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2014-01-27T05:58:31Z

以“腰椎间盘突出切除术腰椎间盘突出症是腰腿痛的常见原因。在腰椎间盘退变的基础上，腰部的损伤易使髓核...”为内容创建页面

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[[腰椎间盘突出切除术]]

[[腰椎间盘突出症]]是[[腰腿痛]]的常见原因。在[[腰椎]]间盘退变的基础上，[[腰部]]的损伤易使[[髓核]]及破损的[[纤维环]]组织向后突出，压迫[[神经根]]而引起一系列的[[临床表现]]。但引起[[坐骨神经痛]]的原因是多种的，有时诊断比较困难。临床有将[[腰椎结核]]或其他[[疾病]]误诊为间盘突出而施行手术的；也有术前诊断为间盘突出，而术中却无所发现；虽然部分病例可以用髓核在[[麻醉]]下自行回缩来解释，但也说明诊断的复杂性；另外[[椎管]]、隐窝、根管狭窄更增大诊断的难度，还须除外[[肿瘤]]、[[畸形]]等等其他疾患。因此，术前必须详细检查，仔细分析，加上各种辅助检查，如[[脊髓造影]]、腰前侧硬膜外造影、间盘造影等，对诊断与定位有一定价值。近代CT扫描、CTM、MRI在临床的应用，又大大提高了诊断正确率。但所有这些检查，仍可出现[[假阳性]]或[[假阴性]]，故决不能依赖仪器检查而忽视临床检查，更不需作为常规应用。

本症早期可用非手术治疗，只有部分病人需要手术治疗。手术目的是切除突出的髓核及游离的纤维环组织，以解除神经根的压迫。这个手术并不是一个大手术，但要求细致和技巧，手术效果也比较满意。对于那些诊断尚未肯定的病例，应先进行非手术治疗，同时反复检查，进一步明确诊断，不能冒然以探查作为确诊手段。

腰椎间盘突出切除术效果满意的可达78%～92%。效果不佳的报道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手术。其原因多由于：①诊断错误；②定位错误，间盘突出未切除；③[[适应症]]选择不当；④技术不熟练或操作粗暴而引起[[出血]]、神经根粘连或损伤等[[并发症]]；⑤手术不彻底；⑥术后[[感染]]；⑦神经根受压时间过长。因此，肯定诊断，严格适应症，及时手术，细致认真的操作和防止并发症，是提高手术疗效的根本措施。　　
==适应症==
1.腰椎间盘突出症诊断明确，神经根受压表现较重，经非手术治疗无效，或多次反复发作者，均应采用手术治疗。

2.[[椎间盘]]中央型突出，引起双[[下肢]]和会阴部的感觉与肌力障碍，大小便发生困难者，应及早或急诊手术。　　
==[[术前准备]]==
1.术前定位最为重要。一般说来，根据详细的检查（包括[[感觉障碍]]区、肌力减弱、[[反射异常]]，腰部[[压痛]]最明显处等），就可以判断哪一间盘突出及神经根受压。详见表1：

但椎间盘突出可以因部位不同、或突出[[病理]]不同而发生[[症状]]与[[体征]]差异。突出部位可为中央型，中央旁型，外侧型，极外侧型。突出病理可为膨出型，突出型，脱出型，游离型。游离型又可存在于椎管内各部位，甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见，也有少数与环骺一起突出，有时上述还可以合并出现，使临床症状、体征复杂，需要好好分析和判断，并根据判断进一步行必要的辅助检查，才能做出正确的术前诊断和定位。

2.术前应常规摄X线片，除外腰、[[骶椎]]和[[骶髂关节]]的病变（如椎体[[结核]]、肿瘤等），以免误诊。根据腰椎[[生理]]弧度的改变，突出的[[椎间隙]]多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样[[增生]]等表现，可有助于诊断。此外，X线片还可显示先天性[[变异]]，腰椎的数目与[[髂骨]]嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。对可疑[[椎管狭窄]]的病例，应作CT检查。

3.病人在术后需要卧床2～4周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后[[排便]]的困难。

4.一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。　　
==手术步骤==
1.体位　对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，使椎板间隙可以满意地展开利于手术；[[腹部]]也不会受压，以免硬膜外[[静脉丛]][[充血]]，可以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并保持[[脊柱]]、髋、膝屈曲体位，以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙，可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。

对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。

2.切口、显露　自第4腰椎[[棘突]]至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开[[深筋膜]]，[[骨膜]]下剥离[[骶棘肌]]见脊柱显露途径，外侧剥离应一次到达后关节，以免以后再作剥离、[[止血]]而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露病侧椎板及[[黄韧带]]。如需显露两侧椎板，可按同法显露对侧。一般，单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。

3.扩大椎板间隙　正确定位后，腰5～骶1的椎板间隙较大，多数无需扩大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用[[咬骨钳]]咬除上一椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳[[小指]]端部即可。骨面渗血用[[骨蜡]]止血。

