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2014-01-26T05:20:43Z

以“腰部的不稳交锁现象对于下腰椎不稳症的诊断具有明显的特异性，应重视。下腰椎不稳所致的腰痛是影响人类正常生...”为内容创建页面

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[[腰部的不稳交锁现象]]对于[[下腰椎不稳症]]的诊断具有明显的特异性，应重视。下腰椎不稳所致的[[腰痛]]是影响人类正常生活和工作的[[常见病]]和[[多发病]]。临床观察表明：至少30%的腰痛患者的[[症状]]与[[腰椎不稳]]有直接关系，其病因大多为退变所致。
==腰部的不稳交锁现象的原因==
(一)发病原因

病因大多为退变所致。

(二)发病机制

1.概述由于[[髓核]]内含水率高达90%，因此，在正常情况下，[[椎间盘]]具有良好的弹性。但随着年龄的增长，其含水率逐年降低，并随着含水量减少而使椎间高度下降，以致由于此种回退而引起[[腰椎不稳]]。一般认为，腰椎不稳是[[腰椎]]退行性改变的早期表现之一，而外伤与[[劳损]]等与退变又具有密切关系。与此同时，小[[关节面]]、[[关节囊]]以及椎间盘的[[软骨]]盘最容易受到损伤，使软骨[[纤维化]]、厚度减小和[[骨质]]致密化。损伤程度不同，可引起不同程度的显微[[骨折]](microfracture)，且大多见于软骨下方。与此同时，[[滑膜]]可出现急性炎性反应，有液体[[渗出]]，渐而[[滑膜增厚]]，并可导致[[关节]]周围的纤维化。如损伤相对较轻，可通过[[组织修复]]而很快恢复。反复的损伤累积或较重的损伤可引起一系列变化：随着椎间盘高度减小，小关节的重叠程度加大，同时，[[黄韧带]]可增厚或松弛，以致[[椎管]]与[[神经根]]管变窄。反复损伤将使腰椎不稳的时间延长，不易恢复原有的稳定性。

2.分期除外伤性病例外，本病是一种逐渐发生、发展的慢性疾患。在一般情况下，将腰椎不稳症分为以下3个阶段：

(1)早期退变期：即本病的开始阶段，以动力性不稳为主，故也叫[[功能障碍]]期。此时小关节囊稍许松弛，[[关节软骨]]可呈现早期纤维化改变。此时，如施加外力，可使椎体出现移位;但此期一般临床[[症状]]较轻，即使有急性症状发作也可很快恢复正常。

(2)不稳定期：随着病变的加剧，促使小[[关节囊松弛]]度增加，关节软骨及椎间盘退变明显，并易出现各种临床症状，动力性摄片可见椎体异常移位。[[生物]]力学测试表明，在此阶段，不稳定节段最容易出现椎间盘突出。

(3)[[畸形]]固定期：随着病变的进一步发展，由于小关节及椎间盘周围[[骨赘]]的形成而使[[脊柱]]运动节段重新获得稳定，此时出现较为固定的畸形。[[病理]]检查可见小关节软骨退变已到晚期，[[纤维环]]与髓核中可有明显破裂与[[死骨]]，边缘可见[[骨刺]]。固定畸形及骨赘的过度[[增生]]常使椎管的口径发生改变，此时由于椎节不再松动，因此“椎节不稳”这一诊断亦将被“[[椎管狭窄]]”所取代。

3.刺激与压迫症状椎间盘退变及椎节松动均可通过直接压迫[[马尾]]神经或是刺激窦椎[[神经]]而引起症状。相关症状在早期表现为动力性特征，并随着时间的推移、病理改变的发展及各种附加因素的作用而日益加剧。但后期一旦转为椎节增生性椎管狭窄，则原有的椎节不稳症状反而消逝，并逐渐被[[椎管狭窄症]]状所取代。
==腰部的不稳交锁现象的诊断==
1.临床[[症状]] 轻者症状多不明显，重者则呈现[[脊椎滑脱]]症表现，但因其不伴[[椎弓]]峡部崩裂，故称之为“假性脊椎滑脱”。其中，[[腰痛]]及[[坐骨神经痛]]是[[腰椎不稳]]的主要症状，其特点是：

