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2014-01-27T06:51:57Z

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[[自主性高功能性甲状腺腺瘤]](autonomous hyperfunctioning adenoma)又称[[毒性]][[腺瘤]](toxic adenoma)，或自主[[性功能]]亢进性[[甲状腺腺瘤]]，是指由[[甲状腺]]内单发或多发的高功能的腺瘤而引起[[甲亢]][[症状]]的一类[[疾病]]。本病进展缓慢，多于就诊时或他人发现，女性40岁以上者多见，肿物较小时可无症状，肿物较大时，可有典型甲亢症状。此病国内以往认为少见，自从应用甲状腺显像技术以来，发现的病例数逐渐增多。因为甲状腺[[核素显像]]在腺瘤或[[结节]]处呈“[[热结节]]”(结节处131I浓集)，且此种结节不受[[TSH]]调节，故称之为自主性高功能性甲状腺腺瘤。
==自主性高功能性甲状腺腺瘤的病因==
(一)发病原因

本病不同于[[毒性结节性甲状腺肿]]，其确切病因不十分清楚，主要为[[甲状腺结节]]([[腺瘤]])部分功能增高，且有自主性，即不受[[垂体]]之[[TSH]]调节，而结外的[[甲状腺]]组织仍保持正常[[反馈]]作用，但腺瘤较大(超过3cm)时，分泌过多[[甲状腺素]]就可引起[[甲亢]][[症状]]。绝大多数[[毒性]]孤立性[[结节病]]理检查为[[滤泡]]状腺瘤，少数是癌。

(二)发病机制

本病不同于毒性结节性甲状腺肿，主要为甲状腺结节(腺瘤)部分功能增高，且有自主性，即不受垂体之TSH调节，而结外的甲状腺组织仍保持正常反馈作用，但腺瘤较大(超过3cm)时，分泌过多甲状腺素就可引起甲亢症状。绝大多数毒性孤立性结节病理检查为滤泡状腺瘤，少数是癌。

[[病理]]检查见[[结节]]呈腺瘤改变，镜下可见结节内为[[增生]]滤泡，核较大，中心位置含胶样组织少，[[上皮]]立方形，可有吸收空泡。
==自主性高功能性甲状腺腺瘤的症状==
此病起病相当缓慢，多见于40～60岁的中老年患者，多先有[[颈部]][[结节]]，逐渐增大，数年后才出现[[甲亢]][[症状]]。甲亢症状一般较轻微，多数患者仅有[[心动过速]]或[[乏力]]、[[消瘦]]或[[腹泻]]，不发生突眼及[[Graves病]]的[[皮肤病]]变，但可有[[睑裂]]增宽[[和凝]]视征。

[[甲状腺]][[触诊]]可扪及光滑的椭圆形结节，边界清楚，质地坚实，可随[[吞咽]]上下活动，颈部[[听诊]]无血管杂音。病程较长者，在病程中[[腺瘤]]有时偶有自行发生退行性改变，可自行[[坏死]]、[[萎缩]]、退变或消失。或个别病例经[[TSH]]刺激后发生退行性改变而使腺瘤消失。

主要依靠[[临床表现]]以及[[核素显像]]。测定[[血清]]中的T3和[[T4]]有助于判断患者是否有[[甲状腺功能亢进]]。中老年人发生的[[甲状腺结节]]，临床出现心动过速、消瘦、乏力或腹泻，伴有或不伴有甲亢症状，血清T3、T4升高，或只T3升高，T4正常者，TSH可下降，TSH低反应或无反应，吸131I率正常或升高，对[[热结节]]抑制试验阴性者确诊为本病。
==自主性高功能性甲状腺腺瘤的诊断==

===自主性高功能性甲状腺腺瘤的检查化验===
在本病早期，[[血清]]中的[[甲状腺激素]]水平多属正常，只有当[[甲亢]][[症状]]较明显时，血清中的T3、[[T4]]才会升高。本病常常表现为T3型甲亢，反之，T3型甲亢时以[[毒性]][[腺瘤]]引起者为多见。[[TRH]]兴奋试验或T3抑制试验，在本病的早期也多无异常，只有在出现甲亢症状后才有相应的阳性表现，因此这些试验对本病的诊断仅有部分参考意义。