4.切除黄韧带　在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用[[止血钳]]夹起向上提起，由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内，不超过黄韧带内面，刃面始终向上，细致切割，以免损伤黄韧带前面的[[硬脊膜]]和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的[[黄韧带肥厚]]而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。

5.探查及显露椎间盘突出　黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和[[硬膜外脂肪]]，找到神经根，用[[神经]]钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈[[紧张性]]球形隆起，也有已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的，神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外，不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形，不易损伤神经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野。

显露时，如觉间隙扩大不足，影响手术操作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除[[骨质]]时，应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑，勿遗留在椎管内。

6.切除髓核及游离的纤维环组织　根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不应强将神经根拉开，应先切除部分突出的椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开扩张的[[静脉]]。如不能避开，应以[[双极电凝]]处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小[[刮匙]]伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净 ⑾，避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以免突破间盘而损伤椎体前面的[[腹主动脉]]与[[下腔静脉]]。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄，彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。

在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围，日后影响疗效。有时不免发生出血，多因硬脊膜前的[[小静脉]]被损伤所致，可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取出棉片而大多不再出血。

7.止血、[[缝合]]　止血必须彻底，包括椎管内和[[肌肉]]的出血，以免发生[[血肿]]、粘连而致术后疼痛。在止血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔内[[大静脉]]的压力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片（取自皮下）覆盖，置管负压引流后，冲洗[[伤口]]，逐层缝合。　　
==术中注意事项==
1.术中定位很重要，可用下列方法：①[[髂嵴]]连线平面相当于腰4棘突；②腰5、骶1间的小[[关节]]有一定的活动度，可用持骨钳夹住棘突摇动检查；③骶椎棘突小而连续，其椎板有嵴而无间隙，与腰5骶1的较大椎板间隙相比非常明显；④对照X线片显示棘突的形状，椎板裂的部位，也有助于定位。但腰部先天性变异较多，应仔细对照术前X线片；对[[腰椎骶化]]、[[骶椎腰化]]尤需重视，以免定位错误。

2.半侧椎板显露损伤小，节省时间，棘突和棘上、[[棘间韧带]]保持完整，术后恢复快，遇单侧病变应多采用。但显露的大小应服从手术的需要，必要时仍需作双侧显露。椎板切除范围也按如此原则，要保症切除间盘时有足够的手术野，神经根、硬膜能被妥善保护。但最好不损伤后关节，必须切除者应同时施行融合，以免影响腰椎的稳定性而发生严重的[[腰背痛]]。

3.90%的[[腰椎间盘突出]]发生在腰4～5或腰5骶1间的间盘，但时有二者同时突出的情况。临床症明，多发性椎间盘突出是再手术的原因之一。因此，如无CT症实，检查有2条神经根受压体征时，宜同时探查2个间隙，特别是在术前定位的椎间盘未发现突出时，尤应探查另一椎间盘，以免遗漏。

4.术中有时会遇到椎间盘以突非突，难以确定是否切除；有时在卧位和麻醉下突出可暂时部分回缩，术者应鉴别判断。鉴别方法为：正常椎间盘外表光滑、光亮、触之有弹性紧张感；病理性的椎间盘则表面粗糙，失去光泽，弹性差，触之有松软感，神经根周围有粘连和静脉充血。如用[[生理盐水]]注意到间盘髓核内，正常者张力很大，仅能注入微量；病理性者张力小，较易注入，可达1～2ml。病理性者应予切除。

5.神经根的损伤多由于粗暴的牵拉，或在切除椎间盘时受器械挤压所致；硬脊膜的破裂常由于切除黄韧带与椎板时的误伤，均应注意避免。硬脊膜如被撕裂，有[[脑脊液]]溢出时，不要直接吸引，要垫一层棉片吸引，以免损伤[[马尾]]，并应仔细缝合，修复裂口。　　
==术后处理==
1.术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，达到有效的压迫止血；并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。

2.[[排尿困难]]，应尽量鼓励病人自动[[排尿]]；不得已时才导尿。

3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2～4周，以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。

4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜避免重体力劳动。

<b>表1　各腰椎间盘突出的体征</b>

<table><tr><td align="" width="100">突出间盘</td><td align="" width="100">受压神经根</td><td align="" width="100">感觉障碍区</td><td align="" width="100">肌力减弱</td><td align="" width="100">反射异常</td></tr><tr><td align="" width="100">腰3～4</td><td align="" width="100">腰4</td><td align="" width="100">[[小腿]]前内侧</td><td align="" width="100">伸膝力</td><td align="" width="100">膝腱</td></tr><tr><td align="" width="100">腰4～5</td><td align="" width="100">腰5</td><td align="" width="100">小腿外侧，足背内侧</td><td align="" width="100">趾及足的背伸力</td><td align="" width="100">膝或[[跟腱]]</td></tr><tr><td align="" width="100">腰5～骶1</td><td align="" width="100">骶1</td><td align="" width="100">小腿后侧，足背外侧</td><td align="" width="100">趾及足的[[跖屈]]力</td><td align="" width="100">跟腱</td></tr></table>

[[分类:手术]]

腰椎间盘突出切除术 - 版本历史

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