝶呤(MTX)合用具有[[抗增殖活性]]，齐多夫定(AZT)(2g/m2，第1～3天)与甲氨蝶呤(MTX)(1g/m2，每周1次，共3～6周)合用完全缓解率加部分缓解率达80%，但是[[副作用]]较多，无病生存时间短，中位完全缓解持续时间为13～17个月。

(2) 米托胍腙([[丙脒腙]])：是一个[[细胞周期]]非特异的[[细胞毒]]药物。它的优点是在高浓度时能通过血-[[脑脊液]]屏障而对[[骨髓抑制]]较轻。

(3)阿地[[白介素]]([[白介素-2]];[[IL-2]])：在抗[[反转录病毒]]治疗的同时，阿地白介素(IL-2)每天小剂量[[皮下注射]]，能促进[[免疫]][[效应细胞]]如NK、B和[[T细胞]]的[[扩增]]。主要用于化疗后达完全或部分缓解病人的维持治疗，其疗效有待评价。

(4)[[单克隆抗体]]：抗B4(CD19)与多种化疗方案(通常为CHOP或M-BAC0D)联合应用于本病的治疗。此外，抗CD20(表达于95%以上的AIDS相关淋巴瘤)[[单抗]][[利妥昔单抗]]([[美罗华]])治疗本病也在积极的[[临床试验]]之中，其疗效有待评价。

(二)预后

尽管初治时完全缓解率可达40%～50%，但是AIDS相关淋巴瘤的总体预后仍然很差。大部分病人的中位生存期小于1年，近半数病人死于淋巴瘤的进展或复发，而其他病人多死于机会性感染或AIDS相关的[[并发症]]。但是具有好预后因素的病人长期[[生存率]]达30%～50%。

影响预后的因素包括AIDS严重程度和对化疗的反应性。在治疗前提示预后差的因素有：①年龄大于35岁;②[[静脉吸毒]];③临床Ⅲ或Ⅳ期;④CD4 [[细胞]]小于100/μL。一个来自AIDS临床试验组的迄今最大的研究资料显示，有0～1个差因素的病人中位生存期为48周，2.8年的生存率为30%，而相对应地，有3～4个差因素的病人分别为18周和0%。一组用修改后较低剂量的M-BACOD方案治疗42例病人的资料表明46%病人达完全缓解，其中位生存率为15个月，明显高于所有病人的中位生存期6.5个月。

此外，在化疗同时进行HAART可以减少AIDS相关病人的机会性感染，并能改善其预后。HAART的目标是清除[[血液]]中的[[HIV]]-1负荷。意大利的2个治疗中心的资料显示对HAART的反应性决定了淋巴瘤病人的预后：44例病人总的1年生存率为49%，而对HAART反应好的病人生存率提高至78%，并且其中84%病人取得[[免疫功能]]恢复。
==参看==
*[[肿瘤科疾病]]
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