https://www.yiliao.com/index.php?action=history&feed=atom&title=%E8%85%B9%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4%E7%A0%B4%E8%A3%82 2026-04-07T15:00:23Z 本wiki的该页面的版本历史 MediaWiki 1.35.1 https://www.yiliao.com/index.php?title=%E8%85%B9%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4%E7%A0%B4%E8%A3%82&diff=160037&oldid=prev 2014-02-05T21:30:18Z

<p>以“<a href="/%E8%85%B9%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4" title="腹主动脉瘤">腹主动脉瘤</a>择期手术的<a href="/%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E7%8E%87" title="死亡率">死亡率</a>虽已降至5%或以下，但<a href="/index.php?title=%E8%85%B9%E4%B8%BB%E5%8A%A8%E8%84%89%E7%98%A4%E7%A0%B4%E8%A3%82&amp;action=edit&amp;redlink=1" class="new" title="腹主动脉瘤破裂（页面不存在）">腹主动脉瘤破裂</a>则是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血[...”为内容创建页面</p> <p><b>新页面</b></p><div>[[腹主动脉瘤]]择期手术的[[死亡率]]虽已降至5%或以下，但[[腹主动脉瘤破裂]]则是一种极其危重状态，患者来诊前常因大出血[[休克]]而死亡。手术死亡率高达31%～70%，是腹主动脉瘤患者的主要死因。早期诊断、紧急手术控制[[出血]]至关重要。<br /> ==腹主动脉动脉瘤破裂的病因==<br /> (一)发病原因<br /> <br /> [[腹主动脉瘤破裂]]是[[腹主动脉]]壁弹力[[蛋白]][[衰竭]]、压力负荷转嫁至[[胶原]]后，使胶原成为主要抗张力成分，在各种因素继续作用下最终导致[[胶原蛋白]]衰竭的必然结果。在腹主动脉瘤破裂的危险因素评价中，主要因素是瘤体直径、扩张速度、[[舒张压]]和慢性阻塞性肺疾患(COPD)等。瘤体直径被认为是决定性因素，据报道瘤体直径在5～6cm的年破裂率为6.6%，直径达7cm时为19%;有人报道最大瘤径为4cm的[[腹主动脉瘤]]的5年破裂率为10%～15%，5cm时约20%，6cm时约33%，7cm以上时为75%～90%，提示瘤径达6cm以上时破裂的危险性很大，是手术绝对适应证。瘤体扩张速度根据[[CT]]和[[B超]]追踪观察提示横径在6cm以下的为0.21～0.52cm/年，而6～7cm时为0.69cm/年，如果腹主动脉瘤3个月内瘤径扩大达0.5cm以上，也易于破裂，宜及早手术。舒张压升高使瘤壁所受压力增大。COPD的存在使[[胶原酶]]和[[白细胞]]蛋白溶解[[酶活性]]升高，加速瘤壁的破坏而破裂。此外，发现瘤体通常呈椭圆形，侧方扩张速度较快，且临床上也多见腹主动脉瘤侧壁破裂。Inzoli等人最近研究提示除上述因素外[[血栓形成]]、[[动脉硬化]]斑块及来自椎体的压力等因素亦决定瘤壁所受的压力分布，局部压力集中易致腹主动脉瘤破裂。[[血栓]]减少了腹主动脉瘤的[[内腔]]，也减少了[[动脉瘤]]壁所受的最大压力(Laplace定律)，表明血栓有一定保护意义。