(1)一般症状：

①[[腰部]]酸、胀及[[无力]]：除[[主诉]]下腰部酸、胀及无力外，患者感觉其腰部似“折断”，尤以站立过久后更为明显。

②惧站立，喜依托：由于[[腰椎]]椎节间的松弛，患者多不愿长久站立，或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处，以减轻腰部的负荷。

③可有急性发作：患者原来可有慢性腰痛史，发作时常有明显的[[外伤]]诱因。可有或无神经症状。

④拒负重：因腰椎不稳，且多伴有腰[[肌萎缩]]，因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。

(2)[[疼痛]]：

①一般性疼痛：轻重不一，持续时间短，经休息、制动及物理治疗后可在4～5天内缓解，但容易复发。

②根性疼痛症状：如果椎节的松动程度较大，则易使[[脊神经根]]受牵拉而出现根性[[放射性疼痛]]症状，但平卧后症状立即消失或明显减轻。

(3)双侧性：疼痛常为两侧性，但两侧疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向[[腹股沟]]及腿部放射，但很少波及膝以下。[[咳嗽]]及[[打喷嚏]]使腹压增高时不会使疼痛加剧，但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。

(4)交锁现象：患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰，且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似[[半月板损伤]]时的“交锁”征而将腰椎固定在某一角度，需稍许活动方可“开锁”而恢复正常。

上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上。此外，对诊断[[腰椎间盘突出症]]的患者，如腰痛反复发作加重，并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在腰椎不稳症。

2.[[体格检查]] 体格检查时要特别观察下列现象：

(1)[[骶棘肌]]的外形：如果患者站立时，其骶棘肌[[紧张]]呈条索状，但俯卧时其硬度明显下降，说明退变节段不能正常负荷，只有通过随意肌的调节来支撑。患者取立位时骶棘肌紧张，而卧位时则显松弛状态，这一[[体征]]对诊断有重要价值。

(2)观察腰部屈伸活动的整个过程：结合患者的年龄、职业等因素进行分析，若表现为髋前屈或突然出现髋抖动，或活动突然停止等，说明退变节段已变得十分软弱，松弛的[[韧带]]和后[[关节囊]]在腰部前屈活动中已不能起到正常的制约作用。

(3)其他：腰椎在不同体位的负荷是不等的，从坐、站立、行走到快步行走，腰椎负荷逐渐增大。一个硬度明显下降的节段，显然无法承受越来越大的负荷，临床上可以见到，患者在体位改变时，几乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明显加剧。

总之，一个正常椎节从开始退变至发展到不稳，在临床检查中会发现其所特有的某些征象。

腰椎的退变、[[代偿]]及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程，当腰痛反复发作等逐渐加重时，实际上这已经是组织损害的一种信号。退变性腰椎不稳症的患者几乎都有一个相同的主诉，即腰痛伴有含糊不清的臀部及[[大腿]]部酸胀、[[乏力]]，且体位改变或劳累后加重，由此证明，退变节段已不能正常负重。

本病的诊断标准意见不一，作者认为以下几点具有重要意义：

1.腰部交锁征由于腰椎不稳症常与其他腰椎[[疾病]]同时存在，因此，临床症状比较复杂，且多无特异性，与其他原因引起的下腰痛较难区别，有时甚至毫无症状。当有反复急性发作且持续时间短暂的剧烈腰痛时，即应想到腰椎不稳的可能。[[腰部的不稳交锁现象]]对于本病的诊断具有明显的特异性，应重视。

