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2014-01-26T08:40:33Z

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{{百科小图片|bk8q5.jpg|[[胆管结石]]}}胆管结石以[[发病率]]高、[[排石]]不通、溶石困难等为特点，国内外均没有特效[[疗法]]，从而使众多的[[肝内胆管结石]]患者因缺乏有效治疗而引起[[胆汁淤积]]、[[肝硬化]]甚至[[肝癌]]；

==[[疾病]]描述==
胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。{{百科小图片|bk8h7.jpg|胆管结石}}结石阻塞[[胆管]]引起[[胆汁]][[淤滞]]，继发[[细菌感染]]而导致[[急性胆管炎]]发生。胆管反复[[炎症]]可造成局部管壁增厚或[[疤痕]]性狭窄，而[[胆管炎]]症和狭窄又可以促进结石形成。[[胆管狭窄]]近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，[[发冷]][[发热]]，[[黄疸]]夏科氏(charcot)三联征。[[感染]]严重可出现[[休克]]和精神异常(Reynokds五联征)，[[症状]]反复久之出现[[胆汁性肝硬化]]，继而出现[[门静脉高压症]]。

胆管结石分为[[原发性胆管结石]]和[[继发性]]胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为[[胆色素]]结石或[[混合性结石]]。继发性胆管结石为[[胆囊结石]]排至[[胆总管]]者，主要为[[胆固醇结石]]。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶[[肝内胆管]]，或局限于某叶胆管，其中以[[左外叶]]和右后叶多见。　　
==[[病理]]病因==
肝内胆管结石是指发生于[[左右肝管]]汇合部以上的结石国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2，700例胆系手术中仅占1.3%且大多数为继发于[[胆囊]]的[[胆总管结石]]经上行移居在肝仙胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40%。胆管结石剧烈的[[绞痛]]发作及[[胆囊炎]]的右上[[腹痛]]，常与饮食无规律有关。　　
==症状[[体征]]==
肝外胆管结石肝外胆管结石的病理变化主要有：①胆管梗阻：一般为不完全梗阻，近侧有不同程度扩{{百科小图片|bk8h8.jpg|结石}}长和管壁增厚，常伴有胆汁於滞，易致[[继发感染]]。②继发感染发生后，胆长期这组织[[充血]]，[[水肿]]可加重胆管梗阻程度，使不完全梗阻，可形成梗阻性或[[化脓性胆管炎]]，胆管内压力进一步提高，脓性胆汁（包括[[细菌]]和莓素），可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒症，亦可致胆管壁[[糜烂]]溃破，甚致形成胆管肝动脉和门脉痿缩导致胆道大出血。③梗阻并感染引成[[肝细胞损害]]，甚至可发生[[肝细胞]][[坏死]]及形成胆原性[[肝脓肿]]。胆管炎症的反复发作，还可致胆汁肝硬化。④[[胆石]]嵌顿于胆总管[[壶腹]]部时可引起[[胰腺]]的急性和（或）[[慢性炎症]]，称[[胆源性胰腺炎]]。肝外胆管结石的[[临床表现]]取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状。但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为 Charcot三联症，即腹痛、[[寒战]][[高热]]和黄疸。①腹痛：发生在[[剑突]]下及右上[[腹部]]，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发加剧，可向右肩部放射伴[[恶心]]、[[呕吐]]。 ②寒战、高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及[[毒素]]经毛细胆管入肝窦至[[肝静脉]]，再进入[[体循环]]而引起[[全身性感染]]。约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为[[弛张热]]，[[体温]]高者可达39~40℃。③黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等，有无胆囊等因素。黄疸时常有尿色变深，粪便变浅，有的可出现[[皮肤]][[瘙痒]]。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。

肝外胆管结石的检查B超检查可发现胆管内结石及[[胆管扩张]]影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查，必要时可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。　　
==临床特点==
1、发病年龄30-50岁；

2、[[上腹]]部疼痛，可能为典型[[胆绞痛]]或持续性胀痛，有的病人疼痛不明显，而寒战发热非常厉害，周期发作；

3、可有长期的[[胆道病]]史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；

4、患侧肝区及下[[胸部]]有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；

5、一侧[[肝管]]梗阻时，可无黄疸或黄疸甚轻；

6、合并有重症胆管炎时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；

7、检查时，肝区[[压痛]]和[[叩击痛]]明显，[[肝脏]]呈不对称性肿大并有压痛；

8、全身状况受影响明显，90%病人有[[低蛋白血症]]，1/3病人有明显[[贫血]]；

9、[[晚期]]有肝、[[脾肿大]]及[[门脉高压]]表现。　　
==治疗方案==
肝外胆管结石的治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁[[引流]]通畅，预防胆石再发。常用手术方法有以下几种：

1、胆总管切开取石加T[[管引流术]]：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行[[胆囊切除术]]。有条件者可采用[[术中胆管造影]]，B超检查或[[纤维]][[胆道镜检查]]，有助于减少胆石残留率。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。

2、胆[[肠吻合术]]：亦称[[胆肠内引流术]]。适用于①[[胆总管扩张]]≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄；② 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者，常用的是胆管空肠Roux-en-Y[[吻合术]]。

