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2014-02-06T07:49:55Z

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[[心脏穿透伤]]约占住院[[胸部]]伤总数的2．8％～12％，可为[[枪弹伤]]、[[弹片伤]]或刀、剪等锐器刺伤，此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。[[心脏]]各部位均可受伤，但损伤率与各心腔在前胸壁暴露范围有关，据Glinz 综合657例分析：[[右心室]]47％，[[左心室]]34％，[[右心房]]14％，[[左心房]]5％。损伤程度可为单纯[[心包]]伤（甚少、约8％），心壁表浅[[裂伤]]、穿入或贯通一个心腔、穿过间隔伤及两个心腔、以及较为罕见的心内结构、[[传导]]束和冠状[[动脉损伤]]。

心脏穿透伤的[[病理]]和[[临床表现]]，一方面取决于受伤机制，即穿透物的性质、大小和速度。例如，[[火器伤]]所致者80％以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达[[医院]]。另一方面，主要取决于损伤的部位、[[伤口]]的大小以及心包裂口的情况。心包裂口足够大时，心脏的[[出血]]可通畅流出体外或流入[[胸腔]]、[[纵隔]]或腹腔，心包内[[积血]]（血心包）量不多，临床上主要表现为[[失血性休克]]，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周围组织（如心包外脂肪、肺等）或[[血块]]所堵塞，心脏出血可引起急性[[心包填塞]]，使心脏[[舒张]]受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，80％～90％发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血，病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多，然而，如不及时解除，则很快导致[[循环衰竭]]。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。左心室壁伤口容易自行封闭，心包填塞的发生率较右心室为低（42．9％对92．7％）。偶有伤后数天或数周发生迟发性心包填塞的可能性。[[心房]]壁较薄，伤口不易自然[[止血]]，可能比[[心室]]损伤更为严重。

仔细了解致伤物和[[伤道]]，对心脏穿透伤的诊断很有帮助。“[[心脏损伤]]危险区”上界自[[锁骨]]，下界至[[肋弓]]，两侧为[[锁骨中线]]。凡在此危险区内和[[剑突]]下的[[穿透伤]]均应想到可能致心脏损伤，颈根部、左[[季肋部]]和腋、后胸部的枪弹伤亦可能引起心脏损伤。

[[休克]]可因大量[[失血]]亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鉴别。一般来说，失血性休克出现较早且逐渐加重，而心包填塞所致[[心源性休克]]出现稍迟，伤道无明显出血，胸腔积血量不大，难以用失血性休克解释。

迅速诊断出心包填塞至关重要。Beck’s三联症（[[心音]]遥远、[[血压]]下降，[[静脉]]压升高超过15厘米水柱）和心包穿刺阳性具有确诊价值。但是，许多因素如病人躁动、深度休克、[[血气胸]]和测压[[导管]]尖端位置不当等，均可影响[[中心静脉压]]的准确性。失血常使中心静脉压不高，[[颈静脉]]怒张不显著，但这时少量[[心包积血]]和血块也足以引起心包填塞。仅有1／3～1／2的伤员具有典型的Beck’s三联症。[[奇脉]]的存在有助于诊断，但也同静脉压一样易受一些因素的影响。剑突在旁心包穿刺为重要诊断手段，同时还是[[心包腔]]减压的[[急救]]措施，但可出现[[假阳性]]或[[假阴性]]结果。休克程度与估计失血量不符、或经足量[[输血]]而无迅速反应、或[[低血压]]经扩容后迅速改善但不久再度出现甚至发生[[心跳骤停]]者，均应高度怀疑心包填塞。

[[X线]]检查对心脏穿透伤的诊断帮助不大，但胸片能显示有无[[血胸]]、[[气胸]]、金属异物或其他脏器[[合并伤]]。胸片上有心包气液平面具有诊断意义。对于急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有无心影扩大，纵隔增宽、心腰平直以及透视下搏动减弱来诊断，[[超声心动图]]对心包填塞和[[心脏异物]]的诊断帮助较大，且能估计心包积血量。但应十分注意，且不能因做过多的检查而延误抢救时间。