2.平卧后症状消失若患者处于活动状态时症状出现，检查时亦可有阳性所见，但平卧稍许休息后，症状明显减轻或完全消失，则此种动力性改变具有诊断意义。

3.动力性摄片阳性所见在动力性摄片的同时，测量椎体间的相对移位，不仅可对腰椎不稳作出明确的诊断，还可对腰椎不稳的程度从量上进行评价，亦是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。作者认为，腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm时，即应认为属于不稳定的客观表现。对腰[[骶]][[关节]]的判定可增大1mm。
==腰部的不稳交锁现象的鉴别诊断==
[[腰部僵硬及腰前凸消失]]：[[急性腰扭伤]]检查时见患者[[腰部]]僵硬，腰前凸消失，可有[[脊柱侧弯]]及[[骶棘肌]][[痉挛]]。在损伤部位可找到明显[[压痛]]点。急性腰扭伤是腰部[[肌肉]]、[[筋膜]]、[[韧带]]等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性[[撕裂伤]]，常发生于搬抬重物、腰部肌肉强力收缩时。

[[腰部缓慢增大的软肿块]]：获得性[[腰疝]]，多发生于年老[[消瘦]]者。大多数病人没有特殊的[[症状]]，仅于腰部见一缓慢增大的肿块，肿块质地软而且易于还纳，站立时肿块明显，俯卧位时消失;局部有[[胀感]]或牵拉感。

[[弥漫性下腰痛]]：是[[浆细胞]]的症状之一。[[浆细胞瘤]]是起源于[[骨髓]]的一种[[原发性]]的和全身性的[[恶性肿瘤]]，来源于[[B淋巴细胞]]，具有向浆细胞[[分化]]的性质。孤立性骨浆细胞瘤罕见，可被治愈。其中多发性浆细胞瘤为最常见，其特点为[[溶骨性损害]]和浆细胞[[浸润]]骨髓。此外，常伴发[[贫血]]，[[高球蛋白血症]]，[[高钙血症]]，[[肾功能]]受损和易患[[感染]]。在临床上，如40岁以上的患者出现[[骨骼]][[隐痛]]或弥漫性下腰痛、[[乏力]]、苍白、轻度体重下降，应怀疑[[骨髓瘤]]的可能。

1.临床症状轻者症状多不明显，重者则呈现[[脊椎滑脱]]症表现，但因其不伴[[椎弓]]峡部崩裂，故称之为“假性脊椎滑脱”。其中，[[腰痛]]及[[坐骨神经痛]]是[[腰椎不稳]]的主要症状，其特点是：

(1)一般症状：

①腰部酸、胀及[[无力]]：除[[主诉]]下腰部酸、胀及无力外，患者感觉其腰部似“折断”，尤以站立过久后更为明显。

②惧站立，喜依托：由于[[腰椎]]椎节间的松弛，患者多不愿长久站立，或是在站立时将身体依靠在现场可以借用依托之处，以减轻腰部的负荷。

③可有急性发作：患者原来可有慢性腰痛史，发作时常有明显的[[外伤]]诱因。可有或无神经症状。

④拒负重：因腰椎不稳，且多伴有腰[[肌萎缩]]，因此患者不愿携带重物以减轻腰部负荷。

(2)[[疼痛]]：

①一般性疼痛：轻重不一，持续时间短，经休息、制动及物理治疗后可在4～5天内缓解，但容易复发。

②根性疼痛症状：如果椎节的松动程度较大，则易使[[脊神经根]]受牵拉而出现根性[[放射性疼痛]]症状，但平卧后症状立即消失或明显减轻。

(3)双侧性：疼痛常为两侧性，但两侧疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向[[腹股沟]]及腿部放射，但很少波及膝以下。[[咳嗽]]及[[打喷嚏]]使腹压增高时不会使疼痛加剧，但有时因椎体间的异常活动而引起疼痛。

(4)交锁现象：患者由于椎节松动及疼痛而不敢弯腰，且可在腰椎从前屈位转为伸直位时出现类似[[半月板损伤]]时的“交锁”征而将腰椎固定在某一角度，需稍许活动方可“开锁”而恢复正常。

上述特点均较普遍存在于每例腰椎不稳患者身上。此外，对诊断[[腰椎间盘突出症]]的患者，如腰痛反复发作加重，并伴有严重的坐骨神经痛，提示同时存在腰椎不稳症。

2.[[体格检查]] 体格检查时要特别观察下列现象：

(1)骶棘肌的外形：如果患者站立时，其骶棘肌[[紧张]]呈条索状，但俯卧时其硬度明显下降，说明退变节段不能正常负荷，只有通过随意肌的调节来支撑。患者取立位时骶棘肌紧张，而卧位时则显松弛状态，这一[[体征]]对诊断有重要价值。