手术证实腹主动脉瘤破裂常发生于[[腹膜]]外[[脊柱]]附近，与该处瘤壁通常缺乏血栓及与椎体接触的压力增加有关。此外，动脉硬化斑块所致的动脉瘤壁受力不均，是小腹[[主动脉瘤]]破裂不可忽视的因素。<br /> <br /> (二)发病机制<br /> <br /> 根据[[出血]]部位、扩展范围、全身状态等情况，Szilagyi将破裂性腹主动脉瘤分为3种情形：<br /> <br /> 1.开放型 腹主动脉瘤破入腹腔中，迅速出现[[休克]]者。<br /> <br /> 2.限制型 腹主动脉瘤破入[[腹膜后腔]]，形成[[腹膜后血肿]]，造成暂时填塞状态者。<br /> <br /> 3.封闭型 腹主动脉瘤破裂孔较小，出血被后腹膜组织或形成的[[纤维]]组织[[被膜]]局限、封闭者。<br /> <br /> 据统计只有约20%以下的病人破入腹腔内，大量出血而迅速死亡;约80%病人破入腹膜后腔且多见于左侧。此外，尚有腹主动脉瘤破入邻近[[静脉]]或肠管内形成具有特殊表现的[[主动脉]]腔静脉瘘等或腹主动脉[[肠瘘]]等，较为少见。<br /> ==腹主动脉动脉瘤破裂的症状==<br /> [[腹主动脉瘤破裂]][[临床表现]]笃重而复杂，对于短期内有明显大出血者，可存在“三联征”，即：剧烈[[腹痛]]或腰背部[[疼痛]]、[[低血压]]甚至[[休克]]及[[腹部]]搏动性肿块。约80%～90%的腹主动脉瘤破裂时有突发的腹部剧痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向侧腹部或[[腹股沟]]部放散，多见于左侧。患者因大出血可使循环状态迅速恶化而呈休克状态，出现[[头晕]]、[[意识丧失]]、[[口渴]]、[[手足湿冷]]、[[尿量]]减少等，可有[[血压下降]]，[[脉搏]]细数，[[结膜]]苍白等表现，如破入[[腹膜后腔]]可因[[血肿]]的填塞作用，[[血压]]一度下降后可有恢复，因而需注意：少数病人初诊时可无休克表现。<br /> <br /> 患者可有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]、[[呕血]]及[[便血]]，是[[腹主动脉瘤]]破入[[消化道]]内形成[[主动脉]][[肠瘘]]的表现，通常先有少量[[出血]](亦称先兆出血)继而大量呕血和(或)便血，病人迅速进入休克状态而死亡，[[中国医科大学]]附属第一[[医院]]即有2例腹主动脉瘤破入[[十二指肠]]，产生喷射性呕血。若大量新鲜[[血便]]，应考虑破入[[结肠]]的可能。<br /> <br /> 腹主动脉瘤破入[[下腔静脉]]内形成主动脉腔静脉瘘引起高搏出量[[心功能不全]]，出现[[心动过速]]、[[呼吸困难]]、[[下肢水肿]]、[[静脉]][[淤血]]、曲张等表现。<br /> <br /> 此外，当[[腹膜后血肿]]累及[[髂腰肌]]时可有[[股神经]]痛;封闭型破裂压迫肝外胆道出现[[梗阻性黄疸]];血肿向下扩展可在腹股沟处形成肿块，需与有痛性[[腹股沟疝]]相鉴别。<br /> <br /> 约70%的破裂性腹主动脉瘤病人可触及腹部搏动性肿块，多位于左侧，可有[[压痛]]，但不甚剧烈。若腹主动脉瘤瘤径不大、[[肥胖]]者或腹胀明显时则不能触及搏动性肿物。有人将突发的剧烈腹痛和(或)[[腰痛]]、血压降低或休克、腹部搏动性肿块作为破裂性腹主动脉瘤的三联征，但同时出现的只有50%左右。<br /> <br /> 70%病人可有[[腹部压痛]]，但[[肌紧张]]较轻，病人可有腹胀、腹部膨隆，是由于[[腹腔内出血]]或腹膜后血肿引起[[继发性]][[麻痹性肠梗阻]]所致。如腹部听到连续性[[血管杂音]]应考虑腹主动脉瘤有破入下腔静脉、[[髂静脉]]、[[左肾静脉]]的可能，如同时有[[充血性心力衰竭]]的表现则更有助于诊断。<br /> <br /> 此外，[[腹膜]]后[[血液]]向侧腹部、腰背部外渗可出现[[瘀斑]]，类似[[急性胰腺炎]]时的Grey-Turney征。