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2014-02-06T06:29:06Z

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[[腕关节结核]][[临床表现]]:[[脓肿]]或[[窦道]] 脓肿常位于[[腕背]]侧或掌侧，可触及波动。脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个。发生[[混合感染]][[后窦]]道可变为多个，窦道闭合形成[[瘢痕]]。
==腕背侧或掌侧的脓肿或窦道的原因==
(一)发病原因

[[结核杆菌]]一般不能直接侵犯骨与关节，因此很大部分[[骨关节结核]]病变都是继发的，约95%继发于肺部病变，结核杆菌通过[[淋巴结]]进入[[血液]]，再扩散到全身。由于[[腕关节]]的活动量大，当体质下降、[[营养不良]]、慢性劳损或积累性损伤而促使[[结核病]]变的形成。

(二)发病机制

腕关节结构复杂，近端为桡、[[尺骨下端]]和三角[[软骨]]，中间为8块[[腕骨]]，远端为[[掌骨]]基底。腕骨的特点是[[关节面]]多，血运差，腕关节周围没有[[肌肉]]覆盖，只有许多[[肌腱]]、[[神经]]和[[血管]]通过，故腕关节[[肿胀]]易被发现，[[脓肿]]易溃破形成[[窦道]]。此外，脓肿偶尔穿破[[腱鞘]]，引起[[继发性]]腱鞘[[结核]]。腕关节滑膜较少，而[[骨松质]]成分较多，因此，在[[腕关节结核]]中，应以单纯[[骨结核]]或来自骨结核的全[[关节结核]]占多数。

腕关节结核中，单纯[[滑膜结核]]和单纯骨结核都很少见。这是因为腕关节滑膜较少，滑膜结核[[发病率]]低。腕骨和掌骨基底的体积都很小，骨量不多，病变常很快侵入邻近[[关节]]而变为全关节结核，只有桡、尺骨下端的体积较大，尚能见到单纯骨结核。

病变分为中心型和边缘型，并具有各型的特点。这些特点在桡、尺骨下端比较容易见到，在腕骨和掌骨基底，因体积很小，中心型和边缘型不易区别，常很快地发展为全关节结核。

在构成腕关节的诸骨中，以[[桡骨]]下端、[[头骨]]和钩状骨的发病率最高，大、[[小多角骨]]次之，[[三角骨]]和掌骨基底最少。[[豌豆骨]]结核极为少见。

病变晚期，逐渐发生[[前臂旋前]]、[[腕下垂]]和尺偏[[畸形]]，关节也逐渐[[强直]]。桡、尺骨下端[[骨骺]]板在桡、[[尺骨]]的发育中占很重要的地位。因此，如儿童的桡骨下端骨骺板被结核破坏，日后桡骨将缩短，产生腕关节桡偏畸形。
==腕背侧或掌侧的脓肿或窦道的诊断==
【[[临床表现]]】

1.[[疼痛]]和[[压痛]] 初起时疼痛轻微，随着病变发展，疼痛逐渐加重，当病变由单纯[[滑膜]]或[[骨结核]]发展为全[[关节结核]]时，疼痛就很明显。单纯骨型[[结核]]压痛仅限于[[骨病]]灶的所在部位，[[滑膜结核]]和全关节结核则全[[关节]]周围都有压痛。

2.[[肿胀]] 由于[[腕关节]]周围软组织很少，肿胀容易被发现，在背侧更是如此。[[手指]]因活动减少，[[静脉回流]]受阻，常有轻度[[浮肿]]。

3.[[功能障碍]] 单纯骨结核的功能障碍轻，全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则[[前臂]]旋转功能受限。腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬，如伸屈指[[肌腱]]被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。

4.[[脓肿]]或[[窦道]] 脓肿常位于[[腕背]]侧或掌侧，可触及波动。脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个。发生[[混合感染]][[后窦]]道可变为多个，窦道闭合形成[[瘢痕]]。

5.[[畸形]] 常见[[前臂旋前]]、[[腕下垂]]和手向尺偏或桡偏斜畸形。

【诊断】

根据[[症状]]、[[体征]]、[[X线]]检查所见，诊断不难。单纯滑膜结核X线片只表现为[[软组织肿胀]]和局部[[骨质疏松]]。尺桡骨下端结核的X线片表现可分为中心型和边缘型。前者常有[[死骨]]形成，死骨吸收后形成空洞;而后者多见溶骨破坏。各[[腕骨]]和[[掌骨]]基底结核虽有中心型和边缘型，但容易侵入[[关节面]]变为全关节结核，而表现为腕骨稀疏。早期全关节结核尚见关节的边缘性破坏。晚期可见几个腕骨有明显破坏，血运被阻滞，形成死骨。开始时关节间隙加大，以后变窄或消失。由于X线检查阳性表现出现较晚，因此对有症状、体征及[[血细胞]][[沉降率]]增快的病例应及早做[[CT]]或[[MRI]]检查，对可疑病例应试验性[[抗结核治疗]]及[[石膏]]托固定2个月，如患者对治疗反应良好，应按[[腕关节结核]]处理并密切随访。
==腕背侧或掌侧的脓肿或窦道的鉴别诊断==
本病需与以下[[疾病]]进行鉴别：

