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2014-02-06T07:50:31Z

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[[胸膜腔]]内[[积血]]谓之[[血胸]]。[[创伤性血胸]]的发生率在钝性[[伤中]]约占25％～75％，在穿透性伤中约占60％～80％。[[出血]]的来源较常为[[肋骨骨折]]断端出[[血经]][[壁层]][[胸膜]]上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或[[裂伤]]出血。由于[[肺循环]]的压力仅为[[体循环]]的1／5～1／6，一般出血缓慢，加之损伤局部的[[肺泡]]萎陷以及血胸（或[[血气胸]]）引起的肺受压，可使肺裂口变小和通过肺血管的循环[[血量]]较正常减少，故出血可自行停止，尽管较大的[[肺裂伤]]出血量可较多。来自肋间[[动脉]]和乳内动脉的出血，常呈持续性大出血，不易自然停止，往往需要开胸手术[[止血]]。[[心脏]]或大[[血管]]及其分支的出血，量多而猛，多在短时间引起病人死亡，仅少数得以送达[[医院]]。有时出血来自膈肌破裂及其伴发的腹[[内脏]]器破裂（图5-9）。由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色[[纤维膜]]，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺[[膨胀]]，称为[[纤维胸]]。5～6周以后，逐渐有成[[纤维细胞]]和成血管[[细胞]]长入，发生[[机化]]，成为机化血胸，限制肺的胀缩以及[[胸廓]]和膈肌的[[呼吸运动]]。积血是良好的[[细菌培养]]基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生[[感染]]而成为[[感染性]]血胸即[[脓胸]]。

{{图片|gumd4p1v.jpg|血胸和[[心包积血]]的来源}}

图5-9 血胸和心包积血的来源

血胸的[[病理]]生理变化及[[临床表现]]取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度。急性[[失血]]可起循环[[血容量]]减少，心排出量降低。多量积血可压迫肺和[[纵隔]]，引起[[呼吸]]和循环[[功能障碍]]。小量血胸指[[胸腔]]积血量在500毫升以下，病人无明显[[症状]]和[[体征]]。[[X线]]检查可见[[肋膈角]]变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有[[内出血]]的症状，如面色苍白，[[呼吸困难]]，脉细而弱，[[血压]]下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下[[胸部]][[叩诊]]浊音，[[呼吸音]]明显减弱，X线检查可见积血上缘达[[肩胛]]角平面或膈顶上5厘米。大量血胸积血量在1500毫升以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍和[[休克]]症状，躁动不安、[[面色苍白]]、[[口渴]]、出[[冷汗]]、呼吸困难、[[脉搏]]细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明显减弱，[[肋间隙]]变平，胸壁饱满，[[气管]]移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线检查可见[[胸腔积液]]超过[[肺门]]平面甚至全血胸（图5-10）。根据受伤史，内出血的症状、胸腔积液的体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的[[临床诊断]]一般不困难，但应注意：分类中对积血量的估计应考虑到随病人年龄和体格而有差异；合并[[气胸]]时则同时表现有气胸的症状和体征（闭合性、张力性、开放性）以及X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影；重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。另外，[[超声波]]检查可见到液平段，对估计积血量的多少，判别是否为凝固性血胸、以及在小量血胸时选定[[穿刺]]部位均有助益。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的[[血液]]亦具有确诊价值。诊断时应注意与[[肺不张]]、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。

{{图片|gumd4max.jpg|血胸示意图}}

图5-10 血胸示意图

无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为11．2%。其发生原因可能为最初的血胸量少，未被发现，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液[[渗出]]而增大积血量；或闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时，[[骨折]]断端刺破[[肋间血管]]和壁层胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管伤中，异物或碎[[骨片]]由于感染或震动引起出血，等等。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。

对于早期血胸的诊断，除明确血胸存在之外，尚必须判定胸腔内出血已经停止还是仍在继续。有下列情况应考虑为进行性血胸：①经[[输血]]、[[补液]]等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。②[[胸腔闭式引流]]或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。④[[红细胞]]和血色素进行性持续下降，检查积血的[[红细胞计数]]和血色素含量与体内血液接近。⑤胸腔闭式引流每小时[[引流]]量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。