<br /> <br /> 对于年龄在50岁以上，具有破裂性腹主动脉瘤[[症状]]和[[体征]]，特别是具有三联征者，结合必要的检查，诊断不难确立。状态很差，则诊断与抢救并举，只有开腹探查才不致延误诊治。<br /> ==腹主动脉动脉瘤破裂的诊断==<br /> <br /> ===腹主动脉动脉瘤破裂的检查化验===<br /> 先做好[[血型]]、出[[凝血时间]]的检测及血交错试验，检测[[凝血机制]]情况，有异常时应在术前纠正，以免术后发生DIC。<br /> <br /> 仅适用于全身状态完全稳定的病人，且应做好抢救准备在严密监护下进行。若状态不稳定，绝不能为明确诊断而延误手术，应立即将病人送至[[手术室]]抢救。<br /> <br /> 1.胸、[[腹部]]X线平片 可了解有否胸腹主动脉瘤或[[主动脉夹层动脉瘤]]，腹部正、侧位片可观察有否蛋壳状[[钙化]]，如有[[腰大肌阴影消失]]，侧位片示肠管向前推移时应考虑[[腹主动脉瘤破裂]]引起[[腹膜后血肿]]。<br /> <br /> 2.腹部[[B超]] 可在床边进行，较为常用，能有效地了解[[腹主动脉瘤]]的大小、范围及腹腔内和[[腹膜后腔出血]]的有无及程度，且可用于鉴别诊断。<br /> <br /> 3.[[CT]]检查 可判明腹主动脉瘤的存在、瘤壁的缺损及[[血肿形成]]等情况，可用于与[[炎症性腹主动脉瘤]]相鉴别。<br /> <br /> 4.其他检查 [[心电图]]检查(包括肢体导联)可除外[[心肌梗死]]、[[肺栓塞]]等疾患。[[血管造影]]一般不用。<br /> ===腹主动脉动脉瘤破裂的鉴别诊断===<br /> 有时需与[[消化性溃疡穿孔]]、肾或[[输尿管结石]]等鉴别。此外[[腹主动脉瘤]]合并[[腹部]]其他病变时，有时可出现类似破裂的[[症状]]，有报道类似破裂的非破裂性腹主动脉瘤急诊术后[[死亡率]]与择期手术相似。<br /> ==腹主动脉动脉瘤破裂的西医治疗==<br /> (一)治疗<br /> <br /> 对于伴明显[[失血]]的开放型与限制型破裂性[[腹主动脉瘤]]，不言而喻，紧急于术治疗是最有效的诊疗方法。鉴于破裂性腹主动脉瘤的手术[[死亡率]]明显高于择期性腹主动脉瘤手术，对于高度怀疑此诊断者亦应尽快剖腹探查。Darling曾报道仅10%存在破裂性腹主动脉瘤[[症状]]的腹主动脉瘤患者可存活6周，但未见存活3个月以上者，对于限制型破裂者，随时有病情恶化可能，故亦应急诊手术。有人提出，对于此类患者若来诊时存在明显心肺、肾等疾患，可在ICU监护条件下尽快改善全身状态后急诊手术，一旦出现病情恶化则随时立即手术治疗。另有研究表明，存在[[腹主动脉瘤破裂]]前驱症状者，其手术疗效与择期腹主动脉瘤基本相同。故对此类患者亦成尽早手术治疗。<br /> <br /> 破裂性腹主动脉瘤的治疗关键在于积极有效的[[复苏]]，快速控制[[出血]]，合理选择术与精细的[[围术期]]临护。<br /> <br /> 1.复苏与监护 至少建立两条通畅的[[静脉输液]]入路，对于外周静脉塌瘪者应行[[大隐静脉]]剖开。如有条件最好行中[[心静脉]]置管,短而口径较粗的Swan-Ganz[[导管]]不仅利于复苏[[补液]]，且可监测同手术期血流动力学变化。近年来，针对[[低血容量]]性[[休克]]，有人主张输注[[胶体溶液]]或高渗盐水(3%或7.5%[[氯化钠]])，在短时间内通过少量液体输注即可补充[[血容量]]，前者尚可减少肺间质[[水肿]]，但两者合用仍有争议。应用氟碳溶液和不同的无[[基质]][[血红蛋白]]量液作为[[血液]]替代品仍限于研究。若暂无足够[[血源]]，可考虑输注“O”型血。宜慎用[[血管]]活性药物，使[[收缩压]]维持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防[[血压]]过高加重出血。