(2)观察腰部屈伸活动的整个过程：结合患者的年龄、职业等因素进行分析，若表现为髋前屈或突然出现髋抖动，或活动突然停止等，说明退变节段已变得十分软弱，松弛的韧带和后[[关节囊]]在腰部前屈活动中已不能起到正常的制约作用。

(3)其他：腰椎在不同体位的负荷是不等的，从坐、站立、行走到快步行走，腰椎负荷逐渐增大。一个硬度明显下降的节段，显然无法承受越来越大的负荷，临床上可以见到，患者在体位改变时，几乎都有疼痛感，且在短程奔跑后疼痛明显加剧。

总之，一个正常椎节从开始退变至发展到不稳，在临床检查中会发现其所特有的某些征象。

腰椎的退变、[[代偿]]及不稳的出现是一个漫长而复杂的过程，当腰痛反复发作等逐渐加重时，实际上这已经是组织损害的一种信号。退变性腰椎不稳症的患者几乎都有一个相同的主诉，即腰痛伴有含糊不清的臀部及[[大腿]]部酸胀、乏力，且体位改变或劳累后加重，由此证明，退变节段已不能正常负重。

本病的诊断标准意见不一，作者认为以下几点具有重要意义：

1.腰部交锁征由于腰椎不稳症常与其他腰椎[[疾病]]同时存在，因此，临床症状比较复杂，且多无特异性，与其他原因引起的下腰痛较难区别，有时甚至毫无症状。当有反复急性发作且持续时间短暂的剧烈腰痛时，即应想到腰椎不稳的可能。[[腰部的不稳交锁现象]]对于本病的诊断具有明显的特异性，应重视。

2.平卧后症状消失若患者处于活动状态时症状出现，检查时亦可有阳性所见，但平卧稍许休息后，症状明显减轻或完全消失，则此种动力性改变具有诊断意义。

3.动力性摄片阳性所见在动力性摄片的同时，测量椎体间的相对移位，不仅可对腰椎不稳作出明确的诊断，还可对腰椎不稳的程度从量上进行评价，亦是诊断腰椎不稳的主要手段和依据。作者认为，腰椎椎体间相对水平移位在屈伸侧位片上大于3mm及在侧弯正位片上移位大于2mm时，即应认为属于不稳定的客观表现。对腰[[骶]][[关节]]的判定可增大1mm。
==腰部的不稳交锁现象的治疗和预防方法==
(1)避免[[腰部]]的旋转活动，以减少对不稳节段的剪力。

(2)[[减肥]]，防止过剩体重局限在[[腹部]]，以减少对[[脊柱前凸]]的拉力。

(3)使用[[腰围]]制动，减少对不稳节段的压力。

(4)训练和鼓励患者持久地进行腹背肌功能练习，以强有力的腰背肌恢复不稳定节段的稳定性。

如果非手术[[疗法]]不能奏效，则应考虑手术治疗。
==参看==
*[[退行性黄韧带肥厚]]
*[[腰疝]]
*[[第3腰椎横突过长畸形]]
*[[下腰椎不稳症]]
*[[腰椎退变性小关节损伤性关节炎]]
*[[腰椎小关节不稳症]]
*[[极外侧型腰椎间盘突出症]]
*[[腰椎椎管狭窄症]]
*[[颈腰综合征]]
*[[向胸腰段脊髓供血的大根动脉缺血症候群]]
*[[腰部峡部崩裂和脊椎滑脱]]
*[[运动员胸背与腰背痛]]
*[[慢性劳损性腰背痛]]
*[[急性腰背部扭伤]]
*[[胸、腰椎爆裂骨折]]
*[[胸、腰椎椎体单纯性、楔形压缩骨折]]
*[[第三腰椎横突综合征]]
*[[腰肌劳损]]
*[[腰椎间盘突出]]
*[[急性腰扭伤]]
*[[腰部症状]]
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