血胸的治疗旨在防治休克；及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染；对进行性血胸开胸探查；以及处理[[合并伤]]和[[并发症]]。小量血胸多能自行吸收，但要连续观察积血有否增多的趋势。中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血。对于积血量较多的中量血胸和大量血胸，以及几次胸腔穿刺后又出现中量血胸，均应进行[[胸腔闭式引流术]]。但是，对于估计出血已经停止的中、大量血胸，例如伤后12小时以上且一般情况尚好，也可先进行胸腔穿刺，尽量多抽排净。但病人如出现面色苍白、[[头晕]]出汗、[[胸闷]]不适、频繁[[咳嗽]]、脉搏细数等[[不良反应]]，立即停止操作，让病人平卧，对症处置，可逐渐缓解。这些反应常由于病人的体位不适、畏惧、疼痛或胸膜受刺激所致。对于进行性血胸，应在输血、补液及抗休克治疗下，及时进行开胸探查，根据术中所见，对胸廓的破裂血管予以缝扎；对肺裂伤进行修补；对严重肺裂伤或[[肺挫伤]]进行肺切除；对心脏或大血管破裂进行修复等。创伤性血胸的开胸率在闭合性伤中约占10～15％，在穿透性伤中约占18～34％。

胸腔穿刺抽出来的血液或胸腔闭式引流出来的血液，可收集于[[消毒]]好的[[输液瓶]]内以[[生理盐水]]稀释（300毫升血液加200毫升生理盐水），过滤后回输给伤员。不论是闭合性伤还是[[火器伤]]引起的血胸病人，在战时或[[血源]]紧缺的情况下，这种自体输血方法均可采用。但是应当注意：①必须证明无污染或感染（不含有胆汁、食物或粪便等），②用[[无菌]]技术收集血液，并经过滤，③输入量最好不超过自体血容量的1／4，以免影响[[凝血机制]]，④一般主张在伤后24小时以上的血胸血不宜再行回输，但有人认为对闭合性血胸在伤后2～3天之内者仍可应用。目前国内外已研制出多种自体输血器。

对中等量以上的凝固性血胸应进行开胸[[血块]]清除术，清除血块和积血，剥除[[脏壁层]]胸膜表面的纤维膜、检查胸内脏器、膨胀肺、冲洗胸腔、放入适量[[抗菌素]]、安装胸腔闭式引流。手术宜在伤后3～4周内进行。有的血管破裂出血或肺与[[支气管]]破裂[[漏气]]，可被凝固性血胸封住而停止，在血块清除以后又可发生，术中应注意检查。有人对早期凝固性血胸行胸膜腔内注入[[链激酶]]，24小时以后将已溶解的积血抽出，可根据情况重复注射及穿刺。如已放置闭式引流，注药后将引流管夹闭并平卧8小时后再行放开，疗效亦满意。注入链激酶后常有[[体温]]上升，且常与用药多少一致。对于机化性血胸应行胸膜纤维层剥脱术，一般在伤后5周左右进行，过晚则手术困难或肺难以复张。对于中、大量血胸病人以及开胸手术病人，需要常规应用抗菌素。

胸腔积血可引起中等度[[发热]]和[[白细胞]]增高，须与血胸伴感染相鉴别：①血胸若发生感染则表现有[[高热]]、白细胞明显增高并伴有其他全身[[中毒症状]]。②[[溶血]]法检查：抽出的胸腔积血1毫升放入[[试管]]内，加[[蒸馏水]]5毫升（自来水亦可），混合后放置3分钟，若溶液淡红而澄明，表示无感染，若混浊且有絮状物，则多已感染。③[[涂片]]法检查：将抽出的积血涂片行红、[[白细胞计数]]，正常红、白细胞之比例为500：1，若低于比值即白细胞计数上升，达到100：1时即认为有感染。④细菌学法：抽出的积血涂片[[染色]]找到[[细菌]]或细菌培养阳性，则确定感染，并可作抗菌素敏感试验，为选用抗菌素治疗作参考。对感染性血胸按[[急性脓胸]]处理，尽早作胸腔闭式引流术。凝固性血胸和纤维胸并发感染，或脓胸粘连形成多房性，应尽早行开胸手术清除脓性纤维素块和血块，并行肺[[皮层]]剥脱。全身应用足量、对细菌敏感的抗菌素。
==参看==
*[[创伤性血胸]]
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胸外科学/创伤性血胸 - 版本历史

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