内源性[[吗啡]]肽及其[[受体]]与低血容最休克的[[低血压]]有关。临床研究证实吗啡[[拮抗剂]][[纳洛酮]]有较好疗效。应用[[抗休克裤]]可相当于自体[[输血]] 800～1 000ml，从而明显改善心脑血供，已经穿用者应在[[麻醉]]、血流动力学相对稳定后缓慢除去。可采用电热毯、空调等纠止患者的[[低体温]]，输入的液体亦应预热，以防低体温引起[[心功能障碍]]、[[凝血机制]]异常甚至DIC。常规留置[[导尿管]]，监测[[尿量]]。定时[[行血]][[气分]]析及血[[生化]]检查，以纠正酸碱失衡、[[电解质紊乱]]。另外，围术期应合理使用[[抗生素]]防治[[感染]]。<br /> <br /> 2.快速控制出血 结合[[医院]]条件、患者状况及术者经验，酌情采取下列方法控制瘤体近心端[[主动脉]]，以尽快[[止血]]。<br /> <br /> (1)左侧开胸降主动脉阻断：对疑有腹主动脉瘤破入腹腔内或[[腹膜后血肿]]较大时，可采用左前外侧第6或第7肋间开胸，显露[[降主动脉]]，于膈上用[[手指]]压迫或无损伤血管钳阻断降主动脉以控制[[腹部]]出血。本法可在短时间完成，出血量少，避免在大量[[积血]]中盲目钳夹，且可在直视下观察[[心脏]]搏动情况，其缺点是腹腔脏器[[缺血]]的时间会延长。如有另一组手术人员迅速开腹，显露并阻断瘤[[颈部]]近端[[腹主动脉]]，缩短膈上阻断时间，可减轻脏器缺血。[[中国医科大学]]附属第一医院对8例破裂性腹主动脉瘤病人中2例应用此法，均收到理想效果。<br /> <br /> (2)[[肾动脉]]以上膈肌下腹主动脉阻断：先从[[剑突]]至脐上行正中切开，第2助手将脱出切口外的[[大网膜]]及肠管压住，防止腹腔内迅速减压，第3助手将[[肝脏]]拉向右侧，吸净肝下面血液，切开[[小网膜]]，用手指分离膈肌脚达腹主动脉，用[[食指]]、中指夹持主动脉，右手持主动脉钳向腹背方向在[[腹腔动脉]]以上阻断腹主动脉。然后将上腹部切口延至[[耻骨]]上部，扩大切口继续操作。<br /> <br /> (3)气囊导管法：在局麻下行[[肱动脉]]或[[股动脉]][[穿刺]]插管，将气囊导管置于腹主动脉瘤近端主动脉内，用[[生理盐水]]将气囊[[膨胀]]后阻断腹主动脉止血，然后行剑突至[[耻骨联合]]腹部正中切开进行腹部操作。但在患者血压明显降低或[[胸主动脉]]、[[髂]]动脉扭曲时，气囊导管的插入可能很困难。<br /> <br /> (4)手指压迫法：用[[拇指]]或食指将显露的近端主动脉向[[脊柱]]方向按压或使用压迫器压迫。也可直接用拇指插入[[破裂孔]]并同时插入气囊导管，既可止血又可作为钳夹的指示。<br /> <br /> 3.术式选择 基本上同非破裂性腹主动脉瘤一样，切除腹主动脉瘤，行人工[[血管移植术]]。有人主张在破裂性腹主动脉瘤重建血运时，应尽可能使用直管型[[人工血管]]以减少手术时间，即使存在轻度的[[髂总动脉]]瘤时亦可采用，且术后随访需再手术修补髂动脉瘤的病例也不多见。但对于髂动脉病变严重时，必须使用Y形人工血管，在人工血管的选择上以不需预凝的ePTFE为佳。术中应充分注意保护[[肾功能]]。<br /> <br /> 4.术中注意事项<br /> <br /> (1)迅速准确地阻断是抢救成功与否的关键，因此提倡哪种方法便于阻断就用哪种，遵守个体化原则。<br /> <br /> (2)术中应慎重使用[[肝素]]，因为休克、低体温、大量输血和[[人造血管]]置换可引起凝血机制异常，如使用不当可加重出血，可在血管阻断、吻合前局部应用。<br /> <br /> (3)提倡使用[[自体血回收]]装置(Cell Saver)，该装置操作简单，可及时回输所需血液，减少[[输血反应]]，且对[[血细胞]]和[[血小板]]影响较小，特别适于大出血病人。