膀胱阴道瘘修补术 - 版本历史

112.247.67.26：以“膀胱阴道瘘修补术（repair of vesicovagina fistula）包括经阴道修补术、经腹修补术、阴道-腹式联合修补术。病因
2014-02-05T15:56:48Z

以“膀胱阴道瘘修补术（repair of vesicovagina fistula）包括<b>经阴道修补术、经腹修补术、阴道-腹式联合修补术。</b> <b>病因</b...”为内容创建页面

新页面
[[膀胱阴道瘘修补术]]（repair of vesicovagina fistula）包括<b>经阴道修补术、经腹修补术、[[阴道]]-腹式联合修补术。</b>

<b>病因</b>

手术、[[分娩]]、[[放射治疗]]及[[外伤]]时损伤[[膀胱]]。[[临床表现]]为阴道不断流尿。瘘孔可位于[[膀胱三角]]区或[[膀胱底]]部。

<b>（一）经阴道修补术</b>

<b>[[适应症]]</b>

适用于绝大部分[[膀胱阴道瘘]]，尤其是较低位瘘道者。

<b>[[麻醉]]方法</b>

1.持续[[硬脊膜]]外腔[[阻滞麻醉]]。

2.[[气管内插管]][[全身麻醉]]。

<b>手术时机</b>

1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。

2.手术或[[产伤]]所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。

3.阴道[[癌]]或[[宫颈癌]]放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。

4.生育年龄患者，手术宜在[[月经]]后5～7天进行。

<b>[[术前准备]]</b>

术前3天清洁阴道和使用肠道[[抗生素]]。

<b>手术步骤</b>

经阴道修补术有两种术式。

切除-分离法　适用于各种大小的瘘孔，最常用。

1.体位及[[消毒]]　取截石位，暴露困难者可取俯卧位（）。常规消毒外阴及阴道。

2.暴露术野　将[[小阴唇]][[缝合]]固定在[[大阴唇]]外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用[[宫颈钳]]牵引宫颈，用金属[[导尿管]]探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无[[瘢痕]]（）。

3.切口　于[[尿道]]口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达[[粘膜层]]为度（约0.3cm）。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长（）。

4.分离阴道壁　沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离（），分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁（）。

5.瘘孔边缘处理　一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪（）。

6.缝合瘘孔　分层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。

⑴第一层缝合　采用减少张力的横行[[褥式缝合]]，针距约0.5cm。仅缝[[肌肉]]和[[筋膜]]层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石（A、B）。

⑵第二层缝合　仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开（）。

⑶第三层缝合　[[间断缝合]]阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜（0）。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。

7.试漏　完成第二层缝合后，以[[美蓝]][[稀释液]]60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。

8.阴道内置纱条　术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中[[出血]]较多者，应在手术结束时即用[[无菌]][[生理盐水]]将[[膀胱冲洗]]干净。

高位[[阴道闭合术]]主要用于[[子宫]]切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

1.切除瘘孔周围的阴道粘膜　距瘘孔边缘约1～2cm，环形切开阴道粘膜，剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之。

2.缝合阴道前后壁　将阴道前后壁对合间断缝合，有时需再缝一层加固。

<b>常见失误分析</b>

1.组织缝合张力大　为减少缝合瘘孔时的张力，必须将瘘区的膀胱壁分离，使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织，会影响血供，导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁，如双层缝合张力过大，则可缝一层。此外，可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的[[缝合线]]垂直以减少张力。

2.缝合口血供不良　除采用减张褥式[[内翻缝合]]外，还应注意瘘口的[[缝合针]]距不能过密，缝线不能拉得过紧。

<b>术后处理</b>

1.保持尿液[[引流]]通畅，留置导尿管10～14天　期间如发现阻塞，应尽快用生理盐水或1‰[[呋喃西林冲洗]]尿管，必要时更换尿管。拔尿管后第1天，应嘱病人每2小时[[排尿]]一次，因排尿间隔时间过长，可致[[尿潴留]]，易使[[伤口]]裂开。

2.冲洗膀胱　术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3～5天，之后嘱病人多饮水，保持较多[[尿量]]。有尿道膀胱[[感染]]者，以1/4000[[呋喃西林]]500～1000ml冲洗膀胱。

3.体位　在可能的情况下，尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。

4.抗感染　术后3～5天应用抗生素，同时口服[[小苏打]]0.3～0.5g，每日3次，以[[碱化]]尿液。

5.清洁外阴　每日清洁1次。

6.[[排便]]　术后应保持大便通畅，避免大便用力而影响伤口愈合。

7.[[漏尿]]的处理　若术后2～8天发现漏尿，嘱患者向无瘘孔侧侧卧位，抗炎治疗，保持尿管通畅，延长留置尿管时间至18～20天，部分患者漏尿可渐消失。

8.其它注意事项　术后3个月内不宜用窥器行阴道检查，并禁止性生活，尤其是行高位阴道闭合术者，以免[[创面]]撕裂。术后如[[妊娠]]，须行剖宫产，以免已修复的瘘孔再次破裂。

<b>（二）经腹修补术</b>

<b>适应症</b>

1.高位膀胱阴道瘘。

2.瘘孔位于膀胱三角区。

<b>麻醉方法</b>

同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。

<b>术前准备</b>

同经阴道，膀胱阴道瘘修补术。

<b>手术步骤</b>

1.切口　下腹正中纵切口或弧形切口。

2.暴露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近[[输尿管]]入口时，可插入[[输尿管导管]]，以确定输尿管膀胱壁，显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时，可插入输尿管导管，以确定输尿管位置，避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处，各缝一针线，便于牵引。

3.分离瘘孔　沿瘘孔边缘切开膀胱壁，在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离，距瘘孔缘约2cm。

4.切除瘘孔　沿瘘孔边缘剪去[[瘢痕组织]]。

5.缝合阴道壁　用[[可吸收线]]纵向全层间断缝合阴道壁。

6.缝合瘘口处膀胱壁　用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱[[肌层]]和粘膜。

7.缝合膀胱切口　膀胱壁切口用可吸收线，行间断或连续双层缝合，第一层缝合全层，第二层加固（0）。

8.膀胱内置尿管　闭合膀胱壁切口前，置双腔导尿管于膀胱内，自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。

<b>术后处理</b>

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

<b>（三）阴道-腹式联合修补术</b>

<b>适应症</b>

复杂的或较大的膀胱阴道瘘，暴露困难，需经阴道-[[腹部]]途径才能完成修补手术。

<b>术前准备</b>

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

<b>麻醉方法</b>

同阴式膀胱阴道瘘修补术。

<b>手术步骤</b>

1.体位　截石位。

2.手术操作　对高位、较大的瘘孔，先从阴道分离瘘孔下缘（参考经阴道膀胱阴道瘘修补术），再从腹部经膀胱分离瘘孔上缘（参考经腹部膀胱阴道瘘修补术），然后两组同时进行操作，互相配合进行缝合。

[[分类:手术]]