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2014-03-02T17:03:52Z

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尿液的生成是通过[[肾小球]]滤过、[[肾小管]]再吸收及分泌而实现的，现分述如下：

=== （一）肾小球===

[[血液]]流经肾小球、除[[蛋白质]]和[[血细胞]]外，其他成份均可滤过而形成原尿。原[[尿量]]的多少决定于[[有效滤过压]]。凡能增加有效滤过压的药物当可利尿。如[[氨茶碱]]，通过增加[[心肌]]收缩性，增加[[肾血流量]]及小球滤过率而利尿。但其利尿作用极弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但进入[[输尿管]]的终尿每日仅1～2升，可见约99%的原尿在肾小管被再吸收，它是影响终尿量的主要因素。目前常用的[[利尿药]]多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。

=== （二）肾小管===

1．[[近曲小管]] 此段再吸收[[Na]]+约占原尿Na+量的60%～65%，原尿中约有90%的NaHCO3及部分NaCl在此段被再吸收。

Na+在近曲小管的转运可分成二相，Na+通过腔膜侧进[[入胞]]内；再通过[[基底膜]]离开[[细胞]]，后者由[[钠泵]]（K+、Na+、-ATPase）所驱动，此外，Na+在近端管可通过Na+-H+反向转运系统（antiporter）与H+按1：1进行交换而进入细胞内。H+由小[[管细胞]]分泌到小管液中，并将小管液中的Na+换回到细胞内。H+的产生来自H2O与CO2所生成的H2CO3，这一反应需[[上皮细胞]]内[[碳酸酐酶]]的[[催化]]，然后H2CO3再[[解离]]成H+和HCO3-，H+将Na+换入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。

{{图片|gnt1gg0k.jpg|}}

若H+的生成减少，则Na+-H+交换减少，致使Na+的再吸收减少而引起利尿。[[碳酸酐酶抑制剂]][[乙酰唑胺]]（acetazolamide,diamox）能使H+的生成减少而发挥利尿作用。但作用弱，易致[[代谢]]性酸[[血症]]，故现少用。

目前尚无高效的作用于近曲小管的利尿药，原因是药物抑制了近曲小管Na+的再吸收后，使近曲小管腔内原尿增多，小管有所扩张，原尿吸收面积增大，尿流速度减慢而停留时间延长，从而近曲小管本身出现[[代偿]]性再吸收，同时近曲小管以下各段肾小管也出现代偿性再吸收增多现象。

2. [[髓袢]]升枝粗段的[[髓质]]和[[皮质]]部髓袢升枝的功能与利尿药作用关系密切。也是高效利尿药的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。该转运系统可将2个Cl-，一个Na+和一个K+[[同向转运]]到细胞内，其驱动力来自间液侧K+、Na+-[[ATP]]酶对胞内Na+的泵出作用，即共同转运的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的[[再循环]]。

{{图片|gnt1g18l.jpg|比较三类（四个药）重要利尿药的作用部位（在[[肾单位]]用黑色标记）、作用强度、作用持续时间以及不同电解质自尿中的排出量}}

图27－1　比较三类（四个药）重要利尿药的作用部位（在肾单位用黑色标记）、作用强度、作用持续时间以及不同电解质自尿中的排出量

当原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由[[肾乳头]]部流向[[肾皮质]]时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无[[溶质]]的净水（free water,CH2O），这就是肾对尿液的稀释功能。同时NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在[[尿素]]的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的[[渗透压]]逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。这样，当尿液流经开口于髓质[[乳头]]的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经[[抗利尿激素]]的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收，这就是肾对尿液的浓缩功能。

{{图片|gnt1g7t7.jpg|髓袢升枝粗段细胞的Na+、K+、2Cl-共同转运系统}}

图27-2 髓袢升枝粗段细胞的Na+、K+、2Cl-共同转运系统

P=Na+-K+-ATP酶

实线──代表[[主动转运]]或次级主动转运

虚线┄┄代表被动弥散

综上所述，如当髓袢升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，一方面肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；另一方面肾的浓缩功能也降低（净水再吸收减少），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，就能引起强大的利尿作用。高效利尿药[[呋塞米]]等，可抑制升枝粗段髓质和皮质部对[[氯化钠]]的再吸收，使肾的稀释功能降低，净水生成减少，同时又使肾的浓缩功能降低。中效[[噻嗪类利尿药]]等，抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部分）对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。

3. 远曲小管及集合管此段再吸收原尿Na+约5%～10%，其再吸收方式除继续进行Na+-H+交换外，同时也有Na+-K+交换过程，这是在[[醛固酮]]调节下进行的。醛固酮有三个作用：增加渗透[[酶蛋白]]（permeaseproteins）的合成而增强腔膜侧Na+的内流；兴奋间液侧的K+-Na+-ATP酶；促进细胞的[[生物]]氧化过程以提供ATP，为Na+泵活动供能，通过这些作用增加远曲小管、集合管对Na+的再吸收并分泌K+。如能抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，就会造成排Na+留K+而致利尿。[[螺内酯]]、[[氨苯蝶啶]]等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药。

了解利尿药的作用部位，有助于理解各类利尿药效应力的高低，因后者是作用部位对Na+的再吸收能力所决定的。当然，实际用药效果还受药物用量、肾血流及[[血容量]]等因素的限制。

某种利尿药对电解质的[[排泄]]也与该药的作用部位有关，人体主要电解质是Na+、K+、Cl-、HCO3-，现有的各种利尿药都是排钠利尿药，用药后Na+和Cl-的排泄都是增加的，其排泄量的多少与利尿效应力一致，对钾的排泄，除留钾利尿药外，其他利尿药都能促进钾排泄。因它们不抑制远曲小管的K+-Na+交换，而且由于它们在远曲小管以上各段减少了Na+的再吸收，使到达远曲小管的尿液中含有较多的Na+，因而K+-Na+交换有所增加，另一方面由于利尿药降低血容量而激活肾[[压力感受器]]及肾[[交感神经]]而促进[[肾素]]的释放，其结果是使醛固酮分泌增加，因而促进K+-Na+交换而导致K+外排增多。故应用这些利尿药时应注意补K+。排HCO3-最多的利尿药为乙酰唑胺。噻嗪类利尿药也可使HCO3-的排泄略有增加，见表27-1。

表27-1 常用利尿药对电解质排泄及排钠力比较

{| class="wikitable"
|-
| rowspan="2" | 药物
| colspan="4" | 尿电解质的排泄
| rowspan="2" | 排钠力（滤过Na+量%）
| rowspan="2" | 主要作 用部位
| rowspan="2" | 机　制
|-
| | Na+
| | K+
| | Cl-
| | HCO3-
|-
| | 呋塞米 [[依他尼酸]] [[布美他尼]]
| | +++
| | +
| | ++++
| | 0
| | ～23
| | 髓袢升枝粗段髓质和皮质部
| | 抑制Na+、K+、 2Cl-共同转运 系统
|-
| | [[噻嗪类]] 氯酞酮
| | ++
| | +
| | ++
| | +
| | ～8
| | 髓袢升粗段皮质部（远曲小管开始部位）
| | 抑制NaCl再吸收
|-
| | 螺内酯 氨苯蝶啶 [[阿米洛利]] 乙酰唑胺
| | + +
| | - ++
| | + 0
| | 0 +++
| | ～2 ～4
| | 远曲小管及集合管 近曲小管
| | 竞争[[Ald]][[受体]]阻 Na+通道，抑制 NaCl再吸收 ↓胞内H+形成
|}
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药理学/肾脏泌尿生理及利尿药作用部位 - 版本历史

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