初到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类：①死亡：入院前已无生命[[体征]]；②[[临床死亡]]：送院途中有生命体征，入院时无生命体征，③濒死：[[半昏迷]]、脉细、测不到血压、叹息[[呼吸]]，④重度休克：[[动脉]][[收缩压]]小于10．7Kpa(80mmHg)，神志尚清。第一类是救不活的，第二、三类需立即开胸[[复苏]]。第四类可先扩容再开胸，如情况不改善也必须立即开胸复苏。急救和复苏措施包括：①迅速[[气管内插管]]，机械通气；②建立大口径静脉快速扩容通道，可用套管针[[穿刺]]几处[[大静脉]]，快速[[静脉输血]][[补液]]1000～3000毫升，以提高心脏[[充盈压]]，③同时建立中心静脉压测量装置；④如有血气胸，予以闭式[[引流]]；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，诊断并解压，即使抽出30毫升积血就能显著使心包腔减压，病情立即改善，血压可由听不到转而能听到，神志可由不清转而清醒。最好用塑料套管针穿刺，抽出[[血液]]后可将塑料管保留直至手术。⑥若心包穿刺未抽出血液，临床上又高度怀疑心包填塞，可紧急在局麻下进行心包开窗探查术：于剑突处做一[[正中切口]]，切开白线，切除剑突并切断膈肌止点，沿[[胸骨]]后用[[手指]]向两侧推开[[胸膜]]，用两个[[甲状腺]][[拉钩]]将切口上端向左右上方牵拉，显露心包并做“┷”

{{图片|gumfwxcr.jpg|剑突下[[心包开窗术]]}}

图5-11 剑突下心包开窗术

A、胸骨下方和[[上腹]]部正中小切口，显露剑突后用[[血管]]钳牵开或切除；

B、切开剑突后面的膈肌和胸膜外心包，开一小窗诊断和引流减压

形切口或开一小窗，以手指探查心包腔，放入减压引流管（图5-11）。⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏，胸外按压不仅无效，且能加重出血和心包填塞。

心脏穿透伤均应手术修补。[[术前准备]]以快速大量输血为主，适量给予[[多巴胺]]和[[异丙肾上腺素]]以增强[[心肌]]收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物（如尖刀）在开胸手术前不宜拔除。手术宜在全麻[[气管插管]]下进行，浅[[麻醉]]，充分给氧。对已经心跳停止和[[昏迷]]者，可用局麻或不用麻醉。左前外侧经第4肋间开胸较为常用，必要时可[[横断]]胸骨。如伤道在右侧，则可经右前外侧切口开胸。如疑有大血管损伤或心内结构损伤等情况，准备[[建立体外循环]]者，可采用前胸正中切口。如为胸腹联合伤，可先经胸正中切口修复心脏后，再向下延长切口开腹，处理腹腔内合并伤。

切开心包之前应做好准备，如自体输血、充足的[[血源]]、吸收器、缝针线等。于[[膈神经]]前切开心包后迅速清除心包内积血，找到出血的心脏裂口，立即用手指按住，加快输血。对于心壁的裂口，采用[[间断缝合]]或带小[[垫片]]的[[褥式缝合]]（图5-12）。在[[冠状动脉]]附近的裂口，

{{图片|gumfwzt5.jpg|心脏裂口[[缝合]]法之一}}

以手指按住裂口，再以缝针穿过指尖处裂口的两侧，单线缝合[[结扎]]

图5-12 心脏裂口缝合法之一

{{图片|gumfx29r.jpg|心脏裂口缝合法之二}}

裂口邻近冠状血管,采用褥式缝合,缝针在手指和冠状血管下穿过心肌缝合裂口。附图为裂口修补缝合结束

图5-13 心脏裂口缝合法之二

应做潜行于冠状动脉下的褥式缝合（图5-13）。冠状动脉[[小分]]支损伤可予以结扎，各大主干损伤须做主动脉－[[冠状动脉旁路移植术]]。胸正中切口对心脏后壁创口显露不良时，以及探查确诊有心内间隔或[[瓣膜]]损伤时，也应在[[体外循环]]下进行处理。如果心脏已经停跳或术中心跳骤停，则迅速用宽的“8”字或褥式缝合心壁裂口，手法挤压心脏，[[心内注射]][[肾上腺素]]1～3毫克。若心脏复苏困难或复苏后循环不能维持，则应迅速建立体外循环心[[肺支]]持或左心[[辅助循环]]支持。术中注意检查，避免漏诊。然后冲洗心包腔和胸腔，心包开窗引流或放置心包和纵隔引流，逐层关胸。

术后加强[[心电图]]和血液动力学监护，以及复苏后续治疗。注意观察有无[[继发性]]出血、残余症和[[并发症]]。常规[[给予破伤风抗毒素]]和[[抗菌素]]。心脏穿透伤的住院[[死亡率]]以往在枪弹伤为60％，在刀刺伤为15％。而目前有的报道已降至枪弹伤24．5％，刀刺伤5．5％。急诊室内开胸是降低死亡率的主要经验。现代急救医学要求急诊室必须备好急诊开胸和[[心肺复苏]]的设备，其中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循环装置。
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胸外科学/穿透性心脏损伤 - 版本历史

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