3、Oddi[[括约肌成形术]]：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。

4、经内镜下[[括约肌切开]]取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。其成功率可达90%，[[死亡率]]仅1.0%~1.5%。但如胆管内结石数超过5个，结石大于 1cm或狭窄段过长者，本术式效果差，宜行开腹手术。其禁忌证为①已形BillrlthⅡ式[[胃空肠吻合术]]者；②有[[出血倾向]]和[[凝血]]功能障碍者；③近期内发作过[[胰腺炎]]者；④ 乳头区及附近有[[十二指肠憩室]]者。围手术期处理：一般来说，对胆管结石宜行择期性手术治疗。如合并感染宜先用[[抗生素]]等非手术治疗，待控制后再行择期手术。如感染不能控制，病情继续恶化，则应及时采用手术治疗。由于肝外胆管结石老年人发病率较高，术前应注意心、肺、肾、[[糖尿病]]等并存病的治疗，争取在病人最佳状态时施行手术。术前应纠正水、[[电解]]技及[[酸碱平衡]]紊乱；加强[[营养支持]]治疗及使用大剂量[[维生素]]等[[护肝]]治疗，对黄疸和[[凝血机制]]障碍的病人应注射[[维生素K]]。对某些病人，特别是曾经发生过胆源性休克者，术前应常规使用有效的[[广谱]]抗生素和[[激素]]。手术后应注意水电解技和酸碱平衡，对胆汁引流量较大者应注意[[低镁血症]]；保证T管通畅引流，合理使用抗生素，维持心、肺等重要器官功能，防止各种[[并发症]]。

（2）肝内胆管结石[[肝内胆管结石病]]因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，[[胆道蛔虫]]等因素有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：

①肝内胆管狭窄：[[肝总管]]上段及1~2级[[肝管狭窄]]常见，狭窄近端胆管扩张，扩张胆管可呈囊状、圆筒状、纺锤状，甚至呈哑铃状，其内充满[[色素性结石]]及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性增生发生或慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发[[急性感染]]而发生[[急性化脓性胆管炎]]；③肝胆管[[癌]]：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生[[癌变]]。肝内胆管结石的临床表现合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区和胸[[背部]]胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现[[急性梗阻性化脓性胆管炎]]表现。除非双侧胆管均有梗阻或胆汁性肝硬化晚期，肝内胆管结石一般不会发生明显黄疸。肝内胆管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿，肝脓肿可向膈下穿破，并可进一步穿破膈肌和肺形成胆管[[支气管瘘]]，咳吐黄色味苦的胆汁样痰液。晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进行性黄疸，腹痛及发热难以控制，以及[[消瘦]]等症状时，特别是年龄在50岁以上者，应怀疑合并肝胆管癌的可能。主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。　　
==检查诊断==
肝内胆管结石的诊断对于单纯胆管结石未合并感染或其他[[合并症]]者，特别是“[[静止期]]”内易误诊为肝{{百科小图片|bk8h9.jpg|诊断}}炎、[[胃病]]等，应注意鉴别。[[影像学]]检查有助于诊断及鉴别诊断。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。

PTC 的X线特征有：

①肝总管或左右肝管昝有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；

②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；

③左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤状或哑铃状扩张。CT也有重要诊断价值，特别是对于并发胆汗性肝硬化和癌变者。　　
==预防保健==
结石的产生是因为胆汁的成石性，但关键还在于胆汁引流的通畅性，因此，平时要规律饮食，定期复查B{{百科小图片|bk8ha.jpg|结石粉}}超，了解肝内外胆道的[[代偿]]性扩张变化情况，必要时可以吃一些[[利胆]]剂，促进胆汁的[[排泄]].这些可能会对您的预防有所帮助。部分胆囊切除术后胆总管再长结石是因为胆总管下端[[乳头]][[括约肌]]功能异常，或者胆囊结石有一些小的颗粒掉入胆总管，没有症状，而随着时间而进行性长大，才被发现.不要紧张.这些石头即使出现，以后只要早期发现，通过内镜就可以取出了。　　
==并发症==
一、[[急性期]]并发症肝内胆管结石病的急性期并发症主要是[[胆道感染]]，包括重症[[肝胆管炎]]、胆源性肝脓肿及伴随的[[感染性]]并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

二、慢性期并发症肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身[[营养不良]]、贫血、低蛋白血症，[[慢性胆管炎]]和胆源性肝脓肿，多发性[[肝胆管狭窄]]，[[肝叶]][[纤维化]][[萎缩]]，胆汁性肝硬化、门脉高压症，[[肝功能]]失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。　　
==饮食注意==
1、胆管结石病人平时吃的食物不要太油腻，不易暴饮暴食，压力过大，酒也不应多喝。{{百科小图片|bk8hb.jpg|[[金钱草]]}}2、药物方面有金钱草加上[[清肝利胆]]的[[茵陈蒿]]、[[鸡骨草]]等，随症加减。在医生指导下用药。应禁食高脂肪食物，在发病期间应忌食[[高胆固醇]]的食物如(猪、牛、鸡之内脏)脑、肝、肾、[[鱼卵]]、蛋黄等。

3、同时应戒抽烟饮酒，少食吃肉食，避免吃过咸及肥腻食物。

4、应忌食[[猪肉]]，[[猪肝]]，[[牛肉]]，猪腰，动物脑子，鸭肉，[[沙丁鱼]]，蟹等。

5、忌食[[菠菜]]，[[豌豆]]，[[扁豆]]及其他豆类还有菜花，[[龙须菜]]。

6、如果是[[磷酸钙]]与[[磷酸]]镁胺结石就要忌钙和磷的摄入，如牛奶，[[豆腐]]，虾皮，海带，肥肉，鸡蛋黄等。

7、如果是[[草酸钙结石]]就忌[[萝卜]]，菠菜，巧克力，[[芹菜]]，土豆及豆制品。特别是菠菜。

还要限制糖的摄入；忌葱，姜，[[韭菜]]，[[大蒜]]，[[辣椒]]等辛辣刺激食物。

[[分类:疾病]]

胆管结石 - 版本历史

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