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2021-07-21T19:20:08Z

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== 一、ACEI治疗慢性心功能不全的临床效果==

ACEI能缓解或消除CHF患者的[[症状]]，改善血流动力学变化及左室功能，提高运动耐力，逆转左室肥厚，更为突出的是ACEI确能降低[[病死率]]，有关的临床研究（多中心、随机、[[双盲]]对照）有：

'''1．北欧[[依那普利]][[生存率]]研究'''（CONSENSUS.1987），253例Ⅳ级CHF患者，以[[地高辛]]和[[利尿药]]作阳性对照，给药组用依那普利开始2.5～5.0mg/次，2次/日，一周后增为10mg/次，2次/日。结果证明依那普利在12个月内降低病死率30%(对照组病死52%,依那普利组病死36%)。

'''2．左室[[功能障碍]]研究'''（SOLVD.1991）。观察依那普利对[[射血分数]]≤35%的CHF患者病死率的影响。治疗试验2569例，用药同上。结果表明在48月内依那普利降低病死率约16%；预防试验无症状者4228例，证实依那普利降低病死率约29%。

3．生存率与[[心室扩大]]试验（SAVE 1992）观察[[卡托普利]]对2231例[[急性心肌梗塞]]3～16日后、射血分数≤40%的患者的疗效，随访42个月。结果发现对照组与卡托普利组的病死率分别为25%与20%，用药组降低约20%。

== 二、[[心室肥厚]]与构形重建==

ACEI治疗CHF除发挥一般[[血管扩张]]药作用外，还能防止或减轻CFH发病恶性循环中的危险因素即心室肥厚的发生。后者包括[[肌细胞]]与非肌细胞的肥大[[增生]]，伴有左室形态结构的改变和机械效能的减退。现称这一复杂过程为“构形重建（remodeling）”。此时不仅[[心肌]]损伤部位有病变，且有非损伤部位的重建，还有非肌细胞如[[成纤维细胞]]、[[胶原]][[细胞]]、[[血管]]细胞等的[[增殖]]生成。这些肌细胞外的间质对收缩力的机机械[[转导]]与[[舒张]]后的回缩及张力的发展都很重要。间质中胶原增多，重新排列与断裂，间质[[纤维化]]，室壁硬化及偏心肥厚都将加剧收缩与舒张功能障碍。

== 三、[[血管紧张素Ⅱ]]的促生长作用==

实验发现ATⅡ能引起心肌肥厚，它能增加细胞内[[DNA]]、[[RNA]]的含量及[[代谢]]转化，也增加[[蛋白质合成]]。与此相符又发现ACEI能防止或逆转实验动物和人体由[[高血压]]所引起的心室肥厚。近知不影响[[血压]]的小量ACEI也能防止或逆转由[[结扎]][[主动脉]]所引起的[[大鼠]]心室肥厚，说明ATⅡ引起肥厚及ACEI阻抑肥厚与它们对血压的影响无关，ATⅡ引起肥厚是一种独立的促生长作用。心肌还有局部RAAS，ATⅡ可发挥[[自分泌]]和[[旁分泌]]作用，促进细胞生长和心室肥厚。

现已明确ATⅡ能进入[[细胞核]]与[[染色质]]相互作用，随后促进DNA[[转录]]而使细胞生长，发挥[[生长因子]]样作用，这种作用又与它激活细胞核内[[原癌基因]]c-fos,c-myc有关。ATⅡ通过其[[受体]]、G[[蛋白]]、[[磷脂酶]]C及第二信使IP<sub>3</sub>、DAG系统的介导，调控胞浆[[Ca]]<sup>2+</sup>浓度与[[蛋白激酶]]PKC，从而激活c-fos,c-myc。有实验证明，自心肌[[培养液]]中加入ATⅡ，可促进c-fos,c-myc的转录表达。

== 四、原癌基因与构形重建==

原癌基因是正常细胞也包括[[心肌细胞]]生长所必需的[[基因]]，它能编码细胞生长的许多[[调节蛋白]]质如[[多肽]]类生长因子及基受体与细胞信息转导系统各组分。c-fos，c-myc较为重要，能表达出“[[转录因子]]”，再促进其他基因的转录与表达，引起细胞生长增殖，包括心肌的构形重建。

心肌超负荷时，例如部分结扎大鼠主动脉后，即见心细胞中c-fos，c-myc的转录迅速升高，随后[[心室]]开始肥厚，结扎二周后，心室重量增加40%，细胞体积增加。另在离体心灌流实验中，增加灌流压也能增加c-fos，c-myc的转录与表达，随之出现心室肥厚。这说明超负荷时原癌基因的激活是心室肥厚构形重建的始动因素。

以上资料提示ATⅡ能促进心细胞生长，从而引起心室肥厚与构形重建。这样，就不难理解ACEI为何能防止和逆转CHF时的心室肥厚并能降低CHF病死率。

当然，ACEI也非完美无缺，它缓解症状较为缓慢；[[不良反应]]有[[低血压]]、[[肾功能]]下降、呛咳等，因此而停药者达17%～22%。此外应用的适应证，与其他药物联合应用等问题，也有待解决。

归纳看，CHF是多病因、多病理变化、多症状的慢性[[综合征]]，很难用一种药物治疗方案统一治疗之。当前临床应用[[强心甙]]，利尿药，新型正性肌力作用药，血管扩张药及ACEI等和它们的[[联合用药]]，已取得不同程度的疗效。今后将继续研究发病过程中体液、循环和[[神经内分泌]]及基因等方面的变化，指导探索合理的、更针对病因的药物治疗，达到进一步提高治疗效果的目的。
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药理学/血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI） - 版本历史

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