<br /> <br /> (4)术中注意保温，大量输注的液体和血液均应加温，防止低体温对[[心功能]][[和凝]]血机制的影响。<br /> <br /> (5)注意避免副损伤，腹膜后血肿可使[[下腔静脉]]、[[左肾静脉]]和[[十二指肠]]发生移位，故操作时应避免损伤，以免加重出血。<br /> <br /> (6)术中应使用抗生素，保证较高[[血药浓度]]，预防感染。<br /> <br /> 5.术后[[合并症]]及处理<br /> <br /> (1)[[心肌梗死]]：患者多并存有[[动脉硬化]]性[[疾病]]，[[失血性休克]]可诱发心肌梗死。Wakefield等人统计116例破裂性腹主动脉瘤术后用心梗发生率为16%，Lawrie等人统计术后发生心肌梗死的破裂性腹主动脉瘤病人约67%死亡。因此预防和治疗心肌梗死十分重要。<br /> <br /> (2)[[ARDS]]：失血性休克、术中侵袭和大量输血等因素常易发生ARDS，术后需[[人工呼吸机]][[辅助呼吸]]，并监测血气，预防[[肺部感染]]，防止ARDS的发生。<br /> <br /> (3)急性肾功[[衰竭]]：由于休克和术中阻断腹主动脉造成[[肾脏]]缺血时间过长引起，表现为[[少尿]]或[[无尿]]，除应用[[利尿剂]]外，应及时的进行[[透析]]治疗。<br /> <br /> (4)[[结肠]]缺血：是休克或术[[中肠]]系膜损伤、血管的[[栓塞]]等因素使[[肠系膜下动脉]]供血减少而发生。如有[[便血]]或[[腹膜]]刺激症状、慢性[[肠梗阻]]等表现时应及时行[[纤维结肠镜检查]]，一旦结肠[[坏死]]应切除坏死肠管，行腹壁人工[[肛门]]造瘘术。<br /> <br /> (5)[[消化道出血]]：破裂性腹主动脉瘤术后可发生[[应激性溃疡]]，出现[[上消化道出血]]，采用[[保守疗法]]，多能奏效。中国医科大学附属第一医院近年来抢救的8例破裂性腹主动脉瘤术后均有应激性溃疡，采用保守疗法治愈。<br /> <br /> (二)预后<br /> <br /> 破裂性腹主动脉瘤的手术死亡率在31%～70%，影响术后死亡率的因素有：①高龄(80岁以上);②既往有[[充血性心力衰竭]]或心肌梗死病史者;③术前休克，来诊时血压低于10.6kPa(80mmHg);④[[意识障碍]];⑤[[血细胞比容]]在30%以下;⑥破入腹腔内的腹主动脉瘤;⑦[[血肿]]向肾动脉以上扩展者;⑧腹主动脉瘤瘤径在6cm以上;⑨术中输血在10000ml以上;⑩血[[BUN]]及[[Cr]]值上升者;⑪术中100ml以下的少尿等，这些因素均使术后死亡率显著提高。此外，术中副损伤如[[静脉损伤]]、术中出血、吻合不确实等也影响手术死亡率。术后死亡的主要原因是：ARDS、肾功衰竭、心肌梗死、消化道出血等。Slaney等人报道[[外科]]抢救成功的破裂性腹主动脉瘤患者的5年[[生存率]]为64.8%，与择期手术相似，说明只要抢救成功就可能有较好的预后。<br /> ==参看==<br /> *[[心胸外科疾病]]<br /> &lt;seo title=&quot;腹主动脉动脉瘤破裂,腹主动脉动脉瘤破裂症状_什么是腹主动脉动脉瘤破裂_腹主动脉动脉瘤破裂的治疗方法_腹主动脉动脉瘤破裂怎么办_医学百科&quot; metak=&quot;腹主动脉动脉瘤破裂,腹主动脉动脉瘤破裂治疗方法,腹主动脉动脉瘤破裂的原因,腹主动脉动脉瘤破裂吃什么好,腹主动脉动脉瘤破裂症状,腹主动脉动脉瘤破裂诊断&quot; metad=&quot;医学百科腹主动脉动脉瘤破裂条目介绍什么是腹主动脉动脉瘤破裂，腹主动脉动脉瘤破裂有什么症状，腹主动脉动脉瘤破裂吃什么好，如何治疗腹主动脉动脉瘤破裂等。腹主动脉瘤择期手术的死亡率虽已降至5%或以...&quot; /&gt;<br /> [[分类:心胸外科疾病]]</div>

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