1.[[类风湿性关节炎]] [[腕关节]]是[[风湿性关节炎]]的好发部位。可显示[[骨质疏松]]，[[关节]]边缘小囊状缺损，关节间隙变窄，[[病理]]性[[半脱位]]，或骨性强直，但它常对称性地累及多关节，其[[症状]]间断发作，骨表面[[糜烂]]或呈小囊状吸收，不会有[[脓肿]]、[[窦道]]或[[死骨]]形成。患者常为40岁左右的妇女，多为双侧性，常与其他[[关节病]]变同时存在。单发的不易与[[滑膜结核]]鉴别。确诊须靠活检和细菌学检查。

2.月[[骨坏死]] 多见于青壮年男性，患者常为体力劳动者。[[主诉]]腕关节慢性[[肿痛]]，多有[[外伤]]史。[[X线]]片初期可见[[月骨]]相对致密，晚期月骨变扁，边缘不整齐。患者[[血沉]]不快，其他[[腕骨]]正常。

3.Brodie骨脓肿 [[桡骨]]下端偶可见到Brodie骨脓肿。X线片可见到桡骨下端有局限性溶骨性破坏，一般无死骨，骨壁稍[[硬化]]。常不易与中心型[[骨结核]]相鉴别。须靠手术探查，[[细菌培养]]和病理检查。

4.[[腱鞘]][[结核]] 受累腱鞘呈[[葫芦]]形[[肿胀]]，[[手指]]功能受限。鉴别要点是X线片阴性，肿胀与[[压痛]]只限手腕或[[手掌]]的一侧。

5.腕部[[肿瘤]] 桡骨下端是原发[[骨肿瘤]]的好发部位，[[巨细胞]]瘤、[[网织细胞肉瘤]]都能见到，肿瘤较小时需与中心型结核的[[骨空]]洞相鉴别，前者系溶骨性破坏，后者空洞壁有反应性致密。

6.Sudeck 氏骨[[萎缩]]：与[[腕关节结核]]早期X线表现相似。前者主要累及[[骨松质]]，呈多数斑点状骨吸收现象，其[[皮质]]则光整锐利，不受破坏，关节间隙无改变。

【[[临床表现]]】

1.[[疼痛]]和压痛初起时疼痛轻微，随着病变发展，疼痛逐渐加重，当病变由单纯[[滑膜]]或骨结核发展为全[[关节结核]]时，疼痛就很明显。单纯骨型结核压痛仅限于[[骨病]]灶的所在部位，滑膜结核和全关节结核则全关节周围都有压痛。

2.肿胀由于腕关节周围软组织很少，肿胀容易被发现，在背侧更是如此。手指因活动减少，[[静脉回流]]受阻，常有轻度[[浮肿]]。

3.[[功能障碍]] 单纯骨结核的功能障碍轻，全关节结核则比较明显。如下尺桡关节被累及则[[前臂]]旋转功能受限。腕关节破坏严重者，因手指长期不敢活动，手指僵硬，如伸屈指[[肌腱]]被破坏，或发生粘连，则手指功能明显受限。

4.脓肿或窦道脓肿常位于[[腕背]]侧或掌侧，可触及波动。脓肿破溃后形成窦道，最初窦道是一个。发生[[混合感染]][[后窦]]道可变为多个，窦道闭合形成[[瘢痕]]。

5.[[畸形]] 常见[[前臂旋前]]、[[腕下垂]]和手向尺偏或桡偏斜畸形。

【诊断】

根据症状、[[体征]]、X线检查所见，诊断不难。单纯滑膜结核X线片只表现为[[软组织肿胀]]和局部骨质疏松。尺桡骨下端结核的X线片表现可分为中心型和边缘型。前者常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞;而后者多见溶骨破坏。各腕骨和[[掌骨]]基底结核虽有中心型和边缘型，但容易侵入[[关节面]]变为全关节结核，而表现为腕骨稀疏。早期全关节结核尚见关节的边缘性破坏。晚期可见几个腕骨有明显破坏，血运被阻滞，形成死骨。开始时关节间隙加大，以后变窄或消失。由于X线检查阳性表现出现较晚，因此对有症状、体征及[[血细胞]][[沉降率]]增快的病例应及早做[[CT]]或[[MRI]]检查，对可疑病例应试验性[[抗结核治疗]]及[[石膏]]托固定2个月，如患者对治疗反应良好，应按腕关节结核处理并密切随访。
==腕背侧或掌侧的脓肿或窦道的治疗和预防方法==
积极治疗[[结核菌]]病，防止结核菌扩散，是本病防治的关键。另外在术后还需积极防止复发，原则上在彻底清除病灶的基础上，规范和足量的联合[[化疗]]，时间不少于1～1.5年。对于[[关节]]稳定差，清除病骨过多者，应施行[[关节融合术]]，限制关节活动，并加强营养，增强体质，提高机体[[抵抗力]]，避免过度劳累和过早负重。
==参看==
*[[腕关节结核]]
*[[上肢症状]]
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腕背侧或掌侧的脓肿或窦道 - 版本历史

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