1.[[甲状腺]]摄131I率可正常或轻度升高。

2.T3抑制试验示摄131I不受外源性T3抑制(或TRH兴奋试验呈无反应)，表明[[甲状腺结节]]存在自主性。

3.血清甲状腺激素(T3，T4)测定多数病人T3，T4均升高，部分病人仅有T3升高，即T3型甲亢。故联合测定血中T3、T4能更好反映甲状腺功能状态，有助于确定病人是否有[[甲状腺功能亢进]]。

4.细针抽吸[[细胞学]]检查除外恶性病变,为治疗选择提供依据。

5.应用131I或99mTc行甲状腺显像检查对本病的诊断最有意义，绝大多数患者呈单一性的“[[热结节]]”，[[结节]]部分呈[[放射性]]浓聚的“热结节”。
===自主性高功能性甲状腺腺瘤的鉴别诊断===
行[[放射性]]甲状腺显像检查时，[[结节]]周围的[[甲状腺]]组织因[[TSH]]被[[反馈]]抑制而[[萎缩]]，可完全不显影或显影很浅，完全不显影时应与先天性一叶甲状腺缺如相鉴别，方法是给予外源性TSH 10U，然后重复扫描，被抑制的萎缩的甲状腺组织重新显影，可诊断为[[自主性高功能性甲状腺腺瘤]]。
==自主性高功能性甲状腺腺瘤的并发症==
可并发T3型[[甲亢]]：[[临床表现]]与普通型相似,可伴有[[甲状腺肿]]、眼症，但[[症状]]较轻。检查[[T4]]，[[FT4]]正常或偏低，而T3，[[FT3]]升高。治疗与甲亢相同。
==自主性高功能性甲状腺腺瘤的西医治疗==
(一)治疗

根据病人具体情况选择治疗方法。病人血T3、[[T4]]均正常，临床无[[甲亢]][[症状]]，且[[腺瘤]]又无压迫症状时可以留待观察。Hamburger等观察一组直径大于3cm的[[热结节]]病人，随访6年只有20%变为[[毒性]]结节。若病人有甲亢症状，血中T3、T4升高或病人因腺瘤较大有压迫症状和[[体征]]时可考虑治疗。

1.手术切除腺瘤是首选的方法，切除功能自主性[[甲状腺腺瘤]]后，往往能迅速解除[[TSH]]对周围正常[[甲状腺]]组织的抑制作用，从而恢复正常功能。故目前多数学者主张手术治疗。但老年患者或有手术禁忌或不愿手术者，仍可选用131I治疗。术前不必用碘剂准备，因为甲状腺并无弥漫性血管增多。对甲亢症状严重者可先用[[抗甲状腺]]药物或[[普萘洛尔]]做[[术前准备]]。

(1)适应证：手术治疗适应证：①年龄40岁以上者;②有手术禁忌证或拒绝手术者;③伴有明显甲亢及甲亢[[心脏病]];④仅热结节显像而周围甲状腺组织不显像。

相对适应证：①[[结节]]超过100g或热结节内有冷区;②热结节外甲状腺组织未被完全抑制而轻微显像，首选手术法。若131I治疗，要在治前应用[[甲状腺激素]]抑制;③年轻患者要首选手术，因本治疗131I剂量很大。

(2)治疗前准备：同[[毒性弥漫性甲状腺肿]]，症状轻者单用碘剂或普萘洛尔([[心得安]])口服即可，症状重者按原发甲亢的准备方法进行。

①结节较小，热结节以外甲状腺组织尚有功能而轻微显影，宜先用[[碘塞罗宁]](T3) 25mg 3次/d或[[甲状腺粉]](片)40mg 3次/d，连服10～14天，以抑制热结节以外甲状腺正常组织。

②结节过大伴明显甲亢者，可用抗甲药物或普萘洛尔(心得安)对症治疗，以防治[[放射性甲状腺炎]]引起大量甲状腺激素释放入血中。

③伴有甲亢心脏病([[心衰]]、[[房颤]])时，要先用强心、[[利尿药]]控制平稳后再给131I治疗。

(3)术式选择：毒性腺瘤应首选手术治疗，手术方式有3种，即腺瘤摘除、腺叶次全切除和一侧腺叶全切除。现在一般多不主张行腺瘤的摘除，因为“热结节”也有[[甲状腺癌]]的可能。对某些甲状腺癌，即使采用术中冰冻切片检查也可能会误诊，只有术后的连续[[石蜡切片]]才能诊断。对这些病例，若初次手术已行腺叶切除，一般不需要再扩大手术范围。另外部分毒性[[腺瘤病]]人在主要结节之外还存在有小的自主功能结节，若仅行大结节的摘除，遗留的小的自主功能结节若干年后可再产生毒性症状，再次手术就会有较高的[[并发症]]发生率。因此，对于这种病人初次手术即应选择一侧腺叶切除或次全切除为好。

(4)术中避免过多挤压[[肿瘤]]，以防诱发[[甲状腺危象]]或使原有心脏病加重。一般术后2周左右，对侧[[萎缩]]的甲状腺组织即恢复功能，可在扫描图上显示出来。这是因为肿瘤被切除后，血中甲状腺激素水平明显下降，对[[垂体]]的[[反馈]]抑制被解除，萎缩的甲状腺组织在TSH的刺激下重新恢复功能。

2.放射碘治疗无手术条件的患者或有[[多发性结节]]者，可用[[放射性]]131I治疗。对碘的剂量较Grayes病为大，现多主张一个疗程一次大剂量给131I，以达到破坏甲状腺腺瘤组织的目的。通常疗效较满意，因此有人认为，131I治疗是对本病的首选方案。为避免[[放射性损伤]]，可在131Ⅰ治疗前数天服用甲状腺粉(片)，抑制腺瘤周围甲状腺组织的吸131I功能。

(1)方法：热结节给予剂量应按结节重量、吸131I率及[[有效半衰期]]，使其实际[[吸收剂]]量以200～300Gy为宜。结节重量(M)可用以下公式计算。即M=4/3π×X×Y2，X为结节长径，Y为结节短径。

通常结节小于3cm者给131I 555～740MBq(15～20mCi)，大于3cm者给131I 740～l110MBq(20～30mCi)。剂量大于740MBq(20mCi)宜分两次隔日口服。

(2)疗效及治疗反应：131I治疗后2～3个月，甲亢症状消失，T3、T4恢复正常，4～8个月甲状腺[[核素显像]]热结节消失，热结节处可恢复正常或出现功能低的[[凉结节]]。热结节外甲状腺组织恢复正常显像。

评定标准如下：①治愈：热结节消失或在该处有[[冷结节]]，热结节外甲状腺组织显像恢复正常;②复发：热结节消失及结节外甲状腺组织显像正常半年后，重新出现热结节;③未愈：热结节缩小，但未消失，周围甲状腺未恢复显像。

以往认为131I治疗本病不产生晚发甲减，只有暂时性甲减，系因结节外功能被抑制的甲状腺组织长期不用而萎缩造成，不论手术或131I治疗，热结节去除后，抑制被解除，功能尚难迅速恢复。近年来国外报道本病治疗后晚发甲减发生率也相当高，有人分析可能是因为131I进入未被抑制的结节外组织。但国内周前教授长期随访131I治疗30例结果，无一例甲减发生。Branson等报告，手术后甲减发生率为14.3%，他们认为热结节外组织被抑制时间长，萎缩显著者，不宜切除过多。因此，本病治疗后发生的永久性甲减，并非都是131I之过。

3.[[超声]]引导下经皮[[乙醇]]注射治疗(PEIT) 此[[疗法]]近几年国内外均有报道。在治疗前应经针吸[[细胞学]]检查除外恶性病变。一般无需[[麻醉]]，在超声引导下用20～22号针头注入95%乙醇。1～2周注射一次，单次注射不超过10ml，总量：结节&lt;15cm3者，1～2.8 ml/cm3组织，结节≥15cm3者，0.5～1ml/cm3组织，分～7次注射。注射时尽量避免乙醇漏至结节以外。一般注射后仅有局部烧灼感，个别病人可有低度[[发热]]。此法安全、简便，无明显并发症，可在[[门诊]]进行，对其远期疗效及[[副作用]]需行进一步研究和探讨。

对本病一般不考虑单独使用抗甲状腺药物治疗，因为此方案的疗程长且疗效差。

(二)预后

1.手术后大多数患者余下的甲状腺组织可恢复功能，不需补充甲状腺激素。

2.对无手术条件的患者或有多发性结节者，放射性131I治疗后，通常疗效较满意。
==自主性高功能性甲状腺腺瘤的护理==
为避免[[放射性损伤]]，可在131I治疗前数天服用[[干甲状腺]]片。
==参看==
*[[内分泌科疾病]]
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